射血分数下降与射血分数正常的持续性房颤患者射频手术风险比较

杨美玲，杨建涛，邢亮亮，李 静，李 婷，巩贵宏

河南大学第一附属医院心内科，河南 开封 475000

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］根据左室射血分数（LVEF）值将心衰分为射血分数下降心衰（LVEF＜40%）、射血分数临界值的心衰（LVEF40%～49%）、射血分数保留的心衰（LVEF≥50%）。Marrouche 等［2］研究提示，与药物复律相比，射频消融术可有效降低房颤合并心功能不全患者的房颤复发率。与药物治疗相比，射频消融术可延长窦律维持时间，降低患者因心衰再入院率、死亡率，恢复窦律后，左心室功能逐渐改善，甚至可能恢复正常。药物复律需长期服用抗心律失常药物，且存在依从性差、失随访等情况，导致药物复律效果不理想。电复律不易维持窦律，因此，导管消融逐渐成为治疗持续性房颤的主要措施。基于此，本研究旨在比较射血分数下降与射血分数正常的持续性房颤患者射频手术风险，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015 年2 月—2018 年2 月河南大学第一附属医院收治的200 例持续性房颤患者作为研究对象，其中男103例，女97 例，平均年龄（61.8±8.7）岁。根据术前LVEF值分组，A 组为持续性房颤、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级II级及以上、LVEF＜40%的患者，B 组为持续性房颤、LVEF40%～49%的患者，C 组为持续性房颤、LVEF≥50%的患者。三组患者一般资料情况具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。纳入标准：（1）持续性房颤，均首次行射频消融术。（2）年龄≤75 岁。（3）术前经食道心脏超声检查，无心房血栓形成。排除标准：（1）既往有房性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、病态窦房结综合征等其他心律失常。（2）甲状腺功能亢进相关房颤。（3）各种类型心肌病。（4）既往有脑肿瘤、脑卒中、TIA发作、脑及颈动脉狭窄或闭塞、间质性肺病、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、肺心病、睡眠呼吸暂停综合征、结缔组织病、内分泌及血液系统疾病。（5）肝肾功能严重不全。

表1 三组患者一般资料情况

1.2 方法

（1）观察指标。包括左心房建模时间、消融时间、总手术时间、术中发生急性心衰、其他房性心律失常（RATs）、脑血管事件、心包积液事件及平均住院日。（2）术中使用器材。三维电解剖标测系统（CARTO）、体表参考电极、房间隔穿刺针环形标测电极、射频消融电极。（3）手术方法。患者取平卧位，消毒双侧锁骨上下区及双侧腹股沟区皮肤，铺无菌单，1%利多卡因局麻，穿刺右侧股静脉，置6 F 鞘，沿鞘送冠状窦电极至冠状窦内，送8.5 F swartz 鞘至上腔静脉，沿鞘送房间隔穿刺针至卵圆窝，穿刺房间隔，将swartz 送至左心房，沿鞘送LASSO 电极至左心房。应用swartz鞘行肺动脉造影，在CARTO 系统指导下建立左房模型，以30 w 分别行双侧肺静脉前庭隔离，观察30 min，送LASSO 电极至右上肺静脉、右下肺静脉、左上肺静脉、左下肺静脉，均达到双向阻滞。必要时，加左心房线性消融，消融部位为左心房顶部或左心房峡部，终点为消融径线完整，达到双向阻滞。导管消融结束后，心电监护如果仍为房颤律，则行同步电复律。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术相关指标情况

三组患者左心房建模时间、消融时间、总手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A 组与B 组平均住院日长于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者手术相关指标情况

双侧肺静脉前庭电隔离后仍为房颤律，给予直流电复律，三组患者术中需要电复律例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组术中发生RATs 3 例，其中，1 例为房速，2例为房扑。B组发生1例房速，C组发生3例房速。A组与B组、A 组与C组组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），B 组与C 组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组术中心衰急性发作5 例，B 组急性心衰4 例，C组无急性心衰发生。A 组与B 组组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组术中发生脑血管事件1 例，B 组与C组术中无脑血管事件发生。三组患者均无心包积液或填塞事件发生，见表3。持续性房颤射频术中可发生RATs、心衰急性发作、脑血管事件发生，但总发生率不高。

表3 三组患者术中事件发生情况（±s）例

表3 三组患者术中事件发生情况（±s）例

指标电复律RATs心衰急性发作脑血管事件发生心包积液A组（n=20）12 B组（n=65）34 C组（n=115）57 3 5 1 0 1 4 0 0 3 0 0 0 3 讨论

持续性房颤伴快速心室率，能量消耗增加、心肌细胞缺血导致患者心功能下降，引起心力衰竭，两者互相加重，严重影响患者预后。《2016 年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》［3］将合并心功能不全的持续性房颤患者行导管消融术改为Ⅱa类推荐。

本研究结果显示，三组患者射频消融术中需要电复律例数无明显差异，A组射频消融术中发生RATs、心衰急性发作患者高于B组、C组，A组患者中1例术中发生脑血管事件，三组患者均无脑卒中、心包积液及填塞事件发生，可能与本研究样本量少有关。本研究结果显示，A 组术中发生事件的概率相较于B 组和C 组明显增加，手术风险相对较高。因此，在临床工作中，针对严重心功能不全合并房颤患者是否行射频消融术需综合评估，对于该类患者可先使用药物治疗心衰，择期再行心脏射频消融术。有研究［4］显示，3.6%的持续性房颤患者术中会发生RATs。射频消融术中患者发生RATs 机制包括折返性和局灶性，大多数是大环折返导致的房速，少数为局灶性。左心房与肺静脉间可能存在消融漏点，80.0%的折返性房速与消融漏点有关，少数与漏点无关，如发生在左心房顶部的折返性房速。持续性房颤患者左心房发生电重构及解剖重构，可能会形成多个折返环，射频消融可消除部分折返环，导致持续性房颤患者消融术中RATs 发生率明显增高。有研究［5］表明，LVEF 低的房颤患者射频术中RATs 发生率增高，LVEF 降低是房颤术中出现RATs的影响因素。本研究排除术前存在RATs 的患者，A 组RATs 发生率为15.0%，其他研究［6］术中RATs 发生率为10.0%～75.0%，研究结果相似，提示LVEF 低的持续性房颤患者导管消融术中发生RATs 机率较其他房颤患者较高。因此，术中应密切关注该类患者心律变化，通过心脏电生理检查，明确其他房性心动过速的发作机制，从而提高手术成功率。本研究结果显示，A 组心衰急性发作的发生率较B 组高，提示对于LVEF＜40%持续性房颤患者可先给予药物治疗，改善心功能，待LVEF 升高至40%以上，择期再行射频消融术，可能会降低术中心衰急性发生率。研究［7］显示，术前优化药物治疗，术中采用头端多孔消融导管，减少盐水灌注，可减少术中急性心衰发作的发生率。有研究［8］对2003—2006 年182 家电生理中心的20 825 例房颤患者进行研究，结果显示，导管消融术并发脑卒中的发生率为0.2%，脑血管事件发生率为0.7%。另有国外［9］研究对2000—2010 年93 801 例房颤射频患者进行研究，结果显示，脑血管事件发生率为1.0%。临床中出现症状的脑卒中总体发生率不高。有研究［10］对232 例房颤患者消融术前及术后常规行颅脑核磁共振成像（MRI）检查，结果显示，无症状性脑卒中发生率达14.0%，远远高于有临床症状的脑卒中患者。研究［11］显示，186例持续性房颤患者行心脏射频消融术，术后2 d 发生脑梗死1 例。另一项研究［12］显示，2.9%的患者出现围手术期脑卒中，且中风后死亡率达0.6%。颈动脉狭窄、脑卒中病史、注射肝素前操作时间的长短、左心房自发性显影（血流瘀滞）是房颤消融术中脑卒中的危险因素，而且脑卒中病史是术中脑卒中的独立危险因素。术后脑卒中可能与术后抗凝不足、卧床时间长、摄入量不足、不恰当降压等因素有关。研究［13］显示，对比服用华法林及达比加群的患者，术中脑血管事件发生例数分别为2 例、1 例，华法林组术中及术后总并发症发生率高于达比加群组。由此可知，术前选择新型口服抗凝药物可降低患者脑卒中发生率。术中出现脑血管事件可能与以下几个方面有关。（1）心房鞘管及导管影响血流方向、消融损伤内膜、局部血流加热，可能会激活凝血系统，促进血栓形成。（2）对于术前未充分有效抗凝的患者，术前行经食管超声心动图（TEE）排除左心房血栓，而对于术前抗凝的患者未全部行TEE 检查，可能存在未被发现的左心房血栓，导致脑栓塞。（3）术前未完善脑血管及颈部血管相关检查，血管狭窄并发术中低血压或迷走神经反射，将会导致脑组织低灌注，从而发生脑血管事件，严重者发生脑卒中。本研究中，A 组术中发生1 例脑血管事件，突发头晕伴恶心，查体：血压为103/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏：72次/min，神志清，言语不清，无口角歪斜，伸舌居中，左上肢肌力4 级，左下肢及右侧肢体肌力5 级，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理呈阴性。不能完全排除血栓栓塞及脑血管痉挛的可能，此时离第1 次给予肝素时间达1 h，再次给予肝素100 单位，同时补液、升压，改善脑灌注。观察30 min，患者病情好转，头晕消失，言语流利，左上肢肌力好转。考虑该脑血管事件发作与血压低、动脉硬化有关。心脏射频消融术中还可发生膈神经损伤、心碎综合征等症状，冷冻球囊消融和射频消融是房颤导管消融的主要方式。

综上所述，LVEF＜40%的持续性房颤患者导管射频术后心脏结构及功能改善，可从射频消融术中获益，但术中发生急性心衰、RATs、脑血管事件的风险相对较高。