综合护理干预对纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎患者疗效及炎性因子水平的影响

赵红梅,王园园,宋玉媛

(首都医科大学附属北京友谊医院西城院区,北京 100050)

重症肺炎是呼吸科常见的急危重症,其肺炎程度较为严重,且出现呼吸衰竭和其他系统明显受累表现,具有病情进展快、病死率较高的特征,由于患者多伴有痰多、痰液黏稠等症状,且多排痰困难,致使患者病情难以得到有效改善,因此临床在常规抗感染对症支持治疗基础上,常辅以纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗,以进一步提高治疗效果[1]。研究认为,加强纤维支气管镜肺泡灌洗护理,在进一步提升治疗效果,吸出气道内分泌物,促进肺通气功能恢复,减轻炎性因子表达,加速感染症状消退等方面有积极作用[2-5]。综合护理是以护理程序为核心,通过有效的护理干预措施处理棘手临床疾病,该护理模式有助于优化护理服务内容,改善患者临床预后。目前现有研究多以纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎常规对症护理研究为主,缺乏系统性、规范性、综合性的护理研究报道,且护理干预对患者呼吸功能及炎性因子水平影响的研究相对较少。因此本研究探讨了综合护理对于纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎患者的护理效果,及对患者呼吸功能及炎性因子表达的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①临床诊断符合《内科学·呼吸与危重症医学》[6]中关于重症肺炎的诊断标准,且经临床表现、病原学、影像学、实验室检查确诊;②临床表现为高热不退、痰多,伴呼吸困难,肺部听诊有湿啰音;③感染病原体经痰涂片或培养为细菌;④X射线提示双侧多肺叶大片阴影;⑤白细胞计数>12.0×109/L;⑥临床肺部感染评分(CPIS)>6分,急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分15～32分;⑦经规范应用抗生素及呼吸机辅助呼吸、纠正水电解质紊乱、人工吸痰等常规对症治疗超过10 d,但未达到理想治疗效果,随后均接受纤维支气管镜肺泡灌洗治疗;⑧年龄40～79岁;⑨病程7～16 d;⑩患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者;②伴其他脏器组织严重感染、其他器质性病变、恶性肿瘤者;③有支气管镜治疗禁忌证或病危不耐受支气管镜治疗者;④难以控制的呼吸衰竭者及治疗期间死亡或自行放弃治疗、转院者;⑤护理依从性差者;⑥精神疾病、意识不清者;⑦临床资料不全者。

1.3一般资料 选择2020年8月—2021年7月在北京友谊医院经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的86例重症肺炎患者,按随机平行法将患者分为2组:观察组43例,其中男28例,女15例;年龄40～78(62.5±2.9)岁;病程7～15(11.8±1.2)d;伴支气管扩张8例,慢性阻塞性肺疾病4例,肺脓肿3例,多器官功能衰竭3例,其他2例。对照组43例,其中男30例,女13例;年龄43～79(61.8±2.7)岁;病程8～16(12.9±1.7)d;伴支气管扩张7例,慢性阻塞性肺疾病5例,肺脓肿2例,多器官功能衰竭2例,其他3例。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规临床护理,包括治疗前以口头宣教形式,一次性向患者及家属讲解相关健康知识;治疗期间协助患者调整合适体位,安放调试设备、密切监测患者生命体征;治疗后观察患者生命体征及病情变化,若发生异常及时通知医师处理。

1.4.2观察组 予以综合护理干预。①治疗前心理疏导及健康指导护理。患者因自身疾病加重,常担忧对生命安全造成威胁,且对肺泡灌洗治疗方法认知不足,常存在紧张、焦虑、恐惧等负性心理,因此护理人员需结合患者实际心理状态,根据患者认知程度,采用一对一方式,结合宣教视频、宣教手册等宣教途径,讲解纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的作用、操作方式、注意事项及可达到的预期效果,使患者积极配合治疗;及时回答患者提出的问题,消除错误认知,鼓励患者正确认识自身疾病,讲解成功治愈病例,帮助患者树立战胜疾病的信心,缓解负性情绪;引导患者家属参与患者心理疏导中,给予患者理解和支持,通过亲人的鼓励,消除患者不良心理情绪。②治疗期间护理。指导患者取半坐位或斜坡卧位接受治疗,以助于灌洗液沉降。灌洗液温度控制在36～37 ℃之间,避免灌洗液温度过高或过低。治疗期间配合高频呼吸机持续给氧,并密切监测患者生命体征,若生命体征指标发生异常改变,需立即停止操作,并在最短时间内退出纤维支气管镜,加大给氧浓度及给氧量,预防呼吸抑制、血氧饱和度降低发生,待生命体征恢复正常后再继续治疗。若痰液过于黏稠,影响痰液吸出,可给予沐舒坦稀释痰液后再继续灌洗治疗,每次灌洗量5～10 mL,反复灌洗吸痰,直至将痰液吸净,并将灌洗液全部吸出,预防低氧血症、肺水肿发生。密切观察灌洗液性状,若颜色呈黄绿色,并有痰栓,可预判患者感染程度较重;若治疗期间患者排出大量痰液,并伴有痰栓,可预判患者并发肺不张,护理人员将观察情况及时通知医师,为医师重新制订治疗方案提供依据。③治疗后护理。术后绝对卧床休息,指导患者引流体位,即头低足高卧位,以加强痰液引流,并辅以呼吸机辅助呼吸,同时协助患者翻身叩背,沿着主气道方向背部叩击,促进潴留灌洗液排出,并给予吸痰处理,吸痰时动作轻柔,避免增加不良刺激。叮嘱患者勤漱口,做好口腔清洁,预防口腔白色念珠菌感染。术后2 h内禁食禁饮,预防误吸发生,术后2～4 h给予少量温水,若无呛咳,给予流质饮食,术后24 h后给予半流质饮食,再逐渐过渡到正常饮食。密切观察有无咯血、胸痛、气促等异常症状,若发生异常需及时通知医师进行积极处理。

1.5观察指标

1.5.1护理康复效果 记录2组高热消退、肺部啰音消失、咳嗽持续时间、撤机时间、血象恢复时间、住院时间。

1.5.2血气分析指标 护理前及护理2周后应用美国GEM公司提供的Premier 3500型血气分析仪检测2组患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。

1.5.3炎性因子指标 护理前及护理2周后抽取2组患者清晨空腹状态下的外周静脉血,以3 000 r/min速率常规离心15 min后取上清液,应用深圳市库贝尔生物科技有限公司提供的ICHEM-530全自动生化分析仪,采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平,试剂盒均由美国R&D公司提供,所有检测操作均严格按试剂盒说明书操作。

1.5.4护理期间不良事件发生情况 记录2组护理期间不良事件发生情况,包括咽喉不适、支气管痉挛、出血、低氧血症等。

1.6统计学方法 所有研究数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。其中计数资料描述采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组护理效果比较 观察组高热消退、肺部啰音消失时间咳嗽持续时间、撤机时间、血象恢复时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组重症肺炎患者护理康复效果比较

2.22组血气分析指标比较 护理前2组患者各血气分析指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05);护理后2组PaO2、PaO2/FiO2均较护理前明显增高(P均<0.05),PaCO2均较护理前明显降低(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组重症肺炎患者血气分析各指标比较

2.32组炎性因子水平比较 护理前2组患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);护理后2组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均较护理前明显降低(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组各指标更低(P均<0.05)。见表3。

表3 2组重症肺炎患者护理前后外周血炎性因子水平比较

2.42组护理期间不良反应发生情况比较 观察组护理期间不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组重症肺炎患者护理期间不良事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

重症肺炎是临床较为常见的急危重症,需在强有力的抗感染治疗基础上,有效祛除支气管内分泌物,以通畅气道,解除气道阻塞,改善呼吸功能[7]。目前,临床多采用抗感染治疗、辅助机械通气等对症支持治疗,但仍有部分患者达不到理想的治疗效果。分析是由于重症肺炎患者的炎性分泌物较多,可阻塞气道,影响气体交换,引发通气功能障碍,且会影响毛细血管屏障及血-支气管屏障,致使抗感染治疗在病灶处难以达到有效血药浓度,不能有效抑制炎性反应,致使病情越发严重,诱发肺不张、急性呼吸衰竭等,增加患者死亡风险[8-9]。纤维支气管镜肺泡灌洗术是治疗重症肺炎重要疗法之一,在可视条件下深部吸痰,灌洗清除气道分泌物,对减轻局部炎性反应,改善肺通气功能有积极作用[10-11]。但在治疗过程中,受患者对治疗认知不足、治疗中可能存在的风险等因素影响,常使患者处于生理和心理应激状态,因此在肺泡灌洗治疗的同时,相关护理工作也逐渐被临床所重视。

综合护理模式是以护理程序为核心,将护理程序系统化,通过科学制定护理方案,将护理各个环节细节化、综合化,使整体协调一致,以保障护理服务水平及质量[12]。本研究对纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎患者实施综合护理干预,通过术前人性化的健康宣教和心理疏导,增强患者对治疗方案的认知度,减轻心理应激反应,提高患者治疗护理的主观能动性,促使治疗及相关护理顺利开展。在术中配合护理中,使患者获得更全面、规范化的护理服务,通过体位指导,促进膈肌下沉,增强气体交换量,提高呼吸深度,以利于灌洗液沉降;通过调控灌洗液温度,预防因灌洗液温度过高或过低诱发支气管痉挛,支气管痉挛会影响通气血流比例失调,引发缺氧不良反应[13];术中密切监测生命体征,降低患者生理应激反应,以改善动脉血气指标,预防血氧饱和度降低等不良事件发生;在灌洗期间,除了观察生命体征和血氧饱和度之外,还需注重观察灌洗液颜色及性状,对存在异常者及时通知医师,以便于及时施治。术后2 h后少量饮水摄流质饮食,有助于刺激胃肠道蠕动,且早期为患者提供营养支持有助于促进临床康复。

肺泡氧合功能损伤是重症肺炎主要病理改变之一,多表现为气道阻力增加,肺顺应性降低,呼吸肌做功增多[14]。PaO2高低主要取决于吸入气体的氧分压和呼出气体氧分压的情况;PaCO2提示血液中溶解的CO2产生的压力或张力情况,其水平变化可反映呼吸性酸碱平衡失调、代谢性酸碱失调的代偿反应及肺泡通气情况;PaO2/FiO2可反映身体的氧合状况,是使器官组织可以得到足够的氧气,以便进行氧合作用的一个重要指数,也是缺氧和死亡率的主要决定因素[15-16]。本研究结果显示,观察组护理后PaO2、PaO2/FiO2高于对照组,PaCO2低于对照组。分析可能是由于在肺泡灌洗治疗中,经有效的综合护理,可改善气道功能,减轻肺泡氧合功能损伤。

临床研究发现,炎性因子介导的炎性反应在重症肺炎发生及进展中发挥重要作用,促炎因子异常表达会导致重症肺炎进一步加重[17]。CRP是一种当机体受到感染时,经肝脏合成的、急剧上升的蛋白质,可反映机体炎症反应严重程度;IL-6是临床常用炎性反应指标,是内源性趋化因子,参与炎症反应级联放大效应,与肺炎严重程度密切相关;TNF-α是一种促炎因子,在炎性反应中具有重要作用,且作为巨噬细胞分泌的小分子蛋白参与机体免疫应答[15-16,18]。本研究结果显示,观察组干预后的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组。提示在肺泡灌洗中,经综合护理可进一步清除气道内炎性分泌物,减少炎性代谢产物及毒素吸收。

本研究显示,观察组各康复指标康复时间均短于对照组。分析可能由于综合护理可优化护理服务内容,为患者提供更优质的护理干预,降低患者生理和心理应激反应,从而有助于促进患者早期康复。观察组护理期间不良事件率低于对照组。分析可能是由于术中、术后密切监测患者生命体征,当发生异常情况时可早期积极处理,有助于减少相关不良事件发生。

综上所述,综合护理应用于纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎的护理效果确切,有助于缩短康复时间,改善肺泡氧合功能,降低血清炎性因子水平,以减轻炎性反应,且有助于预防相关不良事件发生。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。