腹腔镜胰腺中段切除术5例经验总结并文献复习

赵树超,夏兆志,高 鑫,孙宏瑞,马超群,杨发基,高恒军,卢 俊,周 旭,朱化强

(山东第一医科大学附属省立医院东院肝胆外科,山东 济南,250014)

近年随着腹腔镜技术的发展,围手术期患者管理的不断完善,胰腺手术进入腹腔镜时代,腹腔镜胰腺中段切除术(laparoscopic central pancreatectomy,LCP)逐渐在各大胰腺外科中心开展。然而,可进行胰腺中段切除术的部分患者仍在接受开放手术或腹腔镜远端胰腺切除术的治疗[1]。胰腺中段切除术可保留更多的正常胰腺实质,维持患者胰腺内、外分泌功能[2-3],减少脾脏切除术后感染等风险[4-5],提高患者的长期生活质量;并且腹腔镜手术具有视野清晰、操作精细、微创、术后康复快等优点,已逐渐取代开腹手术成为胰腺外科医师的首选。但胰腺中段切除后存在胰头、胰体尾两个残端,与胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术相比,胰腺中段切除术后胰瘘的风险增加[6-7]。虽然近年文献中有关LCP的报道逐渐增加,但LCP在临床中尚未得到普遍应用与推广[8]。本研究对5例胰腺颈部与近端良性病变患者行LCP的安全性及手术操作经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年7月至2022年4月于山东省立医院行LCP的5例患者的临床资料,肿瘤位置及良恶性程度根据术前CT或MRI检查结果综合判定。1例患者肿瘤位于胰腺颈部与体部交接区,4例位于胰腺颈部。术前肿瘤标志物CA19-9、CEA均在正常范围内。1例为“发作性头晕、乏力半年伴意识不清4月余”入院,余者均为“查体发现胰腺占位性病变”入院。胰瘘根据2016年国际胰瘘研究小组提出胰瘘分级定义[9-10]。术后内分泌不全定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L;术后外分泌不全则定义为出现脂肪泻及体重减轻,补充胰酶后缓解[11]。与患者及家属充分沟通并签署知情同意书后决定行LCP联合胰肠Roux-en-Y吻合术。

1.2 手术方法 麻醉后患者取头高足低双腿分叉位(“人”字位)。常规消毒铺巾,直视下以脐部呈“V”字五孔法建立术者及助手操作孔(图1)。探查腹腔无明显异常后,用超声刀分离解剖胃结肠韧带及网膜囊,暴露胰腺,明确病变位置,悬吊胃。于胰腺颈部下缘解剖分离显露肠系膜上静脉,沿胰颈背侧与肠系膜上静脉表面间隙向上游离,建立胰颈背侧隧道。距肿瘤左侧边缘2 cm用腔镜切割闭合器缓慢压榨切割离断胰头与胰颈部组织。距肿瘤左侧边缘2 cm处用超声刀离断胰颈与远端胰腺组织。仔细游离并显露胰管,用剪刀剪断。取出切除标本及淋巴结送术中快速冰冻排除恶性肿瘤。胰体尾残端胰管内置入胰管支架管引流,与空肠行Roux-en-Y吻合。分别于胰肠吻合口、胰头断端放置自制双套管。胰肠吻合均采用胰腺导管对空肠黏膜吻合。术后应用奥曲肽注射液抑制胰液分泌、预防应用抗生素、肠外营养等治疗,观察引流管引流液及胰瘘、迟发性出血情况。LCP的手术模式见图2。

图1 LCP Trocar孔布局示意图

图2 LCP手术模式图(a：确定胰腺肿瘤位置及预切范围;b：近端胰腺离断,远端胰腺被牵拉以备离断;c：胰腺颈部被完全切除;d：完成胰管空肠Roux-en-Y吻合)

2 结 果

5例患者均成功完成腹腔镜胰腺中段切除联合胰肠Roux-en-Y吻合术,围手术期均未出现死亡,无再次手术病例,术后恢复良好。其中男2例,女3例,平均(39.40±16.04)岁,体质指数为20.95、21.61、23.72、24.14、29.38 kg/m2。手术时间为260、266、275、302、315 min,平均(283.60±23.80)min;术中出血量70、80、100、110、250 mL,平均(122.00±73.28)mL,除1例因术中出血较多输血外,余者术后均未输血。术后病理示2例为浆液性囊腺瘤,2例为胰腺实性假乳头状瘤,1例为胰腺神经内分泌肿瘤。术中行腹腔淋巴结病理检查均未查见肿瘤。术后分别住院8、9、10、11、12 d,平均(10.00±1.58)d。术后4例患者发生生化漏,1例患者因引流液较浑浊,经腹水淀粉酶测量达到胰瘘标准,通过保守治疗治愈。术后随访2～22个月,均无胰腺内外分泌不足、腹腔感染、腹腔出血等并发症发生,效果良好。图3为1例患者术前胰腺占位性病变影像学表现及术中操作情况。

图3 1例患者术前胰腺占位性病变影像学表现及术中操作情况(a：术前胰腺占位性病变影像学表现;b：腹腔镜探查见胰腺占位性病变;c：近端胰腺断端与远端胰腺断端;d：远端胰腺断端内置入胰管支架管;e：完成胰肠吻合;f：手术切除的胰腺中段组织标本)

3 讨 论

自1991年我国第一例腹腔镜外科手术发展至今[12],已证实腹腔镜手术具有微创、康复快等优势,手术视野清晰,术中对组织、器官的分离解剖明确,可避免损伤重要血管、神经。目前,多项研究[13-14]已证实了腹腔镜胰腺手术的安全性与可行性;临床也已常规开展多种腹腔镜胰腺手术,如肿瘤局部剜除术、腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术[15-16]。由于LCP适应证相对较为严格及术者操作熟练程度不一,其发展与推广较缓慢。Baca团队[17]于2003年为1例胰腺囊腺瘤患者施行了首次LCP,随后LCP在世界范围内逐渐开展起来。相较胰腺肿瘤局部剜除术、腹腔镜胰体尾切除术及腹腔镜胰十二指肠切除术,LCP能保留正常胰腺实质,降低胰腺内外分泌功能不足的风险[2-3]。与胰体尾切除术相比,大多数研究[2,18]认为,胰腺中段切除术在保留胰腺功能方面更具优越性,患者的长期生活质量较好。Machado等为51例胰腺颈部良性或低度恶性肿瘤患者行LCP,结果显示术后胰腺内外分泌功能不全的发生率较低,患者康复较快[19]。同时,也有研究证实[20-21],与胰体尾切除相比,胰腺中段切除术后患者总体糖尿病新发或恶化病例显著减少。本组5例LCP患者,术后长期随访均未发生内分泌或外分泌功能不全。笔者结合自身LCP的手术经验并查阅相关文献,对LCP体会如下。

3.1 手术适应证与禁忌证 术前充分评估患者一般情况,严格掌握手术适应证与禁忌证,选择更恰当的手术方式,这对最大限度发挥LCP的效益、降低风险至关重要。LCP的主要适应证：(1)位于胰腺颈部或体部近端的良性或低度恶性肿瘤,如神经内分泌肿瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、非侵袭性导管内黏液瘤等;(2)肿瘤直径2～5 cm,且行局部剜除有损伤胰管或有肿瘤残留风险;(3)不易剜除的良性非肿瘤性囊性病变,如淋巴囊肿、皮样囊肿、包虫囊肿等;(4)局灶性炎性肿块、局限性胰管狭窄或胰管结石等;(5)胰腺颈部的孤立转移瘤。禁忌证：(1)胰腺原发恶性肿瘤;(2)预计中段胰腺切除术后无法保留至少5 cm的远端胰腺;(3)胰体尾部萎缩;(4)胰腺弥漫性炎症;(5)血管变异(胰颈体尾部主要由胰横动脉供应,切除中段胰腺后,胰体尾缺血坏死可能)。

术前结合影像学等检查结果精准判断肿瘤位置、预切部分胰腺的体积、剩余胰腺的功能,减少因术前适应证评估不足导致的术中改变手术方式。

3.2 LCP的手术技巧 笔者团队的经验是,打开胃结肠韧带时,以横结肠自然坠落为宜,继而游离胃大弯及胃小弯,使远端胃可自由翻起,避免游离范围过大而损伤胃网膜左血管及胃短血管;若术中损伤脾血管,仍可通过脾上极血液循环保持脾血供与回流,避免脾切除。建立胃后方通道后用橡胶管悬吊胃,充分暴露胰腺,避免助手因一只器械提胃造成的手术视野暴露困难。解剖胰腺下缘时,注意胰腺与肠系膜上静脉属支的走行,这些血管十分细小脆弱,稍用力钝性分离即可造成血管撕裂出血,使手术操作显露不清。笔者团队的经验是助手应用吸引器配合操作的同时可用纱布条或双极电凝进行止血,使创面碳化。沟通胰后隧道后,用超声刀向胰腺近端游离约2 cm,建立可操作空间,应用橡胶管将胰颈向头侧牵拉,再用切割闭合器缓慢切断封闭近端胰腺组织,避免损伤门、脾静脉,切忌将橡胶管夹闭于切割闭合器内。向胰腺远端继续解剖分离脾动、静脉,其间有许多横行的小血管分支或属支,大部分用超声刀即可凝闭,如遇较粗分支或属支血管,可用Hem-o-lok、钛夹或Prolene线缝合。胰腺远端组织应用超声刀采取“小口慢咬”方式离断,仔细游离并显露胰管,用剪刀剪断。若胰腺断面出血,可用超声刀、双极电凝止血,避免止血过程中将胰管凝闭碳化。若胰管较细,显露不清,可采用“压榨法”寻找主胰管,发现胰腺断面孔道有清亮胰液流出,即可确定胰管位置。为防止胰肠吻合时操作不便,可先插入胰管支架管(硅胶管),结合患者术前影像检查及术中探查所见的胰管直径,选择适宜的支架管。可选择头皮针硅胶管作为支架管,保留1～2个侧孔;若胰管较细,可选择深静脉穿刺针的鞘管(直径约1.2 mm)作为支架管引流。远端胰腺被切断后,将胰腺残端继续向远端游离2 cm,便于术者牵拉胰腺进行吻合,以降低吻合口张力。

LCP术中吻合考验术者的操作技巧,此处也是LCP术后发生胰瘘的主要部位[24-25]。LCP的吻合方式包括胰胃吻合、胰肠吻合[26-27]。P等[28]认为,两种吻合方式的胰瘘发生率无明显差异。而Kang等[29]认为,胰胃吻合是安全的,操作技术较简单,术后胰瘘发生率较低。这可能与吻合口血供较好,胃液使胰酶失活,防止吻合口糜烂有关。但Lee等[30]认为,与胰肠吻合相比,胰胃吻合的患者胃排空障碍发生率高、排气时间延长。Benini等[31]发现,胰十二指肠切除术胰肠吻合较胰胃吻合能更好地保留残余胰腺功能。笔者团队认为,术者具备良好的操作技巧,助手配合良好,并利用腹腔镜的高清、放大优势,胰肠Roux-en-Y吻合能在腔镜下顺利完成。因此,在我们的系列研究中LCP术后首选腹腔镜胰管对空肠黏膜吻合。

3.3 胰肠Roux-en-Y吻合术的手术技巧 为方便吻合,术者可立于患者两腿之间(扶镜手位置)。扶镜手将胰腺远端断面正对术者的视野。首先将空肠浆肌层与胰腺远端断端后壁用4-0 Prolene线连续缝合,注意不要绕线打结。胰管内置入1根与胰管直径相当的胰管支架管。用超声刀于空肠对应胰管位置切开与胰管直径相当的孔洞。胰管与空肠黏膜吻合分为后壁与前壁缝合,后壁进行“8”字缝合,而前壁连续缝合[8,32-33]。同时将插入胰腺内的支架管置入空肠,缝合过程中,切忌将支架管脱出胰腺,助手可用器械协助固定,避免将支架管结扎。最后空肠浆肌层前壁与胰腺前壁用4-0 Prolene线连续缝合,应用器械逐一拉紧缝线打结,完成胰肠吻合。

3.4 腹腔引流管的放置 由于LCP存在两个胰腺断端,相较胰腺其他手术(如胰腺肿瘤局部剜除术、腹腔镜胰体尾切除术),胰瘘的风险增加[6-7,18,21],术中引流管的放置具有重要作用[34]。术中分别于胰肠吻合口、胰腺近端残端放置1根自制双套管,术后每隔2～3 d监测引流液淀粉酶含量。2016年国际胰瘘研究小组提出胰瘘定义：术后3 d及以上时,引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍[9-10]。本组4例患者术后发生生化漏,未见体温升高、腹腔感染等;1例患者因腹腔引流液较浑浊,每日行双套管间断加压打水冲洗腹腔,稀释胰液,同时应用奥曲肽抑制胰液分泌,患者仅表现为术后引流液淀粉酶升高,持续10 d左右,保持通畅引流后痊愈。

综上所述,对于胰腺颈、体部良性或低度恶性肿瘤患者,LCP是安全、可行的。注重患者的术前、术后评估,严格筛选病例,熟练掌握解剖学理论知识,具备精湛腹腔镜手术操作技巧的肝胆胰外科医生可安全地施行该手术。本研究中病例数较少,仍需后期多中心、大样本的临床研究进一步验证。