新生儿出生早期眼部护理的证据总结

孙瑞阳 李俊英 朱秀 陆虹

新生儿眼炎是指在新生儿出生后28天之内发生的结膜炎症，其主要的致病病原体为淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体或金黄色葡萄球菌等微生物，如不及时治疗，则很有可能在出生后24小时内导致角膜瘢痕、眼穿孔，甚至失明[1]。新生儿眼炎大多数是由于分娩时接触母亲受感染的宫颈所致[2]，有调查显示，在缺乏眼部防护措施的情况下，有生殖道感染的母亲分娩过程中造成新生儿眼炎的比率高达30%～50%[3]。因此世界卫生组织（WHO）和美国疾控预防中心提出应对所有刚出生的新生儿眼部使用药物以预防新生儿眼炎。不同国家和所在地区的新生儿眼炎的发病情况因孕产妇生殖道感染发病情况不同而各异。在美国，淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体感染是新生儿眼炎最主要的感染微生物[4]。另外，还有部分新生儿眼炎来源于医院获得性感染，有研究表明，金黄色葡萄球菌为主要致病菌，有效的手卫生可以很好地预防新生儿眼炎的发生[5]。目前我国关于新生儿眼炎的临床护理实践中，并未有对所有刚出生新生儿眼部应用药物的习惯[6]，且尚缺乏新生儿眼炎发病人群数据，因此，为弥补科研证据与临床实践的距离，本研究旨在系统检索并汇总新生儿娩出后眼部护理的相关证据，以期为我国临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

根据指南制定与改编ADAPTE理论框架中的“PIPOH”模式[7-8]选择文献。P（population）即应用人群：正常分娩的新生儿；I（intervention）即干预措施：新生儿眼部护理，包含是否使用预防性药物，如红霉素、四环素、硝酸银等；P（professional，to whom the guideline will be targeted）即指南使用人群：医疗机构对新生儿进行早期基本保健与护理的医护人员；O（outcome）即结局指标：新生儿眼炎发生率、其他不良结局如失明等；H（health care setting）即医疗保健机构：提供新生儿早期基本保健的医疗场所。指南和专家共识纳入标准：①由政府或专业组织系统制作，对新生儿眼部护理具备指导价值；②语种限定为中文及英文；③发表时间在2013年以后。指南和专家共识排除标准：①已被更新；②建议或声明；③指南解读。为补充指南和专家共识中尚未被更新的部分，系统检索2018年以来的相关系统评价进行证据补充。系统评价纳入标准：①研究主题为预防性使用药物对眼炎的干预效果；②语种限定为中文及英文。系统评价排除标准：①研究对象不符；②证据总结类文献。

1.2 检索策略

以（neonatorum OR newborn OR neonatal） OR（deliver* OR birth，childbirth OR labor OR labour OR parturition OR obstetric* OR perinat* OR intrapartum） OR（ophthalmia OR conjunctivitis OR gonococcal OR Chlamydia）检索国内外各大指南数据库，包括WHO、美国预防服务工作组（USPSTF）、英国国家健康和临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网（SIGN）、国际指南联盟（GIN）、加拿大安大略护士协会（RNAO）、澳大利亚循证护理研究中心（JBI）及澳大利亚昆士兰临床指南（QCG）；并以（guideline* OR guidance*，best practice* OR consensus* OR recommendation* OR standard*OR statement* OR practice parameter* OR standpoint and position paper）检索专业学会网站，包括美国妇产科医师协会（ACOG）、美国儿科学会（AAP）、美国眼科学会（AAO）、国际妇产科联盟（FIGO）、国际助产士联盟（ICM）、皇家妇产科学院（RCOG）、英国皇家助产士学会（RCM）、加拿大妇产科医生协会（SOGC）、加拿大儿科学会（CPS）、澳大利亚和新西兰妇产科医师学会（RANZCOG）、欧洲儿科学会（EAPs）、法国新生儿学会（SFN）、中华医学会及中国妇幼保健协会。在此基础上，以检索词（neonatorum OR newborn OR neonatal）OR（ophthalmia OR conjunctivitis OR gonococcal OR Chlamydia）检索英文数据库，包括PubMed，Embase和Web of Science。以（“新生儿”OR “眼部” OR “眼炎”OR“结膜炎”）AND（“分娩”OR“围产”）检索中国Cochrane中心、医脉通，并以（“指南”+“共识”+“规范”+“推荐”+“标准”+“最佳实践”）检索中华医学会和中国妇幼保健协会和中国助产士联盟等专业学会网站以及Sinomed、中国知网、维普和万方数据库。指南和专家共识的检索时间从2013年1月1日至2022年6月30日，系统评价的检索时间从2018年1月1日至2022年6月30日。

1.3 文献的质量评价

应用指南研究与评价工具AGREEⅡ[9]对纳入指南的方法学进行评价，指南评价由4人完成，若有不一致处，请小组中其他人协商解决；应用JBI质量评价工具[10]对专家共识进行双人质量评价；应用AMSTAR 2[11]对纳入的系统评价进行双人质量评价。

1.4 证据的汇总、分级与级别推荐

分析纳入的文献，根据研究问题提取证据。遵循质量优先、等级优先及最新发表时间优先的原则进行汇总。追溯生成证据的原始文献类型，采用JBI干预性研究证据预分级系统[12]进行质量等级（1级至5级）评定，随后针对所有证据进行推荐级别评定（A级：强推荐；B级：弱推荐）。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究初检出文献共932篇，经过初筛和复筛后，最终纳入9篇指南，1篇专家共识，2篇系统评价。整个过程由2名研究者独立进行，如遇不一致处，请小组中第3人进行协商解决。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的一般情况（表1）

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2.3 文献方法学质量评价结果

应用AGREE Ⅱ评价的结果显示：9篇指南总分为3～6分，5篇为A级（即强烈推荐，指南6个领域标准化百分比得分均≥60%）；4篇为B级（即推荐，有≥3个领域标准化百分比得分≥60%），纳入指南具体标准化得分见表2。专家共识[22]中条目6“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方”评价为“否”，其他条目评价均为“是”。应用AMSTAR 2对系统评价进行评价的结果显示：1项Cochrane系统评价质量为“高”，另1项质量为“中”，本文中纳入质量评价为“高”[23]的系统评价。

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2.4 证据总结结果

对于纳入研究的证据进行汇总，结果可分为4个方面，分别为出生后立即擦干眼部、进行眼部护理包括用药推荐、进行新生儿眼部检查以及时发现可疑新生儿眼炎并进行干预和做好孕产妇及其伴侣生殖道感染相关疾病筛查和治疗。随后应用JBI干预性研究证据预分级系统[12]对于所纳入证据进行证据等级和推荐级别评定，详细结果见表3。

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3 讨论

本研究系统、全面地检索了关于新生儿眼部护理最新的循证指南、专家共识和系统评价，并在方法学质量评价的基础上，汇总证据，期望为我国新生儿眼部护理的临床实践决策提供参考，整个过程至少双人完成，保障了研究的科学性和严谨性。

3.1 大部分指南推荐对新生儿眼部用药，以预防眼炎发生

WHO及我国相关机构发布的指南或专家共识均推荐对所有新生儿在分娩后采用眼睛局部用药来预防新生儿眼炎的发生，最晚不超过出生后24小时，因随着用药时间的延迟，其预防效果也逐渐降低[17]。在推荐用药方面，美国推荐使用红霉素眼膏，因其是唯一被美国食品药品监督管理局批准用于预防新生儿淋菌性眼炎的抗生素[1]。而WHO则基于全球卫生经济情况不均衡和各国医疗机构批准用药的实际国情考虑，推荐包含0.5%红霉素在内的5种药物[13]。我国关于新生儿眼炎预防用药原始研究较为缺乏，仅有的几篇分别建议红霉素、青霉素、硝酸银及环丙沙星滴眼液[25-29]等，我国新生儿早期基本保健专家共识中推荐使用红霉素预防新生儿眼炎。

3.2 大部分指南推荐进行新生儿眼部检查，以及时发现眼炎并处理

WHO、NICE和QCG指南均推荐应做好新生儿眼部检查，包括眼睛大小、结构等，尤其应注意观察新生儿眼睛有无发红、肿胀、流脓等感染征象。NICE出于抗生素应用耐药性的考虑[30]，不推荐对新生儿普遍进行眼部局部预防用药，但特别强调应注意有化脓性眼分泌物的婴儿，应紧急采集样本检测微生物，同时对可疑感染的新生儿进行全身抗生素治疗。WHO特别提到了应教会新生儿母亲关于眼睛的护理，已出院回家者，2天内如脓肿加重或无好转，紧急转诊至儿科治疗。

3.3 加强孕产妇及其伴侣生殖道感染相关疾病筛查及治疗同样重要

NICE强调应重视母亲及其伴侣可能的生殖道感染相关疾病感染评估和治疗。此外，资料显示，一些欧洲国家和加拿大表示，相对于新生儿眼炎普遍预防，加强孕产妇生殖道感染相关筛查和治疗的预防策略则更为重要[19，31-32]。USPSTF也建议对所有生活在生殖道感染如淋病高发地区的孕妇，在第一次产检时就应筛查是否患有淋病的风险，如检出，则每3至6个月复检；如阴性，则于孕晚期重新检测，其伴侣应同时进行检测和治疗[17]。目前在我国临床实践中，孕产妇生殖道感染相关疾病的检测并非常规产检项目，而由于妊娠期女性免疫抑制、激素水平显著改变等[33]，使得孕妇更容易发生生殖道感染，从而影响母儿结局[34]。建议未来在我国普遍开展孕产妇生殖道感染相关疾病的筛查及治疗，将新生儿眼炎的预防关口提前。

4 小结

本研究总结了新生儿眼部护理的证据，推荐在新生儿娩出后，立即进行眼部擦干及做好眼部检查。考虑到我国新生儿眼炎预防用药原始研究较为缺乏，目前关于眼部预防用药的证据均来自国外，因此建议对于有生殖道感染暴露可能的新生儿眼部采用红霉素眼膏以预防眼炎发生。此外，未来应加强对孕期和围产期有生殖道感染相关疾病的孕产妇及其伴侣的筛查及治疗，以改善母儿结局。