老年乳腺癌患者术前衰弱现状及其影响因素分析

路平 郭海凌 王晓杰 王盼盼 段雨芙 孟繁旭 李叶婷 郭桂芳

乳腺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。我国60岁以上的老年乳腺癌患者占整体乳腺癌患者的31.3%，预估2030年这一比例将升至41.4%[2]。手术是早期乳腺癌的标准治疗方法，随着老年乳腺癌患者人数增多，手术需求不断加大。老年乳腺癌患者是衰弱的高危人群，衰弱患者生理储备下降，治疗耐受性差，易引起相关并发症及不良事件。研究证实术前衰弱与术后临床结局显著相关，是不良健康结局的重要预测因素[3]。目前有研究显示，BMI较高、体力活动水平较低、抑郁的乳腺癌患者更易出现衰弱[4-6]，而焦虑症状对乳腺癌患者衰弱的影响仍存在争议[5]。此外，营养状况、社会支持等方面对衰弱的影响在老年乳腺癌患者中尚未有定论。虽然多项指南及专家共识[7-8]都建议将衰弱评估纳入术前评估，有效补充常规病史和检查中未被注意到的身体损伤，但是我国临床上对乳腺癌患者的术前评估仍采用传统方式，如美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）5级分级及多学科会诊，但对老年患者整体健康状况评估仍欠全面。为减少老年患者术后不良结局的发生，保证围手术期安全，本研究选取Frail量表评估老年乳腺癌患者衰弱情况，从生理、心理、社会因素方面分析衰弱的影响因素，尤其是可干预的因素，为下一步制定术前有效的干预措施做准备，同时也为未来将衰弱评估引入老年乳腺癌患者术前评估提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本来源

选取2022年7月—10月于北京市某三级甲等医院乳腺外科择期手术的老年乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①女性，年龄≥60岁；②拟行乳腺癌改良根治术、乳腺癌单纯切除术、乳腺癌保乳根治术、乳腺癌局部扩大切除术；③知情同意参加本研究。排除标准：①有严重痴呆及沟通困难；②有严重的精神或神经系统疾病的患者；③恶性肿瘤终末期及恶病质患者。本研究已获医院伦理委员会批准（伦理审批号：I-22PJ067）。

1.1.2 样本量估算

本研究为横断面研究，样本量计 算 公 式n=[μ2α/2p（1-p）]/σ2，依据既往研究中p=23%[9]，α=0.05，t=1.96，容许误差=0.06，计算样本量结果为189例。考虑到脱落等因素加收10%，需要入组210例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

自设调查表，内容包括年龄、婚姻状况、文化程度、居住情况、家庭月收入、医疗付费方式、体质量（BMI指数）、运动锻炼频次、合并慢性病数量（除乳腺癌外的其他疾病）、睡眠质量、多重用药数量等。

1.2.2 FRAIL量表

FRAIL量表[10]是2008年由国际营养和老龄化协会的老年专家提出的，适用于临床老年衰弱人群的筛查。量表由5个条目组成，包括疲乏（过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏）、阻力增加/耐力减退（在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难）、自由活动下降（在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走完100米较困难）、疾病情况（存在5种或以上的疾病）、体质量下降（过去1年，体质量减轻≥5%）。每个条目回答“是”计1分，“否”计0分，总分范围为0～5分，3分以上为衰弱，1～2分为衰弱前期，0分为非衰弱。本研究采用卫尹等[11]人汉化的中文版FRAIL量表，该量表信度、效度较好，Cronbach’sα系数为0.826。

1.2.3 营养风险筛查2002

该量表是2002年由Kondrup等[12]基于循证医学方法开发的营养风险筛查工具，包括3项内容：疾病严重程度评分、营养状况受损评分、年龄评分。总分0～7分，≥3分认为具有营养风险，＜3分认为无营养风险。该量表是目前应用最广泛且经临床验证有效的营养风险筛查工具，已得到多个营养协会推荐使用。

1.2.4 Barthel指数

Barthel指数量表是目前临床使用最广、研究最多的一种评定日常生活活动能力（ADL）的量表，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯，共10项内容，总分0～100分，得分越高说明生活自理能力越好[13]。本研究以评分100分为ADL独立，评分小于100分为ADL非独立。

1.2.5 医院焦虑抑郁量表

医院焦虑抑郁量表[14]（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）于1983年由Zigmond和Snaith研制，用于住院患者焦虑和抑郁的筛查，共14个条目，其中7个条目评定焦虑，7个条目评定抑郁，每个条目0～3分，焦虑和抑郁各分量表总分为0～21分，1～7分为正常，8分以上判定为焦虑或抑郁。HADS量表总体、焦虑分量表、抑郁分量表的Cronbach’sα系数分别为0.879、0.806、0.806，该量表具有较好的内部一致性[15]。

1.2.6 社会支持评定量表

社会支持评定量表（Social Support Rate Scale，SSRS）是1986年我国学者肖水源研制，并于1990年修订[16]。该量表包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，共10个条目。社会支持总分12～66分，得分越高，说明社会支持水平越高。量表的Cronbach’sα系数为0.839[17]。

1.3 资料收集方法

本研究采用问卷形式收集患者信息，研究者采用统一的指导语，向研究对象说明问卷内容，于术前1日对择期行手术治疗的老年患者进行评估和资料收集。本研究共发放问卷217份，由于部分老年患者术前未行穿刺活检，尚未被确诊为乳腺癌，肿瘤存在良性可能，因此排除术后病理结果为乳腺良性肿瘤的患者，共回收201份有效问卷，有效回收率为92.6%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0软件进行资料录入及统计学分析。对整体样本进行描述性统计，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用频数、构成比表示。衰弱、衰弱前期、非衰弱3组之间组间差异比较：计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验。采用多元有序Logistic回归分析老年乳腺癌患者术前衰弱的影响因素。上述统计方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年乳腺癌患者一般资料

共有201例符合纳入标准的老年乳腺癌患者参与本研究，年龄60～92（67.42±5.82）岁。已婚者占80.1%，未婚、离异或丧偶者占19.9%；与家人同住者占88.6%，独居或住养老院者占11.4%；享受城镇医保者占91.5%，享受新农合者占8.5%；研究对象的BMI为15.59～35.82（24.67±3.64）kg/m2；64.2%的患者每天运动锻炼，9.0%的患者每周1～4次运动锻炼，不锻炼的患者为26.9%；53.7%的患者患有0～1种慢性病，46.3%的患者合并2种及以上慢性病；55.7%的患者睡眠正常，44.3%的患者有睡眠困难；88.6%的患者服用4种及以下药物，11.4%的患者服用5种及以上药物。

2.2 老年乳腺癌患者术前衰弱情况及单因素分析

老年乳腺癌患者术前衰弱组为31例（15.4%），衰弱前期组为101例（50.2%），非衰弱组为69例（34.3%）。Frail衰弱量表中各指标发生情况，详见表1。单因素分析结果显示，不同年龄、BMI、运动锻炼频次、慢性病数量、营养状况、抑郁状态、ADL、社会支持水平的老年乳腺癌患者术前衰弱发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

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2.3 老年乳腺癌患者术前衰弱影响因素的回归分析

以老年乳腺癌患者术前发生衰弱情况（非衰弱组=1，衰弱前期组=2，衰弱组=3）为因变量，纳入单因素分析中P＜0.05的变量作为自变量，采用多元有序Logistic回归进行多因素分析，自变量赋值方式详见表3。平行线检验P=0.209，＞0.05，符合多元有序Logistic回归的条件。结果显示，营养不良、ADL非独立是老年乳腺癌患者术前衰弱的危险因素，高水平社会支持、每周1～4次运动锻炼是老年乳腺癌患者术前衰弱的保护因素，详见表4。

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3 讨论

3.1 老年乳腺癌患者术前衰弱及衰弱前期发生率高

本研究中，201例老年乳腺癌患者术前衰弱的发生率为15.4%，低于我国学者Wang等[9]研究的亚洲乳腺癌患者23%的衰弱患病率。分析原因是Wang等的研究中纳入了经手术、化疗、放疗等治疗方式的乳腺癌患者，本研究的老年乳腺癌患者尚未进行手术、化疗等有创治疗，而手术、化疗可能使患者衰弱程度加重[18-19]。同时，本研究中50.2%的患者处于衰弱前期，这说明临床中多数老年乳腺癌患者术前介于非衰弱与衰弱之间的风险状态，这部分患者是术前护理干预的重点，及时对衰弱前期患者实施相关护理措施，可改善甚至逆转患者的衰弱状态，保证手术安全。

本研究中疲乏是老年乳腺癌患者术前衰弱的主要表现。张慧嫔等[20]对消化系统肿瘤患者的研究也发现疲乏的发生率最高。本研究中45.8%的患者出现疲乏症状，这可能与癌症有关。有研究指出癌因性疲乏可以从诊断开始持续到之后数年[21]。王建东等[22]的研究显示，乳腺癌患者癌因性疲乏发生率为56.0%，以轻度、中度疲乏为主。年龄、疼痛、睡眠、焦虑抑郁情绪都会引起或加重癌因性疲乏[23]。Liu等[24]研究发现乳腺癌患者疲乏水平与白细胞介素-6密切相关，而白细胞介素-6是衰弱标志物[25]，因此老年乳腺癌衰弱患者易出现疲乏表现。

3.2 营养不良是老年乳腺癌患者术前衰弱的危险因素

营养不良是衰弱的一个密切相关的危险因素[26]。本研究结果显示，营养不良的老年乳腺癌患者术前衰弱发生风险是营养正常者的4.468倍。其原因是恶性肿瘤患者代谢紊乱、炎性反应及心理因素导致营养摄入减少及消耗增加，营养不良发生率高[27]。老年患者营养不良可导致贫血、免疫功能下降、组织器官萎缩、感染率增加、手术切口愈合时间延迟、生活质量降低等[28]。因此，乳腺癌患者的营养治疗专家共识[29]中推荐，乳腺癌患者在治疗中及治疗后，特别是手术前，要进行营养风险筛查，根据患者营养状况，采取个体化营养治疗方案。目前，临床上对老年乳腺癌患者术前的营养筛查并未普及，建议护理人员提高对老年患者营养状态的重视程度，术前筛查老年乳腺癌患者营养风险并实施干预措施，必要时可联系营养科医生进行营养指导，纠正老年乳腺癌患者术前营养不良状态，并在术后以及后续辅助治疗中进行营养干预。

3.3 ADL非独立状态是老年乳腺癌患者术前衰弱的危险因素

本研究发现ADL非独立的老年乳腺癌患者术前衰弱发生风险是ADL独立者的10.392倍，这与曹亭等[30]对腹部择期手术的老年患者衰弱的研究结果相似。日常生活活动能力下降的老年人活动耐力降低，行动受限，导致肌肉力量降低，进一步加速衰弱的进展[25]，有研究显示步速降低与老年人衰弱显著相关[10]。美国学者Fried等[31]的研究也说明，衰弱与衰弱前期的老年人自理能力下降。有研究显示，合并疾病多、有跌倒史、感到身体疼痛的老年人ADL相对较弱[32]。因此，临床上对于ADL下降的老年患者，护理人员应加强患者的慢性病管理，多关注患者整体功能，做好跌倒坠床宣教，防止失能，同时可以有针对性地解决或缓解由于身体疼痛带来的ADL下降，以维持身体功能，预防或延缓衰弱的发生和发展。

3.4 高水平社会支持是老年乳腺癌患者术前衰弱的保护因素

本研究发现社会支持水平越高，老年乳腺癌患者术前衰弱发生风险越低，因此社会支持是衰弱发生的保护因素。张文等[33]发现老年高血压患者衰弱状况与社会支持呈负相关（r=-0.661，P＜0.001），范 炯 同等[34]也发现血液透析患者社会支持与衰弱呈显著负相关（r=-0.292，P＜0.01），其中客观支持、主观支持、对支持的利用度3个维度与衰弱都呈显著负相关（r为-0.243～-0.177，P＜0.05），与本研究结果相似。社会因素可通过影响人体内分泌、免疫功能而诱发疾病。充足的社会支持可以缓解个人压力，在患者心理生理上都起到积极作用，缓冲压力事件对患者的影响。因此护理人员在临床工作中不仅要关注患者的生理状态，还要充分调动社会支持系统，特别是家属在疾病治疗过程中对患者的支持作用。护理人员可以对患者家属进行健康教育，调动家属内在力量与潜能，引导家属主动参与到疾病诊疗中来，加强家属的支持作用。此外，由于我国人口老龄化发展迅速、结构复杂，公共卫生部门应推动公共服务体系建设，进一步完善老年人养老和医疗保障体系，为老年人提供更好的就医和康复条件。

3.5 适当运动锻炼是老年乳腺癌患者术前衰弱的保护因素

有研究指出，体力活动水平较低的乳腺癌患者更易发生衰弱[4]。本研究发现，每周1～4次运动锻炼的老年乳腺癌患者术前衰弱发生风险是不锻炼者的0.264倍。文献显示每周3次，每次30～45分钟的运动锻炼对衰弱的老年人有积极影响[35]。运动锻炼可以使骨骼肌产生适应性变化，减少骨骼肌质量丢失、增加骨骼肌体积，减缓骨骼肌衰老[36]。有学者认为，运动锻炼是一种缓解与年龄相关的肌肉结构和功能衰退的良好方式[37]。因此，建议护理人员根据老年乳腺癌患者个体差异，指导患者在术前进行不同剂量、不同强度的运动锻炼，如抗阻运动、有氧运动、平衡运动等[36，38]，改善老年患者衰弱状态。

本研究结果显示，每天运动锻炼与不锻炼的老年患者衰弱的发生情况比较，差异无统计学意义。分析原因，可能本次仅统计了老年乳腺癌患者运动频次，未对运动的强度和持续时间做比较，建议在今后的临床研究中，综合考虑运动强度、频次、持续时间等相关指标，以分析运动锻炼对老年乳腺癌患者衰弱的影响。

3.6 本研究的局限性

衰弱的发生机制是复杂的，本研究为单中心横断面调查研究，未来可以进一步扩大样本量，开展多中心队列研究，进一步验证不同因素对老年乳腺癌患者衰弱的影响，并分析老年乳腺癌患者术前衰弱与术后并发症、生活质量的相关性，以期降低术后不良结局发生率，促进患者术后康复。

4 小结

本研究显示老年乳腺癌患者术前衰弱和衰弱前期发生率较高。营养不良、ADL非独立是老年乳腺癌患者术前衰弱的危险因素，而高水平社会支持、每周1～4次运动锻炼是老年乳腺癌患者术前衰弱的保护因素。随着社会人口老龄化的进程，老年患者外科手术量增加，保证老年患者手术安全成为医护人员的工作重点。因此，加强老年乳腺癌患者术前衰弱评估、准确识别术前衰弱患者、优化潜在危险因素并提供有效的干预措施具有重要的临床意义。