超声引导下连续髂筋膜阻滞联合单次腰麻在老年人髋关节置换中的应用

林海荣，邱晨，张俊峰

（深圳市宝安区福永人民医院，广东 深圳 518100）

全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是髋关节疾病中用于减轻疼痛、改善生活质量的一种重要手术方式［1］，常见的麻醉方式包括全身麻醉及椎管内麻醉［2］。全身麻醉很难消除全髋置换患者的应激反应［3］，且会增加术后老年人并发症发生率［4］。研究发现，单侧腰麻在髋关节置换手术中有一些优势，包括较小的血流动力学影响、单纯麻醉患侧肢体对健侧肢体影响较小、有利于术后康复训练、尿潴留发生率较低、患者满意度较高［5-6］。最新研究发现，超声引导下高位髂筋膜阻滞（Fascia iliaca com⁃partment block，FICB）可以优化髋关节置换镇痛效果，减少阿片类药物的使用，降低术后并发症的发生［7-8］。但单侧腰麻联合FICB用于髋关节置换手术的效果尚未有报道，本研究探索其应用于髋关节置换术术中镇痛及术后康复镇痛的效果，为临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院择期行髋关节置换手术患者90例，年龄55～80岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，BMI 20～25 kg·m-2。其中3例穿刺失败改成全身麻醉，2例手术时间超过2 h麻醉平面不够被剔除，最后85例纳入统计分析。随机分为A（n=28）、B（n=29）、C（n=28）三组，分别给予腰硬联合、单次单侧腰麻及超声引导下髂筋膜阻滞联合单次单侧腰麻。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究获本院伦理委员会批准（LCSC-2020070202），患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前1天访视时向患者解释改良Bromage运动阻滞评分及感觉平面测试方法，并取得患者配合及理解。所有患者均禁食8 h，禁饮4 h。入室后，连接心电监护仪（Mindry-IMEC10），监测患者HR、BP及SPO2，并在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺测压。开放静脉通道，麻醉开始前静脉输注复方乳酸钠林格氏液（湖南科伦制药厂）7 mL·kg-1。所有患者均给予舒芬太尼（湖北宜昌人福药业）5 µg+咪达唑仑（江苏恩华药业）1 mg静脉推注。C组行高位髂筋膜阻滞方法：患者仰卧，在髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界处尾侧2 cm处完成标记，消毒铺巾，使用迈瑞TE7（mindry，中国）探头方向垂直于腹股沟韧带，暴露出腹内斜肌及缝匠肌形成的“蝴蝶结”影像征，长轴平面内进针至髂筋膜，推注0.25%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司）30 mL，观察发现局麻药在腹内斜肌下方扩散且将旋股动脉向头侧推即为注射位置正确。20 min后使用酒精棉签测试大腿前侧、外侧及内侧温觉，任意位置发生了温觉改变视为髂筋膜阻滞有效。三组侧卧后在L3-4节段行腰硬联合阻滞，A组在蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因2 mL+脑脊液1 mL）起效后，退出腰穿针后置入硬膜外导管，让患者仰卧后调节麻醉平面。B、C两组单侧腰麻：使用whitacre针行蛛网膜下腔穿刺并注入0.5%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因2 mL+灭菌注射用水1 mL）且继续采用患肢在上体位直至手术结束。三组患者术中皆使用右美托咪定（江苏扬子江药业）0.3～0.5 µg·kg-1·min-1泵注，术中若发生心动过缓（心率＜55 次·min-1），则静脉注射阿托品（河南润弘制药厂）0.5 mg；若发生低血压（SBP＜90 mmHg或者血压降低幅度大于基础值的20%，1 mmHg=0.133 kPa），则静脉注射麻黄碱（沈阳第一制药厂）5 mg；若发生高血压（血压升高幅度大于基础值的20%），则静脉注射乌拉地尔5～10 mg（江苏无锡华裕制药厂）。术毕即行静脉自控镇痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA），舒芬太尼3 µg·kg-1加入生理盐水配成100 mL溶液，背景剂量2 mL·h-1，单次剂量1 mL，锁定时间15 min。当VAS评分＞3分时自控追加1 mL。

1.3 观察指标 记录感觉、运动阻滞维持时间、Bromage运动阻滞评分，麻醉前5 min（T1）、麻醉后5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）、20 min（T5）、25 min（T6）、30 min（T7）的HR、SBP、DBP，并记录麻黄碱使用例数、术后首次按压镇痛泵的时间、术后24 h和48 h按压镇痛泵的次数、补救镇痛泵次数以及术后头痛、恶心、呕吐并发症的发生情况。

有效的麻醉定义为：感觉阻滞平面达T10，并且维持时间＞60 min，蛛网膜下腔注药10 min后术侧下肢Bromage运动阻滞评分为3分，不需要硬膜外腔追加局麻药，否则定义为无效的麻醉。

改良Bromage运动阻滞评分：无运动阻滞为0级；不能抬下肢为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝为3级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行分析。符合正态性分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析。三组间并发症的发生率、镇痛泵的按压次数计数资料采用χ2检验。患肢运动阻滞时间、SBP、DBP、HR组别差异采用重复测量方差分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者肢体运动、感觉阻滞时间及Bromage运动阻滞评分比较 三组患者患肢运动阻滞时间比较：A组时间短于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；健侧肢体感觉阻滞时间比较：A组显著长于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；患侧肢体感觉阻滞时间比较：A组短于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；健侧肢体运动阻滞时间比较：A组显著长于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患侧Bromage运动阻滞评分比较：差异无统计学意义（P＞0.05）；健侧Bromage运动阻滞评分比较：A组高于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者肢体运动、感觉阻滞时间比较/±s

表2 三组患者肢体运动、感觉阻滞时间比较/±s

A.腰硬联合；B.单次单侧腰麻；C.超声引导下髂筋膜阻滞联合单次单侧腰麻；与A组比较，①P＜0.05。

组别A B C F P n 28 29 28患肢感觉阻滞时间/min 110.5±3.3 120.2±5.5①121.6±5.4①7.432＜0.001健侧感觉阻滞时间/min 108.4±5.3 35.1±4.7①37.2±6.1①12.089＜0.001患肢运动阻滞时间/min 123.1±13.4 138.7±15.8①140.9±16.7①24.562＜0.001健侧运动阻滞时间/min 121.9±12.6 42.5±5.6①45.7±6.8①13.078＜0.001患侧Bromage运动阻滞评分3.8±1.1 3.7±1.4 3.6±1.3 1.076 0.842健侧Bromage运动阻滞评分3.7±1.6 1.2±0.8①1.3±0.9①1.896＜0.001

2.2 三组患者不同时点HR、SBP、DBP比较 三组患者HR在各个时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者SBP、DBP在T1、T2、T4、T5、T6、T7时点比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在T3时点B、C两组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者不同时点HR、SBP、DBP比较/±s

表3 三组患者不同时点HR、SBP、DBP比较/±s

A.腰硬联合；B.单次单侧腰麻；C.超声引导下髂筋膜阻滞联合单次单侧腰麻；与A组比较，①P＜0.05。

组别A B C组别A B C组别A B C n 28 29 28 n 28 29 28 n 28 29 28 HR/次·min-1 T1 64.8±11.2 63.9±9.1 65.3±10.1 SBP/mmHg T1 135.3±17.3 138.1±13.3 138.4±15.9 DBP/mmHg T1 77.0±14.7 78.5±13.3 77.9±10.5 T2 65.1±11.7 64.5±10.1 65.5±11.5 T2 132.0±15.4 128.2±12.8 133.4±19.3 T2 75.7±12.1 74.2±11.6 75.2±13.7 T3 66.7±11.4 65.4±11.5 64.2±13.5 T3 108.2±16.5 127.5±21.5①129.3±24.6①T3 67.9±11.4 78.1±13.9①77.4±14.1①T4 62.5±12.7 63.5±9.9 66.8±8.8 T4 121.6±14.5 125.7±14.7 125.6±15.4 T4 75.7±9.3 77.6±7.6 78.3±9.8 T5 63.5±10.8 64.2±9.9 67.7±9.2 T5 129.5±12.3 132.5±11.9 138.2±12.5 T5 76.5±9.8 75.1±9.5 77.6±11.6 T6 67.2±10.3 65.7±9.4 65.9±8.9 T6 133.5±9.4 137.5±11.2 136.1±10.2 T6 77.4±11.2 76.8±9.5 78.1±9.7 T7 67.3±11.1 66.1±9.2 65.5±8.8 T7 139.8±7.1 134.0±10.3 137.3±11.4 T7 81.3±9.0 83.5±8.6 82.1±9.3

2.3 三组患者并发症发生情况及麻黄碱使用例数比较 三组患者术后头痛、恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻黄碱使用例数A组高于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者并发症的发生情况及麻黄碱使用例数比较/n（%）

2.4 三组患者术后首次按压镇痛泵时间及24 h、48 h按压镇痛泵次数及补救镇痛泵次数比较 C组术后首次按压镇痛泵时间晚于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05），C组术后24 h和48 h按压镇痛泵次数、补救镇痛泵次数均少于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 三组患者术后首次按压镇痛泵时间及24 h、48 h按压镇痛泵次数及补救镇痛泵次数比较/±s

表5 三组患者术后首次按压镇痛泵时间及24 h、48 h按压镇痛泵次数及补救镇痛泵次数比较/±s

A.腰硬联合；B.单次单侧腰麻；C.超声引导下髂筋膜阻滞联合单次单侧腰麻；与C组比较，①P＜0.05。

组别A B C F P n 28 29 28首次按压镇痛泵时间/min 184.4±21.4①191.4±23.6①245.6±25.7 44.797 0.000 24 h按压镇痛泵次数6.5±2.1①7.5±4.2①4.1±1.3 4.542 0.000 48 h按压镇痛泵次数14.6±5.1①15.7±6.2①10.3±4.1 12.932 0.001补救镇痛泵按压次数5.5±1.1①5.9±1.8①3.2±1.2 11.738 0.000

3 讨论

最新指南建议，髋部骨折患者在24～48 h内实施手术麻醉，可降低术后并发症的发生率和远期死亡率［9］。术后镇痛成为老年髋部手术术后的难点，由于老年人服用抗凝药或术后抗凝使硬膜外镇痛存在一定风险，术后加用阿片类药物又会增加并发症的发生［10］。FICB是一种筋膜间隙阻滞，它可以将股神经、股外侧皮神经及闭孔神经一起阻滞［11-12］。最新研究发现，FICB可减少髋关节手术后12 h内疼痛评分，并减少24 h内吗啡用量［13］，但存在一定争议，也有研究认为，FICB并不能降低术后镇痛评分及阿片类药物的使用［14］。本文对FICB的镇痛效果及对术后运动功能的影响研究发现，FICB可延长镇痛泵首次按压的时间，减少48 h内镇痛泵的按压次数，且对运动评分无影响，说明FICB可优化髋关节置换手术的镇痛模式。

腰麻由于使用细针操作更简单，造成的损伤更小。由于髋关节置换手术通常只需对一侧肢体感觉运动神经进行阻滞，使用单侧低比重腰麻即可满足此类手术麻醉，术后因健侧下肢未被阻滞而有利于康复锻炼，可加速术后恢复［15］。本研究发现，单次单侧腰麻不仅满足了2 h内髋关节置换手术，且对循环的影响较小，术后并发症较少，健侧肢体的感觉运动功能恢复快。

本研究存在一定的局限性，样本量偏少，且由于研究方法不一样，只能单盲，可能会存在一定误差。超声引导可降低操作的盲目性及并发症的发生率，但由于是筋膜间隙阻滞，阻滞效果还是会有所差异，且大多数是老年患者，如果操作者能掌握超声引导下椎管内操作，完成蛛网膜下隙阻滞，创伤及并发症会更少。

综上所述，单次单侧腰麻联合FICB用于髋关节置换手术有一定的优势，能提供2 h内手术良好的感觉及运动神经阻滞，对患侧肢体及术中循环影响较小，术后镇痛效果好，减少阿片类药物的使用，可提高此类手术麻醉的安全性和有效性。