儿童肠外营养给药临床决策支持方案构建

何梦雪 黄勤 顾莺 张晓波 胡雁

儿童营养状态与疾病预后关系密切，其中胃肠道部分或完全功能障碍者需要采用肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）实施营养支持[1]。由于成分多样、步骤复杂，PN制剂输注期间存在较高的安全风险[2-3]。已有研究显示，PN给药错误，即医护人员在输注PN制剂期间发生的错误（包括核对、静脉通路、不良反应监控等问题），已跃居PN相关错误发生率的首位[4]。本课题组前期已经完成了儿童PN给药的证据总结[5]，但哪些条目适用于国内情景、哪些条目能以信息化手段为临床护士提供实时的决策支持信息，暂不明确。临床决策支持（Clinical Decision Support，CDS）是帮助医疗保健专业人员做出临床决策的计算机程序[6]，可为医务人员提供实时的、基于证据的决策信息[7-8]。为了提高PN制剂输注安全水平，美国肠外肠内营养学会于2018年提出，应在PN的处方开具、给药到记录的所有步骤提供基于知识库的决策支持[9]。但国内外暂无针对PN给药的CDS方案。因此，本研究运用GRADE循证决策框架构建儿童PN给药CDS方案，旨在建立科学、有效、可行的专题CDS体系，提升儿童PN安全水平。

1 方案的构建

1.1 组建团队

（1）组织方案构建小组。小组成员共9人，包括来自学校的教授1人、护理学博士1人、护理学硕士4人和来自医院的护理部主任1人、护理部干事1人、信息科干事1人。成员分工：教授、护理部主任和护理学博士为核心成员，即项目负责人和主要完成人，负责方案设计、证据检索、筛选及综合；护理部及信息科干事给予专业建议，提供人员安排、会议组织等协助；循证实践方法学专家负责指导方案构建的方法学问题。其余护理学硕士协助证据筛选及质量评价。

（2）组织方案循证决策专家组。GRADE循证决策框架倡导决策者、专业实践者、技术人员等多个团队协调参与，因此，本研究遵循专业性、权威性和多学科原则，根据目的抽样法选取来自研究场所的管理组、专业组、循证组和技术组专家。其中管理组邀请了研究场所相关的中高层管理人员，包括分管副院长、护理部主任、药剂科主任及医务部主任。专业组纳入标准：具有5年及以上儿科医疗、临床营养、护理、药剂等相关领域工作经验；积极表达意见；踊跃参与CDS系统构建。循证组纳入标准：具有10年及以上循证实践及理论科研经验。技术组纳入标准：具有10年及以上信息工作经验。最终纳入了专家15人，包括管理组4人、专业组8人、循证组2人、技术组1人，年龄为（43.80±6.32）岁，工作年限为（21.73±6.96）年，9人（60.0%）具有硕士及以上学历，8人（53.3%）具有副高级及以上职称。

1.2 理论框架

本研究采用GRADE循证决策框架，即基于GRADE方法学、将证据转化为决策的操作性工具[10]。在该框架支持下，专家组成员可以结构化地判断每项措施的利弊、考虑决策相关重要因素、提供最佳可用证据的总结，以便讨论并解决分歧，最终为决策使用者提供结构化、透明的决策依据[11-13]。

1.3 确定临床问题

核心成员通过现场参与式观察、制度规范查询、对真实环境的用药数据整理，了解现有临床实践情景，梳理儿童高警示药品静脉给药的真实工作流程。以真实工作流程中的各个环节（双核对、给药前评估、给药方法、宣教、不良反应评估、巡视、结束及记录）为基准，剖析出各个环节亟须解决、可植入CDS功能的临床问题，包括护理专业问题（如PN给药前评估等）和操作问题（如双人核对等）。

1.4 形成循证方案初稿

本研究团队前期已发表关于儿童PN给药的证据总结[5]。为了聚焦儿科护士在PN给药时需要的决策支持，2名核心成员对每个条目独立初筛，包括2个标准，即PN给药决策相关和PN给药信息化可能性。2人结果不统一时，引入第3位成员进行讨论，达成共识。最后纳入同时满足2个标准的条目，形成儿童PN给药CDS方案初稿。

1.5 组织循证决策会议

会前准备：根据GRADE循证决策框架，项目组提前为专家准备纸质版儿童PN给药CDS方案初稿专家评审表，评审表针对每个条目设置了背景信息、决策标准和决策结论。组织实施：研究场所护理部主任作为会议主持人，研究者作为会议负责人，研究团队成员负责现场记录。在知情同意的前提下全程录音。会议负责人通过幻灯片的形式向专家详细介绍项目及推荐意见形成过程，然后围绕各维度和条目展开讨论，鼓励所有专家自由发言，不对专家发言进行评价。首先，需要做出是否采纳某推荐意见的决策。针对每一个临床问题，例如PN的静脉选择，邀请专家基于GRADE循证决策框架，对每一条推荐意见的研究证据、利弊判断、患者意愿及成本评估进行决策。专家们针对每条推荐意见展开深入讨论，对4项标准作出判断，对存在的争议通过集体决策达成一致，以决定是否纳入该推荐意见，将其应用于临床[14]。随后，在采纳该推荐意见的基础上，需要决策以何种形式实现该推荐意见的实施。先由技术组评估该条目进行信息化、植入医用手持终端（Personal Digital Assistant，PDA）的技术难度和资金需求，并提出建议。再由专业组和技术组进一步讨论决定该推荐意见的主要实现方式：①植入基于流程的临床护士给药决策支持，即以关键步骤的决策支持信息融入PN给药流程；②纳入临床护士床边给药知识库，即护士在输注PN期间可实时调用查阅；③纳入操作标准或相关制度，即通过行政管理手段完成转化。本研究已通过复旦大学附属儿科医院伦理委员会审批，批号为复儿伦审〔2021〕333号。

1.6 资料分析方法

量性结果：将现场回收的专家评审表进行编码，采用Excel 2003软件进行数据录入，采用SPSS 20.0软件进行统计分析，采用频数、构成比、率对结果进行统计描述，以70%作为纳入该条目的标准。质性结果：会议结束后24 h内，将现场记录和录音整理成文字，通过内容分析法对专家意见进行分析和整理。最终根据量性及质性结果，形成儿童PN给药CDS方案终稿。

2 结果

原儿童PN给药证据总结共有39条推荐意见。首先，专家一致认为儿童PN给药安全是一项重要的临床问题，所有推荐意见依据的证据来源清晰。然后，7条推荐意见因与护士给药过程的相关性较差而被删除，例如关于中央静脉导管选用硅树脂或聚氨酯的推荐意见。5条推荐意见因信息化可行性较低而被删除，例如关于PN前水化状态的推荐意见，需要智能综合判断、植入医嘱，信息化可行性较低。2条推荐意见因利弊判断、成本效益等问题导致专家评价纳入率低而被删除，例如关于调整PN制剂输注速度的推荐意见，阶梯式的PN制剂输注速度需要相应调整其他药物速度，影响患儿整个治疗计划，也为护士增加了不必要的额外工作量，专家综合意见建议将其删除。专家意见的量性结果见表1。

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随后，本研究纳入了25条推荐意见。25条推荐意见被纳入临床护士床边给药知识库，供护士输注PN制剂过程中随时调用。其中6条推荐意见（24.0%）根据我国临床情景进行本土化调整，例如第8条有关过滤器的推荐意见。考虑到国内生产水平、成本、耗占比、家长意愿等问题，专家建议调整为“必要时，PN输注最好配备终端过滤器……”。另外，11条推荐意见（44.0%）被纳入操作标准或相关制度，例如第10条有关静脉通路共同用药的推荐意见，将更新PN给药的操作标准，并由护理部静脉组进行督察，以完成证据转化。

最终，本研究纳入6条证据植入基于流程的临床护士PN给药决策支持，在给药前评估、给药、巡视、结束这4个关键步骤，提供了自动关联、智能触发、知识推送、模板生成、提醒/警告5种功能的决策支持方案。其中决策支持信息的呈现节点以研究场所的临床操作步骤为准，尽量集中主题，确保动作流畅性，例如收到静脉药物，使用PDA核对后，智能提示静脉导管使用要求，同时确认静脉情况；然后自动收集信息，进行给药前评估；随后完成给药、提示更换输液器。见图1。

3 讨论

3.1 基于GRADE循证决策框架构建CDS方案，确保了决策科学性及规范性

本研究在GRADE循证决策框架指导下，构建了儿童PN给药CDS方案。Lopez等[15]检索到28项临床环境中护理决策相关的CDS研究进行整合式回顾，结果显示，只有32%的护理决策CDS遵循指南，其循证水平明显低于医疗决策相关的CDS。国内同类研究也存在类似问题，一些所谓CDS的决策支持依据来源不明确，与循证理念存在显著差距[16-17]。GRADE循证决策框架[11-13]主要作用在于将证据转化为决策或推荐意见。在最新最佳证据的基础上，它可以协助专家组成员判断每项干预措施的利弊，确保讨论到决定决策的重要因素，讨论分歧及其原因，最后为决策者或者受决策影响的用户提供透明的决策依据[14]。本研究在获得最新最佳证据的基础上，使用量性和质性的方法，由研究场所的专家对各证据条目是否实施及实施形式进行了客观评价和讨论，以形成适合于本地情景的循证决策，过程严谨，有较好的可行性和可推广性。

3.2 构建嵌入国内临床情景的CDS方案，具有明确的现实意义

证据自身并不能确保有效的CDS。如果仅提供纸质或电子版证据手册，要求医护人员在临床情境中自行检索、寻求决策支持，可能导致医护人员在繁忙工作中无法有效利用证据进行决策[18-19]。CDS应在用户需要决策时自动提供建议，将被动式决策支持无缝整合到现有工作流程中[20-21]。尤其在CDS应用于医院时，更要重点关注关键时点和关键照护行为，以触发CDS功能[22]。此外，还需要关注CDS相关的警报疲劳问题，即过多不相干的警报导致用户习惯性地忽视[23]。应根据临床情景裁剪、按照重要程度分级等方法，以增强警报特异度、提升接受度[24]。经前期实地调研，本项目聚焦护士PN给药的关键步骤，形成基于证据、与常规流程紧密结合的CDS。基于便携性及即时性，项目组在启动初期选择PDA作为决策支持的主要媒介，减少护士在电脑及床边之间往返次数，提升决策支持简易度。其次，考虑到给药过程时间、PDA界面等客观条件限制，本研究通过专家会议将决策条目继续分层，选择最关键信息植入PN给药关键步骤，形成基于流程的临床护士给药决策支持，以提升决策支持的有效性、降低警报疲劳可能性。

3.3 多学科成员参与CDS方案构建，保证了方案的可行性和规范性

儿童PN给药安全与医疗、药剂、护理、营养等多学科团队的有效合作密切相关。基于GRADE循证决策框架，本研究在前期邀请了管理组、专业组、循证组和技术组参与专家讨论，其中部分专家同时兼任基层管理者和实践者，对方案构建和未来实施起着至关重要的作用。Patterson等[25]针对急诊医护人员工作场所疲劳这一主题，根据GRADE循证决策框架对已有证据进行专家讨论，不仅邀请了急诊、急救服务等人员，还邀请了疲乏科学、睡眠医学、风险控制、行政管理及患者代表，以最大程度地提供多方意见、全面分析问题、达成最终决策。国内多项研究在循证方案构建中已关注到多学科合作的重要性[26-27]，但部分研究在专家成员的学科、背景选择方面仍显局限[28]，有待进一步优化。从方案构建阶段引入多学科成员的参与，能充分发挥各专业优势，促进沟通合作，明确各专业职责，从系统角度最大程度地改善结局。

4 小结

基于最新最佳证据，本研究在GRADE循证决策框架指导下组织专家会议，构建了嵌入国内临床情景的儿童PN给药CDS方案，采取基于流程的临床护士给药决策支持、临床护士床边给药知识库及操作标准或制度等多种途径，完成循证知识整合及临床转化。本研究尚在进行中，下一阶段的研究重点在于程序编写、临床试点、可用性及有效性评价，以期为护士PN给药提供规范、统一的决策依据。