输尿管软镜治疗肾盏憩室脓肿的临床研究

朱舒苏,杨雪建,王雷雨,邓 鑫,赵先诚,郁全胜,陈仁富,孙晓青

(1.南京医科大学附属宿迁市第一人民医院泌尿外科,江苏 宿迁,221000;2.徐州医科大学附属医院泌尿外科)

肾盏憩室是肾实质上的囊腔,内衬无分泌功能的移行上皮细胞,经肾盏颈部开口与集合系统相通,其发生率不高,为0.21%～0.6%[1]。大部分患者肾盏憩室较小(<1 cm),且无临床症状,因此无需特殊处理[2]。少部分患者由于尿液反复反向流入憩室,且憩室盏颈口直径过窄,出现尿液潴留,导致细菌定植、过度生长,引起局部积脓,形成憩室脓肿,出现尿路刺激征及腹痛、发热、寒战等全身症状[3]。憩室盏颈口狭窄使憩室内脓肿排出不彻底,抗感染治疗效果不佳且容易反复,保守治疗效果欠佳,目前治疗方式以外科手术为主。目前,对于肾盏憩室结石等疾病的手术治疗已由开放手术发展为微创手术,主要有经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜3种方式[4]。对于憩室脓肿治疗方面的报道较少,近年,输尿管软镜治疗肾盏憩室逐渐展示出创伤小、术后康复快、并发症少等优势。现回顾分析2013年6月至2022年4月我院泌尿外科采用经尿道输尿管软镜钬激光术治疗的21例肾盏憩室脓肿患者的临床资料,以评估其安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择经尿道输尿管软镜钬激光治疗的21例肾盏憩室脓肿患者,5～78岁,平均(35±20)岁。保守治疗效果差,其中腰痛15例,尿路感染15例,憩室结石5例。病程7～60 d,平均(16.4±12.7)d,术前均行尿常规、泌尿系统彩超、CT尿路成像等检查,均确诊为肾盏憩室脓肿。其中右侧肾盏憩室脓肿14例,左侧7例,伴有肾盏憩室结石5例,盏口分布：上盏14例,中盏4例,下盏3例。术前患者均常规抗感染治疗。

1.2 手术方法 完善术前检查与准备。术前禁食12 h、禁饮6 h。全麻后患者取截石位,常规消毒铺巾,输尿管镜直视下插入尿道,进入膀胱后寻找并观察双侧输尿管开口,然后于患侧输尿管逆行插入导丝,输尿管镜沿导丝至输尿管上段,观察输尿管通畅情况,退出输尿管镜,沿导丝放置输尿管软镜扩张鞘,放置输尿管软镜,进入肾盂寻找病变肾盏憩室开口,直视下可见盏口有白色脓性分泌物溢出,软镜可直视下进入憩室,盏口狭窄可在导丝的引导下进入肾盏,退出导丝,予以冲洗憩室脓液。合并憩室结石的患者,同时予以钬激光碎石;无结石的患者,待憩室脓液冲洗干净后予以钬激光小心灼烧肾盏颈部及憩室,扩展憩室盏口,留置F6输尿管支架,术毕。术后复查腹部平片,观察输尿管支架放置情况,1～2个月后拔除输尿管支架。术后定期随访,评估治疗效果及安全性。

2 结 果

本组21例手术均顺利完成,术中出血量少,手术时间35～75 min,平均(51.9±9.0)min,术中未损伤周围组织器官。术后经积极抗感染治疗3～4 d后体温恢复正常,无感染性休克等并发症发生,术后住院4～8 d,平均(5.7±0.8)d。术后随访3～20个月,影像学检查示15例患者憩室脓腔消失,6例憩室较前缩小,随访期间均未出现发热寒战及腰部不适等复发迹象。

3 讨 论

肾盏憩室脓肿是肾盏憩室急性炎症的病理表现,较早由Rayer于1841年进行报道描述[5],对于肾盏憩室的发病原因目前尚无定论,主流观点认为：由于肾盏颈部平滑肌病变致使平滑肌痉挛、纤维化,出现盏口狭窄与阻塞,使远端肾盏扩大形成憩室,因此临床上也常称其为肾盏扩张症。憩室由流出通道与肾盏、肾盂进行互通,尿液可反向流入憩室。当患者抵抗力下降或憩室存在结石等诱因时,容易出现感染,感染控制不佳便形成憩室脓肿;尤其女性妊娠时,大量雌孕激素的分泌,可使得输尿管平滑肌松弛、蠕动减弱;胎儿对输尿管的压迫等原因,使得尿液容易反流进憩室,且排尿不畅容易发生憩室内潴留,导致憩室感染[6]。

肾盏憩室脓肿在影像学上表现为：CT扫描可见肾脏囊肿样病灶,病灶囊壁厚薄不均[7](图1),增强延迟扫描,造影剂在憩室底部呈分层状态,进入憩室内的造影剂随时间延长而积聚增多,使得憩室内CT值长时间处于升高状态,CT增强延时扫描可动态观察肾盏憩室内的密度变化,可与肾囊肿相鉴别(图2、图3)。静脉肾盂造影与CT相似,但CT能更清晰地显示憩室位置、大小、形态、局部解剖情况等[8]。部分患者合并结石时可见结石位于憩室底部,肾钙乳囊内有钙液平面,表现为高低不平的半月征。

图1 憩室脓肿CT平扫 图2 憩室脓肿排泄期 图3 憩室脓肿成形

肾盏憩室脓肿常表现为尿频、尿急、尿痛、发热、腰疼等尿路感染症状,尿常规检查白细胞常示+～+++等[9]。肾盏憩室脓肿在脓肿形成前尚可通过足量的抗生素治疗来控制,部分患者经保守治疗无效后,可形成憩室脓肿[10],因脓肿对憩室壁周围的影响、脓液高密度及盏口较小,脓液常排出不畅,加之尿液反流,致使单纯的抗生素治疗难以控制,患者常出现反复的尿路感染,对于保守治疗无效者需手术治疗。目前对于肾盏憩室伴反复感染者,可采用开放或腹腔镜憩室切除、盏口缝合,但这类手术对患者创伤较大且常伴有尿漏等并发症[11];对于肾脓肿,有的学者在超声定位下行脓肿穿刺引流术[10,12],还有的学者建议行肾脓肿切开引流术,开放手术治疗的创伤、刺激容易引发各种并发症,从而增加了手术风险[13]。随着微创技术的发展,出现了经皮肾镜通道,通过烧灼憩室囊壁、扩张肾盏颈处理憩室,对于靠近肾皮质的肾盏憩室效果较好[14]。对于上盏憩室脓肿,尤其右侧靠近腹侧的肾盏憩室脓肿,由于受到肝脏的遮掩及位置较深,难度系数高、穿刺风险大,有损伤肝脏及术后脓肿治疗不彻底容易复发需二次手术的可能;且肾盏憩室脓肿周围存在炎症反应,患者抵抗力差,且常合并其他基础疾病,因此术后有发生发热、肾脏出血、败血症等并发症的风险[15],肾穿刺造瘘过程中肾造瘘管可能误入下腔静脉,虽然少见,但后果严重。

随着医学技术的发展,经尿道输尿管软镜已成为治疗肾盏憩室结石及肾结石的主流术式[16]。我们在查阅文献并结合以往治疗肾盏憩室、肾脓肿经验的基础上,充分利用输尿管软镜的微创优势[17],将常用于肾结石碎石的输尿管软镜钬激光技术应用于肾盏憩室脓肿的治疗,主要有四方面的考虑：(1)此法充分利用输尿管软镜的微创优点,创伤小,术后康复快,并发症少;(2)处理憩室脓肿时如果憩室中有结石可直接行钬激光碎石术;(3)可用钬激光对憩室壁及颈口进行灼烧,以预防脓肿复发;(4)术毕可留置输尿管支架引流残余的脓液,通过将憩室脓液引流与憩室封闭相结合,在微创的同时达到憩室脓肿治愈的效果。本组中21例患者均未出现手术相关并发症,术后平均住院(5.7±0.8)d。术后经积极抗感染治疗后体温均恢复正常,影像学复查提示憩室脓肿较术前好转,至随访截至日期均无复发,进一步论证了输尿管软镜技术对肾盏憩室脓肿的疗效。对于憩室脓肿的引流,笔者经验是憩室的精准定位至关重要,输尿管软镜可直视下寻找憩室盏口,镜下可见盏口有脓性分泌物,从而在创伤最小的基础上达到憩室的精准定位。盏口较大者,可在助手帮助下用注射器经镜体注水通道注水,在清晰的视野下进入憩室;对于盏口较小者,可经输尿管软镜插入超滑导丝,旋转导丝,待导丝通过盏口进入憩室后镜体在导丝的辅助下进入憩室,进入困难者可先用钬激光烧灼切开盏颈后镜体再进入憩室,从而减少对肾脏的损伤。进入憩室后助手通过注射器或灌注泵于进水通道注水冲洗,因憩室脓肿常伴结石,对于有憩室结石的患者,此时可充分利用输尿管软镜钬激光碎石术的微创特点,将结石充分粉碎。无结石者,可在脓液冲洗干净后用钬激光轻度烧灼憩室壁,并沿导丝扩大烧灼肾盏颈部;于此同时,我们应减少或避免对肾柱的损伤,以免出血过多。钬激光已在临床中得到广泛应用,是一种高能脉冲式激光,具有凝血、切割、气化等多功能。对于肾盏憩室脓肿患者,单纯引流脓液,肾盏颈口及憩室壁不加以处理,术后很容易复发。因此我们利用钬激光的优点对肾盏颈部及憩室壁进行简单快捷的处理,这样减少了尿液在憩室内瘀滞,从而消除了细菌的定植及憩室的进一步发展;术后我们常规放置输尿管支架1～2个月,以充分引流憩室残留脓液,盏颈口斑痕尚未形成时,过早拔除输尿管支架容易造成盏口狭窄,引起憩室脓肿复发。结合我中心输尿管软镜的相关手术经验认为,对于靠近腹侧的中上盏憩室脓肿,经尿道输尿管软镜直观、微创、效果好、操作难度较小;对于下盏憩室脓肿,因角度原因即输尿管软镜弯曲角度受限,经尿道输尿管软镜治疗相较中上盏憩室脓肿的难度大,因而对于下盏憩室脓肿,我们需综合考虑,选择最合适的治疗方案。对于合并肾盏憩室结石的患者,如果术中出现软镜下盏颈口寻找困难、失败,可将经皮肾镜激光碎石术作为备选方案;对于部分感染较重、有感染性休克先兆、身体状况不能耐受全麻手术的患者,可行经皮肾造瘘术,起到解除梗阻、引流通畅的作用;术前抗感染也是必要措施,可有效减少术后并发症的发生。

综上所述,目前对于肾盏憩室脓肿尤其中上盏靠近腹侧的患者,经尿道输尿管软镜激光治疗是安全、有效且创伤小的治疗手段。