重症监护口腔护理频率评估量表的汉化及信度效度检验

程志强 张宝珍 夏娇云 李夏欣 严宪峰 王小星 余佩 周钰珏

口腔护理是一项基础护理技术，主要应用于术后、生活自理能力下降、昏迷患者，该操作对保持口腔清洁卫生、预防感染有一定的作用。ICU患者常需要接受气管插管、鼻胃管置入、气管切开、镇痛镇静等治疗，是病原微生物在口腔定值的高危人群。体温过高、败血症、体液不足等情况会易加速病原微生物在口腔定植，形成更具毒力的革兰氏阴性菌群，这种菌群可向肺部转移，导致呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）等并发症，从而加重患者病情[1]。研究表明，约65%的患者口腔中的病原菌与发生VAP相关，通过口腔护理可使VAP发生率下降75%[2]，死亡率下降43%，并可缩短住院时间[3]。因此，在ICU口腔护理非常重要，但多久为ICU患者进行一次口腔护理还不明确[4]。目前，临床上大多使用改良版Beck口腔评分对气管插管患者进行评估，评估项目为口腔黏膜、舌面、牙齿、唾液、口唇，根据得分决定口腔护理频率，但适用人群有限，且该评分未充分考虑患者的年龄，营养支持，呼吸支持，是否使用抗生素、类固醇、免疫抑制剂等情况[5]。因此，本研究将重症监护口腔护理频率评估量表（Intensive Care Oral Care Frequency Assessment Scale，ICOCFAS）汉化并检验信度、效度，探讨该量表在我国ICU患者中的临床适用性，为护理人员进行ICU患者口腔护理提供理论依据。

1 研究方法

1.1 ICOCFAS量表介绍

该量表由土耳其学者Özlem Doğu等[6]于2020年开发，共1个维度，9个条目，分别为患者年龄、嘴唇、牙齿、舌头、口腔黏膜、唾液、脸颊、营养支持、呼吸支持。采用Likert 4级评分法，1～4分别表示不同维度或情况，总分范围为9～36分，分数越高表明患者需要的口腔护理频率越高。其中年龄评分：15～＜30岁为1分，30～＜50岁为2分，50～＜70岁为3分，70岁及以上为4分。嘴唇评分：光滑红润为1分（正常），略微干燥为2分（轻度），干燥伴单个水疱为3分（中度），水肿伴炎症为4分（重度）。患者如果符合以下特殊情况：①使用广谱抗生素；②使用类固醇药物；③患有糖尿病；④贫血；⑤使用免疫抑制药物，则在总分基础上加1分。根据总得分选择口腔护理频率：≤9分，至少每12 h进行一次口腔护理；10～19分，至少每8～12 h进行一次口腔护理；20～29分，至少每6 h进行一次口腔护理；≥30分，至少每4 h进行一次口腔护理。该量表的肯德尔和谐系数为0.776（P＜0.001），共提取1个公因子，累计方差贡献率为48.245%，因子载荷为0.441～0.883。验证性因子分析结果：χ2/df为1.49，标准化均方根残差（RMR）为 0.077，比较拟合指数（CFI）为 0.97，近似均方根误差（RMSEA）为0.082。Cronbach’sα系 数 为 0.851。各条目与总量表之间的相关系数为0.455～0.835，均具有统计学意义（P＜0.001）。

1.2 ICOCFAS量表的翻译及文化调试

通过邮件取得原量表作者的同意后，根据Brislin经典翻译模型[7]对ICOCFAS量表进行直译、回译、跨文化调试后形成中文版量表。

1.2.1 直译

由2名具有双语背景的翻译者（1名英语6级的护理研究生和1名具有1年海外留学经历的护理学博士）对原量表进行直译，形成中文版A和中文版B；然后由第3名护理硕士研究生对2个版本进行比较，并同前2名翻译者进行讨论后形成中文版AB。

1.2.2 回译

由2名未接触原量表的翻译者（1名具有海外留学经历的大学英语教师和1名具有2年海外留学经历的医学博士）对中文版AB进行回译，形成英文版C和英文版D，然后由2名回译者和2名英语6级护理研究生对英文版C和D和原量表进行对比和分析，形成回译版CD，将回译版CD发送给原作者，根据原作者的意见对语义不同处进行修改和补充，最终形成中文版1。

1.2.3 跨文化调试

为评价中文版1量表是否符合我国临床医疗环境，邀请10名专家（3名临床医疗专家、4名护理管理专家、2名临床护理专家、1名护理教育专家）对中文版1进行专家评议，对量表条目的语境、文化适应性、语言表达等内容进行评价。专家学历均为本科及以上，其中5名本科，3名硕士，2名博士，专家工作年限为（22.26±4.02）年，均在15年以上。

1.3 预调查

根据预实验所需样本量[8]，于2022年6月采用便利抽样法选取南昌市某医院30名ICU患者进行预调查。纳入标准：①在ICU接受治疗；②年龄≥18岁[6]；③同意参加本次研究。根据中文版ICOCFAS量表在使用过程中出现的问题，对无法理解的条目内容结合临床实际和专家意见进行修改，形成最终的中文版ICOCFAS量表。

1.4 中文版 ICOCFAS量表信度、效度检验

1.4.1 调查对象

于2022年7月—9月，采用便利抽样法，选取南昌市某医院ICU患者进行调查。调查对象纳入标准与预调查相同。ICOCFAS原量表共包含9个条目，根据样本量估计值为变量个数的5～10倍[9]，探索性因子分析至少为100例，结构方程模型进行验证性因子分析所需样本量至少200例[10]。考虑到10%的样本丢失率，本研究需要纳入340例患者，所有研究对象均签署知情同意书。

1.4.2 资料收集方法

调查工具包括患者一般资料调查表和中文版ICOCFAS量表，一般资料调查表包括患者的性别、职业、学历、ICU住院时间等一般情况。对参加本次研究的护士进行理论培训和操作培训，理论和操作成绩考核合格后方可参加本次研究。研究前向患者和家属解释本次调查的目的。ICOCFAS量表的具体评估方法，由两名具有中级职称的护理人员为患者行口腔护理时进行现场评分，出现异议时由第3名具有副高级以上职称的医生或护士进行讨论后决定。本研究共发放340份问卷，收回有效问卷333份，有效回收率为97.9%。

1.5 信度、效度检验方法

1.5.1 项目分析方法

采用临界比值法和相关系数法进行条目的筛选。临界比值法：将333份调查问卷按照总分由高到低进行排序，采用独立样本t检验比较高分组（前27%）和低分组（后27%）之间差异是否有统计学意义，删除无统计学意义的条目[11]。相关系数法：采用Pearson相关系数法计算9个条目与总量表之间的相关系数，删除与量表总分相关性极弱（r＜0.3）的条目[12]。

1.5.2 效度检验方法

内容效度：选取10名专家对中文版ICOCFAS量表的条目进行评分，1～4分依次表示不相关、弱相关、较强相关和非常相关。根据专家评分结果计算量表的条目水平内容效度（Item Level Content Validity Index，I-CVI）和平均量表水平效度（Scale Level Content Validity Index/Average，S-CVI/Ave），一 般 要 求I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.9[13]。结构效度：采用最大方差正交旋转法进行探索性因子分析，根据累计方差贡献率和各条目的因子载荷评价结构效度，删除因子载荷＜0.4的条目；采用验证性因子分析进一步评价量表的结构效度，模型拟合指标主要包括：卡方自由度比（χ2/df）、近似误差均方 根（Root-Mean-Square Error of Approximation，RMSEA）、均方根残差（Root of Rean Rquare Residual，RMR）、拟合优度指数（GFI）、比较拟合指数（CFI）、规范拟合指数（NFI）、Tucker-Lewis指 数（TLI），一 般 认 为χ2/df＜3、RMSEA＜0.08，RMR＜0.05，GFI、CFI、TLI、NFI＞0.9达到模型拟合要求[13]。

1.5.3 信度检验方法

采用Cronbach’sα系数评价量表的内部一致性；根据重测信度＞0.7所需样本量应为总样本量的10%的要求[14]，随机选取ICU住院时间在2周以上的34名患者进行评估，以评价量表的重测信度，Cronbach’sα系数和重测信度＞0.7说明内部一致性和稳定性较好[13]。

1.6 统计学方法

利用Excel软件双人录入数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数和构成比描述；项目分析采用临界比值法和相关系数法；采用I-CVI和S-CVI/Ave评价内容效度。将样本按照1∶2比例随机分为两份，1份（n=111）用于探索性因子分析，用SPSS 25.0软件分析；1份（n=222）用于验证性因子分析，用AMOS 24.0软件分析。用Cronbach’sα系数和重测信度评价量表稳定性和内部一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 跨文化调试及预调查结果

经过专家评议后，共修改以下条目内容。营养支持条目：“no support”直译为“不提供支持”，但临床上使用“禁食”更加符合实际情况；牙齿条目：“plaques”直译为“斑块”，考虑到ICU患者的临床实际情况，修改为“牙菌斑”。其余7个条目专家意见达成一致，最后形成中文版ICOCFAS量表。

根据预调查结果对量表的特殊内容进行了补充：ICU常用的类固醇药物包括氢化可的松、甲强龙、地塞米松、泼尼松等；免疫抑制剂包括环孢菌素、他克莫司、环磷酰胺等[15]，以帮助护士更快速、更准确地评估患者是否存在特殊情况，节约评估时间，评估时间3～5 min。

2.2 研究对象一般资料

共333名研究对象，研究对象的性别、年龄、职业、学历、ICU住院时间等基本资料详见表1。

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2.3 项目分析结果

ICOCFAS量表得分为（19.54±6.82）分，其中总分≤9分30人（9.0%），10～19分（37.8%），20～29分150人（45.0%），≥30分27人（8.2%）。将333份调查问卷按照总分高低顺序进行排序，前27%（22分）为高分组，后27%（17分）为低分组，两组得分进行独立样本t检验，结果显示9个条目的临界比值（CR）值均＞3，差异具有统计学意义（P＜0.05）；条目与量表总分之间的Pearson相关系数（r）为0.750～0.808，均＞0.4，相关性较好，且均具有统计学意义（P＜0.05），因此所有条目均保留。结果见表2。

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2.4 效度检验结果

2.4.1 内容效度

根据10名专家的评分结果，计算得出I-CVI为0.889～1.000，S-CVI/Ave为0.933，因此保留所有条目。

2.4.2 结构效度

探索性因子分析结果显示KMO值为0.923，Bartlett’s球形检验结果χ2为557.318，df为36（P＜0.001），可以进行探索性因子分析。采用主成分分析法和最大方差旋转法，共提取1个特征根值＞1的公因子，与原量表维度相同，累计方差贡献率为60.958%，9个条目（口腔黏膜、呼吸支持、嘴唇、舌头、年龄、脸颊、唾液、牙齿、营养支持）的因子载荷分别为0.747、0.763、0.776、0.780、0.783、0.784、0.789、0.794、0.809。采用最大似然法对量表进行验证性因子分析，结果显示模型拟合度良好，拟合指数见表3。

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2.5 信度检验结果

中文版ICOCFAS量表的Cronbach’sα系 数 为0.920，删除各条目后的Cronbach’sα系数为0.908～0.913，均低于总量表的Cronbach’sα系数，因此保留所有条目。选取在ICU住院时间在2周以上的34名患者重新进行评估，重测信度为0.879。

3 讨论

3.1 中文版ICOCFAS量表有较好的区分度

本研究采用临界比值法、Pearson相关系数法对中文版ICOCFAS量表进行项目分析，结果显示所有条目的决断值（CR）＞3，均具有统计学意义（P＜0.001），说明条目均有良好的区分度[12]。各条目与量表之间的相关性均大于0.4且均在0.70以上，说明量表条目有良好的代表性[12]，能较好地反映患者的口腔情况，因此保留原有条目。

3.2 中文版ICOCFAS量表有良好的效度

效度主要用于评价测量工具的测量结果与真实结果的接近程度，反映测量工具的准确性[16]。通过内容效度和结构效度评价中文版ICOCFAS量表的效度，根据专家打分情况，I-CVI均在0.8以上，S-CVI/Ave在0.9以上，说明中文版ICOCFAS量表有良好的内容效度[17]。探索性因子分析共提取1个特征根值＞1的公因子，9个条目的因子载荷均在0.7以上，且无双载荷现象，累计方差贡献率为60.958%（＞50%），说明该量表具有较好的结构效度。对中文版ICOCFAS量表进行验证性因子分析，结果显示各指标均达到标准水平，χ2/df＜3、RMSEA＜0.08，RMR＜0.05，GFI、CFI、TLI、NFI均在0.9以上，说明中文版ICOCFAS量表有良好的结构效度[18-19]。综上，中文版ICOCFAS量表具有良好的效度。

3.3 中文版ICOCFAS量表有良好的信度

信度是评价测量结果受到随机误差影响程度的指标，主要用于反映在相同条件下重复测量结果的一致性[16]。当Cronbach’sα系数＞0.6时为可接受范围，Cronbach’sα系数≥0.8则较为理想；重测信度的系数越高，说明量表的稳定性越好[12]。本次研究显示中文版ICOCFAS量表 的Cronbach’sα系 数 为0.920，重测信度为0.879，说明中文版ICOCFAS量表的内部一致性和稳定性良好，具有较好的信度。

3.4 中文版ICOCFAS量表的临床实用性较好

由于ICU大部分患者的病情较重，经常需要行气管插管、气管切开等方式进行呼吸功能支持，加上镇静剂的使用，患者无法自主清除口腔分泌物，口腔内病原菌易进入患者肺内，从而引起VAP等并发症，导致患者拔管困难，呼吸机使用时间延长[20]。而定时为ICU患者进行口腔护理，能够有效清除患者口腔内的致病菌，保持患者口腔清洁，从而降低患者发生VAP的风险[21]。目前，我国可用于评估ICU患者口腔情况的评估工具还比较缺乏，无法根据ICU患者的口腔情况进行动态评估。因此，本研究在遵循Brislin经典翻译模型的基础上，经过直译、回译、综合、跨文化调试和预调查最终形成中文版ICOCFAS量表，且该量表具有良好的信度、效度。ICU护士通过评估患者的年龄、嘴唇、牙齿、舌头、口腔黏膜、唾液、脸颊、营养支持、呼吸支持等9个内容，结合患者是否使用广谱抗生素、类固醇药物、免疫抑制剂，是否患有糖尿病、贫血计算患者口腔情况的得分，每天根据总得分情况为患者提供相应的口腔护理次数。本量表评估时间3～5 min，条目简单明确，易于理解，操作方便，能够在不增加医护人员负担的前提下，为护士进行口腔护理的频次提供辅助决策支持。

4 小结

本研究汉化的中文版ICOCFAS量表共1个维度，包含9个条目，具有良好的信度和效度，为临床实践中医护人员对ICU患者进行口腔护理提供理论依据。由于该研究仅选取了南昌市一家医院进行调查研究，未来还需要进一步开展多中心研究探讨该量表的适用性。此外，下一步研究应该将该量表运用于ICU患者，通过与常规口腔护理模式相比，探讨使用中文版ICOCFAS量表是否能有效降低ICU患者的VAP发生率、口腔内细菌数量、气管插管时间、ICU住院时间等，从而进一步推广该量表的使用。