钬激光与1 470 nm激光汽化治疗良性前列腺增生疗效观察

王贺军,郭玉杰,侯晨光,耿 妍,刘 蕊

(唐山市协和医院,河北 唐山 063000)

良性前列腺增生是泌尿科发病率较高的疾病之一,随年龄增长发病率逐年增高,在大于60岁的男性中发病率超过50%[1]。主要临床表现为排尿不畅、排尿困难、尿频、尿急、尿潴留、残余尿量的增多[2-3]。临床上常用的治疗方法以手术为主,随着微创手术深入发展,1874年世界首例经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP),且被认为是良性前列腺增生手术治疗的“金标准”[4],但因其冲洗液为5%葡萄糖或者20%甘露醇,其术后易出现低钠血症、水中毒等电解质紊乱,术中因电流影响易造成闭孔神经反射,导致膀胱穿孔等电切综合征及并发症,甚至危及生命[5]。此后,将近过了一个世纪,在1966年美国科医人公司将激光技术应用于临床,并于1995年应用激光成功完成首例经尿道钬激光前列腺剜除术,此术式创新式将冲洗液更换为生理盐水,杜绝术后低钠血症、水中毒、闭孔神经反射导致膀胱穿孔等情况发生,且因其快速的切割和良好的止血效果迅速风靡全球,一度被誉为良性前列腺增生手术治疗的“铂金标准”。随着医用激光技术的不断完善,以汽化为主的激光应运而生,1 470 nm半导体激光作为其中的典型代表是近年来泌尿外科前列腺微创手术对新型医用激光又一新的尝试,因其更优秀的汽化功能使手术时间更短,出血量更少,术后恢复更快。良性前列腺增生患者发病者众多,且多以高龄为主。患者心肺等各器官代偿功能差,常合并有慢性疾病,对手术创伤耐受能力低。如何缩短手术时间,减少术中出血成为选择手术方式的重要因素。随着医学器械与技术的不断进步,手术的微创化成为可能。为进一步减少手术创伤,减少术中出血,本研究比较了1 470 nm激光与钬激光治疗良性前列腺增生的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 存在排尿困难、尿频、夜尿增多等症状,膀胱残余尿量>60 mL,经直肠指诊、泌尿系彩超及CT等辅助检查明确有前列腺增生,符合良性前列腺增生诊治标准[6]。

1.2排除标准 ①合并尿道狭窄、出血、膀胱结石者;②前列腺癌或神经源性膀胱患者;③凝血功能差者;④心、肾、肺功能严重不全及糖尿病患者。

1.3一般资料 选取2022年1—12月唐山市协和医院收治且符合纳入标准的良性前列腺增生患者共50例,采用随机数字表法分为1470激光组和钬激光组各25例,1470激光组患者年龄(76.5±6.1)岁,国际前列腺症状评分(IPSS)(24.56±2.40)分,最大尿流率(8.64±1.50)mL/s;钬激光组患者年龄(75.8±6.6)岁,IPSS(24.84±2.12)分,最大尿流率(8.96±1.21)mL/s。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经唐山市协和医院医学伦理委员会批准([2023]018)。

1.4治疗方法

1.4.11470激光组 采用全麻或腰硬联合麻醉,取截石位。使用武汉奇致激光技术股份有限公司生产的ML-DD01F 1 470 nm激光治疗机,设定总能量为120 kJ,用等渗生理盐水为冲洗液,采用整叶法汽化切除增生的前列腺腺体,以精阜为水平解剖标志,离断精阜前方延伸至两侧叶尿道黏膜表面形成第一个圆形标记,随即将电切镜推进至膀胱颈部,离断膀胱颈部尿道黏膜,沿膀胱颈部至两侧延伸至前列腺12点处尿道黏膜表面形成第二个圆形标记,1 470 nm激光自前列腺12点起,以一条直线连接上述两个同心圆,酷似“丘比特之剑”,沿此直线及两个同心圆作为标记,深度至前列腺包膜,汽化、切割上述前列腺组织,注意止血,再沿前列腺包膜将前列腺组织推入膀胱,膀胱颈部汽化整形,严密止血、修整创面,用组织粉碎器将推入膀胱内的前列腺组织彻底粉碎吸出。术后1～3 d停止持续膀胱冲洗,3～5 d拔除导尿管。

1.4.2钬激光组 采用美国科医人高功率钬激光,550光纤,设定总能量为90 kJ,用等渗生理盐水为冲洗液,以精阜为标志,在精阜前方沿两侧叶形成Ω形状标记,自前列腺5点、7点修出流出道,钬激光光纤切割深度至前列腺包膜,切割过程中使用电切镜镜鞘剜撬前列腺组织,边剜剥边止血,沿包膜向前推剥腺体,注意止血,沿前列腺包膜将前列腺组织推剥入膀胱,同样在1点、5点、7点、11点修出流出道,同法切除两侧叶,修整精阜两侧前列腺尖部及膀胱颈部,严密止血,自精阜观察尿道呈葫芦状,观察尿道外括约肌收缩,组织粉碎器将上述剜除的三叶前列腺组织粉碎,吸出。术后2～5 d停止持续膀胱冲洗,3～7 d拔除导尿管。

1.5观察项目 比较2组术中出血量、手术时间、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、IPSS、最大尿流率及术后并发症发生情况。

2 结 果

2.12组手术情况比较 1470激光组术中出血量明显少于钬激光组,手术时间、膀胱冲洗时间及导尿管留置时间均明显短于钬激光组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组良性前列腺增生患者术中出血量、手术时间、膀胱冲洗时间及导尿管留置时间比较

2.22组治疗前后IPSS、最大尿流率比较 2组术后IPSS均明显降低(P<0.05),最大尿流率均明显增加(P均<0.05),术后2组IPSS和最大尿流率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组良性前列腺增生患者治疗前后IPSS和尿流率比较

2.32组术后并发症发生情况比较 1470激光组1例术后出现创面出血,给予静脉静点尖吻蝮蛇血凝酶2 IU增加尿管球囊注水量,牵拉尿管压迫前列腺窝后出血得到有效控制。钬激光组有1例在剥离腺体过程中因前列腺组织粘连紧密,手术过程中无法辨认前列腺包膜位置而出现前列腺包膜穿孔,采用尿管压迫,术后未出现腹腔、盆腔积液。2例术后第2天出现血尿,考虑术后创面出血,其中1例给予增加尿管球囊注水量牵拉尿管压迫前列腺窝后出血得到有效控制,另外1例因出血导致膀胱填塞,急诊行膀胱镜检查,血块清除术,术后留置尿管1周,出现右侧睾丸炎,给予抗感染治疗。2组患者术后均未发生尿失禁。2组术后出血、感染、包膜穿孔发生率及总并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组良性前列腺增生患者术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

良性前列腺增生是泌尿系统常见疾患,多发生于中老年人,致病因素较为复杂。目前认为,年龄、遗传、环境因素、雄激素与雌激素的比例、前列腺本身的炎症、细胞增殖与凋亡紊乱、生长因子神经递质的作用、前列腺间质腺上皮相互作用等多种因素都会刺激前列腺细胞增生,这些因素随着年龄增长逐渐累积,最终导致前列腺增生肥大[7]。伴随着老龄化的加剧,前列腺增生发病率逐年增高。有统计表明,美国患良性前列腺增生人数已超过3千万人,欧洲约有20%男性患有良性前列腺增生[8],中国男性前列腺增生的患病率为43.68%～71.54%[9]。 前列腺增生主要表现为尿频、尿急、排尿困难等下尿路梗阻症状,该病的形成是一个缓慢进展的过程,决定了此类患者发病就医时多为高龄,各器官代偿能力差,对于创伤及麻醉耐受力差。随着医学技术及医疗器械的不断发展进步,微创手术逐渐普及推广,且尿路天然通道的特点为微创手术的实施提供了便利,但如何减少手术创伤、缩短手术及麻醉时间、减少并发症的发生仍然是不断追求的目标。

钬激光是一种高能脉冲式固体激光,波长为2 100 nm,可通过软性硅晶体的光纤传输至病灶处,作用于病灶表面的液体介质,局部瞬间的高温造成液体介质汽化,形成大量细小气泡及等离子体迅速膨胀,达到汽化和切割的目的[10-11]。同时,钬激光对于组织的穿透距离只有0.4 mm,局部热量局限于软光纤末端0.5 mm以内,对于周围正常组织损伤极小,且不受前列腺体积大小的限制[12-13]。

1 470 nm激光是一种半导体激光,波长为1 470 nm,属于波长较长的激光。它充分利用了血红蛋白和水对不同波长的激光吸收率不同的特点,能量更多作用于水分子,较少部分作用于血红蛋白。相关研究表明,1 470 nm激光穿透水分子深度约为1 mm,凝固软组织厚度约为0.6 mm,从而在切除软组织的同时达到止血的目的,并且减少对切割部位周围软组织不必要的损伤。在总体上能够以较低的光能量输出达到较好的组织切除和止血[14],进而减少组织液的渗出,减轻术后疼痛及不适,有利于早期恢复[15-16]。其高精度的汽化切割作用可以有效地控制切割区域,缩小术后坏死组织范围,避免激光残余热量可能损伤勃起神经[17],从而最大限度的保护正常组织。

在手术操作过程中,本研究发现同样是通过汽化发挥切割作用,钬激光在手术过程中更多表现为切割和剜除,而1 470 nm激光主要表现为汽化和切割。1 470 nm激光作用到组织表面时,组织表面汽化更充分,切割速度能够明显加快,同时止血的效果明显优于钬激光。因此1 470 nm激光不仅缩短了切割组织的时间,而且减少了耗费在止血上的时间。本研究中1470激光组手术时间、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间均短于钬激光组,术中出血量少于钬激光组,展现了1 470 nm激光更优秀的止血能力,能始终保持手术视野清晰,因其术后留置尿管时间更短,明显减少了感染发生的诱因;术后2组IPSS、最大尿流率发生情况无统计学差异,说明2种手术方式对于切除前列腺的范围并没有统计学上的区别;2组术后并发症无统计学差异,说明2种手术方式均可减少热损伤,更为有效地保护周围正常组织和神经,通过术者细心的操作均能达到手术目的,解除梗阻症状,恢复排尿功能。

本研究对1 470 nm双波长激光的手术要点体会如下 :①首先,离断精阜前方及两侧叶的尿道黏膜,从两侧用镜鞘推开前列腺并寻找前列腺外科包膜,此位置外科包膜较易分离,遇到大的前列腺结节应用1 470 nm激光汽化之,减少出血量和缩短手术时间。②因1 470 nm激光汽化速度快,应避免在切除过程中在一个部位停留时间过长,造成局部穿孔,导致盆腔、腹腔积液等副损伤。③使用1 470 nm激光离断黏膜表面,对粗大血管进行预先止血,对于严重出血点需从边缘开始止血,止血效果不佳时应汽化多余腺体以暴露主要血管,止血过程中光纤指示点要始终在术者可控视野内,避免形成穿孔。④切除前列腺中叶近膀胱颈部时,应注意避免损伤膀胱三角区及双侧输尿管开口,尤其是以中叶增生为主,突入膀胱内患者尤为重要,保留部分膀胱颈部,修整膀胱颈部再塑性可以更好地术后尿控,并防止逆行射精。⑤充分保护前列腺尖部12点尿道黏膜可以有效防止尿失禁。⑥1 470 nm激光集汽化与切割联合方式治疗前列腺增生能有效缩短手术时间,因其良好的止血效果使术中出血量减少,保持术中视野清晰,避免因视野不清造成粉碎过程中损伤膀胱,减少术中对患者不良刺激,缩短术后膀胱冲洗及尿管留置时间。

综上所述,1 470 nm激光其波长可以被水和血红蛋白双重高效吸收而具有强大的组织汽化效率及凝固止血效果,1 470 nm激光汽化治疗良性前列腺增生较钬激光切除可进一步减少术中出血及手术创伤,缩短手术时间,便于术者安全有效地实施手术,可安全用于高龄且合并基础疾病、手术耐受力差的患者。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。