孕晚期三维彩色能量多普勒超声联合超声征象评分对前置胎盘附着及侵袭子宫肌层程度的诊断价值研究

吴 宪

郑州市妇幼保健院超声诊断科，河南 郑州 450000

前置胎盘（PP）是产科常见的急诊之一，也是引起孕晚期或临产出现反复性阴道出血的重要原因，常合并胎盘植入（PAS），不仅会增加分娩时的操作难度，也是导致产妇围产期大出血及子宫切除的主要原因，增加孕产妇及新生儿不良结局的风险［1］。近年来，随着无指征剖宫产、子宫肌瘤剔除术及多次刮宫等宫腔手术增多，PP合并PAS的发生率呈现升高趋势，严重威胁着孕产妇及围产儿的生命健康［2］。因此，在孕晚期准确预测PP合并PAS，对其侵袭子宫肌层程度进行诊断判断，可有效防止围生期不良事件发生，也有利于改善孕产妇预后。三维彩色能量多普勒超声（3D-PDU）是近年来出现的新型超声检查手段，其不受探测角度的影响，对低速血流敏感性较高，重建三维图像更具直观性，备受临床医师关注［3］。超声征象评分是根据声像学特征评估PP是否合并PAS，具有较高的敏感性及特异性，是可靠的辅助检查手段［4］。目前，采用3D-PDU联合超声征象评分定量评价PAS 的报道较少见。因此，本研究旨在分析3D-PDU联合超声征象评分对孕晚期PP合并PAS侵袭子宫肌层程度的诊断价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年1 月—2022 年3 月郑州市妇幼保健院收治的172 例孕晚期PP 患者作为研究对象，根据胎盘附着情况，将172 例PP 患者分为PAS 组（67 例）与 非PAS 组（105 例）。PAS 组：年龄22～38 岁，平均年龄（29.14±3.19）岁；孕周30～38周，平均孕周（32.72±1.78）周；产次1～3 次，平均产次（1.32±0.45）次。非PAS 组：年龄21～36 岁，平均年龄（28.80±2.94）岁；孕周30～38 周，平均孕周（32.64±1.84）周；产次1～3 次，平均产次（1.30±0.51）次。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得医院医学伦理委员会同意，纳入患者均签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经手术或病理结果确诊为PP。（2）年龄≥20 岁。（3）单胎妊娠，孕周≥28 周。（4）于样本医院规律产检及分娩，均行3D-PDU 检查获取三维能量图像，病理临床资料完整。排除标准：（1）伴恶性肿瘤。（2）伴严重心脑血管疾病。（3）伴免疫系统疾病。（4）伴凝血功能障碍。（5）伴严重并发症如妊娠糖尿病、妊高症等。（6）伴生殖其他疾病如卵巢囊肿、子宫肌瘤。（7）多胎妊娠。（8）胎盘占位性病变、胎盘形态异常等。

1.3 方法

1.3.1 3D-PDU检查 仪器为GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪（美国通用公司），内置VOCAL 软件。检查时指导患者取仰卧位，膀胱适度充盈，显露小腹，嘱咐其屏气，固定经腹三维容积探头，频率4～8 MHz，先行二维超声检查，重点观察胎盘位置、厚度、内部回声、胎盘后间隙、胎盘内异常腔隙、子宫膀胱交接面血管情况，基底部血流丰富程度、胎盘后子宫肌层厚度、膀胱壁回声连续性及光滑程度，将图像储存至彩超设备上。启动能量多普勒模式，以胎盘长轴切面为基准平面，以85°宽角行三维成像，调节深度、增益等指标至胎盘血流最佳呈现；启动VOCAL 球体体积测量模式，调整X 轴、Y 轴、Z 轴，切面旋转角度30°，将主轮主轮廓轴定位于图像中心，自动描绘三维容积，获取胎盘附着处及周边结构容积，建立三维球体能量图像，保存图像。采用VOCAL 技术分析，计算胎盘区域血管化参数，包括血管化指数（VI）、流量指数（FI）及血管化—血流指数（VFI），每个病例重复分析3次，结果取平均值。超声诊断由2 名丰富经验的专业医师共同完成，图像获取及数据测量由本人独立完成，超声诊断及数据处理的操作者均不知手术或病理结果。

1.3.2 超声征象评分 （1）胎盘后间隙全部消失计2 分，部分消失计0 分。（2）胎盘附着子宫肌层厚度≤1 mm 计2分，1～2 mm 计1 分，＞2 mm 计0 分。（3）胎盘附着处子宫浆膜层与膀胱交接面血管丰富但紊乱计3 分，稍丰富计2 分，稀少或无计0 分。（4）胎盘陷窝大且形态紊乱，穿透胎盘，计3 分；胎盘可见4～6 个陷窝计2 分；胎盘可见1～3个陷窝计1分；胎盘未见陷窝计0分。（5）可见广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流计1分，无计0分。

1.4 评价指标

比较PAS 组与非PAS 组的胎盘区域VI 值、FI 值、VFI值。根据胎盘绒毛侵入程度分为胎盘粘连（PA）、胎盘植入（PI）及胎盘穿透（PP），分别为轻度组（n=39）、中度组（n=21）及重度组（n=7），比较各组的胎盘区域VI 值、FI值、VFI值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，部分消失两组比较行LSD-t检验，多组比较采用方差分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC）评估3D-PDU、超声征象评分对前置胎盘附着及侵袭子宫肌层程度的诊断价值，计算曲线下面积（AUC）、Youden 指数、敏感度及特异度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同胎盘附着情况PP患者的胎盘区域血管化参数情况

PAS 组患者的胎盘区域VI 值、FI 值、VFI 值均显著高于非PAS组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同胎盘附着情况的胎盘区域血管化参数情况（±s）%

表1 不同胎盘附着情况的胎盘区域血管化参数情况（±s）%

组别PAS组（n=67）非PAS组（n=105）t值P值VI 37.63±5.71 26.38±3.80 15.520＜0.001 FI 36.38±5.40 30.19±4.17 8.448＜0.001 VFI 17.10±2.52 13.23±1.83 11.649＜0.001

2.2 不同胎盘绒毛侵入程度PAS患者的胎盘区域血管化参数情况

轻度组、中度组、重度组患者的胎盘区域VI 值、FI值、VFI值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同胎盘绒毛侵入程度PAS患者的胎盘区域血管化参数情况（±s）%

表2 不同胎盘绒毛侵入程度PAS患者的胎盘区域血管化参数情况（±s）%

a 表示与轻度组比较，P＜0.05；b 表示与中度组比较，P＜0.05。

组别轻度组（n=39）中度组（n=21）重度（n=7）F值P值VI 33.45±5.06b 41.17±5.94a 48.55±7.32ab 28.432＜0.001 FI 31.27±4.48 37.66±5.25a 42.47±6.44ab 21.726＜0.001 VFI 15.62±1.95b 19.83±2.37a 23.06±3.31ab 46.139＜0.001

2.3 超声征象评分与3D-PDU 血管化参数对PAS的诊断效能情况

ROC 曲线显示，超声征象评分+VI+FI+VFI 诊断前置胎盘附着及侵袭子宫肌层程度的曲线下面积（AUC）高于超声征象评分、VI、FI、VFI，见表3。

表3 超声征象评分与3D-PDU血管化参数对PAS的诊断效能情况

3 讨论

PP是产科极为凶险的疾病之一，常合并PAS，其发病率随着近年来无指征剖宫产、子宫肌瘤剔除术及多次刮宫等宫腔手术的增加而出现明显升高，其病情复杂，不仅增加剖宫产术的操作困难，还会增加围产期大出血、子宫切除的风险，严重威胁母婴的生命安全［5］。因此，尽早明确诊断并采取适当措施终止妊娠，对降低孕产妇子宫切除率及死亡率、保障母婴安全具有重要意义。目前，用于PP合并PAS 诊断的方法有影像学检查、病理学检查及分子生物学检查，其中病理学检查是诊断PP 合并PAS 的金标准，因其具有有创性而在临床工作中实施难度较大，分子生物学检查是非侵入性检查手段，但其诊断特异性降低，现阶段无法将其作为首选手段。

影像学检查是目前诊断PP 合并PAS 的主要方法，包括磁共振（MRI）及超声。MRI 具有成像范围大、软组织分辨率高等优点，但由于其扫描时间长，且费用较高，在临床上应用受限［6］。超声具有操作简单、无创性、重复性高、结价格低廉、可动态筛查等优点，目前是诊断PP 合并PAS 的首选影像学检查方法，但常采用二维常规超声作为检查手段，虽然能够为PP 合并PAS 的诊断提供较有利的影像学证据，但无法显示疾病程度较轻时，导致征象敏感性较低，且易因操作不当造成假阳性，使得检查结果可靠性降低［7］。3D-PDU 在针对PAS 方面具有优势，其可通过旋转等处理获得直观的胎盘后及内部血管、血流情况，且对胎盘内微小血管及低速血流具有较高敏感度，能够充分观察胎盘及其后方浸润组织的血管分布情况，还可启动VOCAL 球体体积测量模式，自动描绘三维容积，获取胎盘附着处及周边结构容积，建立三维球体能量图像，构建直观真实的血管空间位置关系，显示完整的血管树或血管网。采用VOCAL 技术分析计算胎盘区域血管化参数VI、FI 及VFI，定量评价血管数量及血流速率，用于评估PAS的范围及程度［8］。超声征象评分是根据特异性超声表现进行定量评分，可避免诊断医师的主观性，为临床处理提供客观依据。本研究结果提示，若PP患者存在PAS，则其胎盘植入部位血管增多，其血管化程度也随之增高，且PAS程度不同其血管化参数也不同，PAS 越严重，则其胎盘区域血管化参数VI、FI 及VFI 越高，在判断PAS 程度方面具有一定的参考价值。本研究ROC 曲线显示，超声征象评分+VI+FI+VFI 诊断前置胎盘附着及侵袭子宫肌层程度AUC 高于超声征象评分、VI、FI、VFI，与王亚蕊［9］的研究结果相似，说明两种方式联合是定性与定量相结合的诊断方式，对孕晚期PP 合并PAS 的诊断及其侵袭子宫肌层程度的评估具有较高敏感性及特异度。

综上所述，3D-PDU 血管化参数VI、FI、VFI 联合超声征象评分对孕晚期前置胎盘附着及侵袭子宫肌层程度具有一定的诊断价值。