宫腔镜子宫内膜息肉切除术后联合应用避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统预防复发的疗效分析

张俊俊，王 焱

河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003

子宫内膜息肉是一种临床上常见的导致内膜增生性的病变。目前，随着人们生活水平的不断提高，日常生活中接触或摄入含有雌激素的物品或食物等也在不断增多，该病的发病率在不断提高。这种病变一般多发于生育年龄段的女性，可单独发病，也可出现多发，在临床上多发病变比较常见。然而息肉一旦形成，临床多数可能表现为月经期持续较长、月经淋漓不尽、经量大、绝经后出现子宫的异常出血等症状，严重时可能导致患者的不孕、癌性病变等情况的发生，严重危胁着广大女性的身心健康［1］。

目前，临床上经宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是治疗该种疾病最常用的一种有效方式，虽然该方式能及时切除息肉病变组织，减轻患者症状，但因目前内膜增生性息肉发生的具体机制仍不十分明了，术后有较高的复发率仍困扰着广大的医生和患者。如果说手术是基础，那么预防则是巩固基础不可或缺的一步，故术后仍需进一步预防复发治疗。根据目前部分研究表明该疾病可能与体内存在高雌激素相关［2］，对于长期没有孕激素对抗的高雌激素水平的高危人群较容易复发，而术后给予应用孕激素可以降低其复发率［3］；因此合理调整机体的雌激素水平，可有效预防复发［4］。本研究通过对我院收治的120 例患者进行观察分析联合应用避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）对宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后息肉复发的临床治疗效果，寻求一种有效的临床预防术后息肉复发的方法，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—2020 年8 月河南科技大学第一附属医院景华院区收治的120 例子宫内膜息肉患者作为研究对象，所有选取的患者均经过宫腔镜下检查确诊为子宫内膜息肉，并行息肉切除术，且术后经本院病理最终诊断为子宫内膜息肉。基于该研究，纳入的所有患者均对本研究具体情况及相应治疗知情，并签署知情同意书，经医院医学伦理委员会核查批准通过。纳入标准：（1）所有患者均行经宫腔镜下息肉切除术。（2）所有患者术后病检均确诊为子宫内膜息肉。（3）所有研究对象3 年内均无妊娠要求。排除标准：（1）所有研究对象目前或既往合并有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、腺肌瘤、子宫肌瘤等器质性病变及血液系统疾病史。（2）术前6～12 个月接受过各种雌孕激素含有或影响雌孕激素的药物及LNG-IUS治疗。（3）合并有严重的心、肺、肝、肾功能不全。（4）既往有子宫内膜息肉治疗史。（5）对该研究所用药物或LNG-IUS过敏者或放置LNG-IUS 容易脱落者和无法严格随访12 个月。将研究对象随机分为对照组和实验组，每组各60例，对照组年龄在20～41（32.7±7.3）岁；孕次1～3 次；产次1～2 次；子宫内膜息肉单发者23 例，多发者37 例。实验组年龄在21～43（32.9±7.3）岁；孕次1～3 次；产次1～2 次；子宫内膜息肉单发者25 例，多发者35 例。两组患者在年龄分配、孕产次情况及息肉发病情况等一般资料有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者于手术前均常规行妇科彩超、阴道微生态检查、血常规、血凝、术前传染病等基础检查，在相似环境条件下行经宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，术后都给予口服同种类型的抗生素及止血药物预防感染及止血治疗3 d。将切除的宫腔息肉样病灶组织送医院病理科均行病理检查，术后病理确诊为子宫内膜息肉后；对照组患者于术后第1 次月经来潮的第5 d 放置宫内LNG-IUS（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20090144）连续治疗6 个月。实验组在对照组的基础上，于术后第1 次月经来潮的第5 d 开始口服优思明（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171071），1 片/d，连续应用21 d，停药7 d后于下次月经来潮的第5 d再开始口服下一周期药物，量及用法同前，连续口服3 个周期（近3 个月）；3 个周期后于下次月经来潮的第5 d 放置宫内LNGIUS 继续治疗3 个月，放置LNG-IUS 过程中其植入手法及深度基本相似，放置期间尽量避免LNG-IUS的脱落；在复查期间，随诊医师需认真监测患者宫内LNG-IUS的位置情况，查看有无出现异常。

1.3 观察指标

所有经研究的患者术后均随访12个月，观察两组患者术后的月经改善情况、子宫内膜厚度变化、子宫内膜息肉复发及治疗期间出现的不良反应情况。（1）月经改善标准：月经量恢复正常或减少，月经周期基本规律。（2）子宫内膜厚度的检测：分别在治疗前及治疗后3、6、12个月复查妇科子宫超声，监测子宫内膜厚度的变化情况。（3）息肉复发评估：分别于术后3、6、12个月复查妇科子宫超声，如果超声提示子宫内膜异常回声或异常增厚，且再次行宫腔镜检查及病理学诊断明确子宫内膜息肉，则诊断为息肉复发。（4）不良反应：主要包括子宫异常出血、腹部坠胀不适、头晕、头痛、恶心、情绪异常等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后月经变化情况

术后3、6、12个月随访患者月经改变情况，结果显示实验组月经改变情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后月经变化情况 例（%）

2.2 两组患者术前术后子宫内膜厚度变化情况

两组患者术前子宫内膜厚度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而2 组患者术后3、6、12 个月子宫内膜厚度均明显薄于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且实验组子宫内膜厚度较对照组变薄更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前术后子宫内膜厚度变化情况（±s）mm

表2 两组患者术前术后子宫内膜厚度变化情况（±s）mm

组别实验组（n=60）对照组（n=60）t值P值术前16.70±3.40 16.80±3.82 0.287＞0.05术后3个月7.95 ±1.83 9.60 ±1.90 11.000＜0.05术后6个月6.85 ±1.25 9.10±2.02 8.293＜0.05术后12个月6.45±1.32 8.55±2.09 7.088＜0.05

2.3 两组患者术后内膜息肉复发情况

两组患者术后3、6、12 个月子宫内膜息肉复发情况相比较，实验组较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后息肉复发情况 例（%）

2.4 两组患者不良反应发生情况

两组患者治疗期间出现不良反应的情况，实验组31.7%较对照组43.3%低，差异无统计学意义（χ2=1.742，P＞0.05）。

3 讨论

研究表明［5-6］，相较于正常的内膜组织，内膜上的息肉则能表达更高的雌激素受体，若无孕激素的抵抗，息肉部位的局部内膜组织仅在单一雌激素刺激下会不断过度增生，最终形成息肉病变［7］。在机体处于月经黄体期时，息肉内腺体组织在机体分泌较多孕激素则不能正常转变为分泌期，因此无法正常使子宫内膜脱落并排出宫腔，进而临床上会出现子宫内膜增厚，月经间期异常出血、月经量大，月经期延长等异常症状。目前经宫腔镜下息肉切除已经成为大家公认且有效的治疗子宫内膜息肉的首选方式［8］，虽然其能直接明视宫腔内的整个情况，同时能较清晰观察宫腔内息肉数目、大小及位置，且基本能较彻底的切除息肉组织，但由于机体内可能存在的高雌激素环境尚未改变，致使术后宫腔息肉仍可能反复复发，所以术后子宫内膜息肉的复发仍是临床上存在的一个很棘手的问题，也是令广大内膜息肉患者术后比较苦恼的一个问题。

目前已有研究表明，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后于宫内放置LNG-IUS或应用短效避孕药可有效降低子宫内膜厚度及息肉的复发情况［9-10］。LNG-IUS又称曼月乐，其实质上是一种可放置于子宫内的“T”型宫内节育器，其内含有较小剂量的雌孕激素，含左炔诺孕酮52 mg/个，其通过持续释放宫腔内小剂量的雌孕激素发挥作用，可维持近5年的有效率［11］。术后宫内置入LNG-IUS，通过其不断缓慢释放雌孕激素，能直接作用于子宫的内膜和肌层，能够增强子宫肌层的收缩、调节子宫异常出血、改善月经量、控制子宫内膜炎症、降低雌激素敏感性、抑制内膜增生，以此可预防子宫内膜息肉的复发，同时也可有效避孕。

优思明是一种临床相对较新的短效避孕药，每片含有屈螺酮和乙炔基雌二醇分别为3 mg 和0.33 mg，其中含有的屈螺酮属于甾体类螺内酯的衍生物，其分子结构更接近于内源性的孕激素成分，存在较强的孕激素活性，但无雌激素、雄激素活性。其作用机制主要是通过阻止抑制垂体促性腺激素的分泌，进而降低体内卵泡刺激素和黄体生成素的水平，其能够使高雌激素水平下的增殖期子宫内膜转变为分泌期的子宫内膜，致使子宫内膜不断脱落，逐渐变薄，从而有效抑制子宫内膜息肉的复发［12］。

通过该实验的研究结果显示可以看出，两组患者术后3、6、12个月月经情况较术前明显好转、子宫内膜厚度较术前变薄、息肉复发情况较术前均有降低，且实验组变化情况明显优于对照组。说明经宫腔镜子宫内膜息肉切除术后联合应用避孕药和LNG-IUS能有效抑制子宫内膜局部高雌激素状态，减少子宫内膜的过度增生，使月经周期更加规律，月经量减少或逐渐恢复至正常水平，降低异常子宫出血频率及有效控制息肉的复发。但对于两组患者用药期间不良反应的发生情况，说明术后联合应用避孕药和LNG-IUS与单纯应用LNG-IUS相比其不良反应相似。

综上所述，经宫腔镜子宫内膜息肉切除术后联合应用避孕药和LNG-IUS 可有效改变息肉切除术后患者月经情况、减少子宫内膜的厚度及有效预防复发，且其应用期间不良反应的发生情况与单纯术后应用LNG-IUS 无明显差异，为临床子宫内膜息肉的术后复发预防提供了一种有效方式。