腹针治疗脑卒中后睡眠障碍的临床观察

林 凌 翁 婧 卢玮旎 连 晶 蔡扬帆 杨丽艳 张仁雄 赖靖慧

(福建中医药大学附属康复医院/福建省康复技术重点实验室,福州,350003)

脑卒中后睡眠障碍(Post-Stroke Sleep Disorders,PSSD)是卒中最常见的并发症之一,其患病率高达44.20%～78%[1-2],临床上以失眠、嗜睡、睡眠呼吸障碍为主要表现形式[3]。睡眠障碍会严重阻碍卒中患者神经功能的恢复,增加再次卒中的风险,甚至加剧患者的致残率及死亡率[4]。目前,睡眠障碍的治疗主要以镇静催眠药为主,虽起效快、效果较好,但常伴有胃肠道反应、药物依赖等不良反应[5-6]。因此,寻找安全、有效、经济的非药物治疗措施至关重要。针灸作为传统的补充与替代疗法之一,在治疗患者睡眠障碍方面的临床疗效可靠,安全性良好[7-8]。腹针作为一种新型的针灸疗法,被运用于治疗PSSD患者的临床研究尚不多见。因此,本研究旨在观察腹针对PSSD患者的临床疗效,并探索其可能的作用机制,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年12月福建中医药大学附属康复医院/福建省康复技术重点实验室收治的脑卒中后睡眠障碍患者60例作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。2组患者一般资料经比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经过本院伦理委员会批准(伦理审批号：2020KS-009-01)。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[9]、《中国脑出血诊治指南(2019)》[10]制定脑卒中诊断标准,且经电子计算机断层扫描(CT)和(或)磁共振成像(MRI)检查证实;参照中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)制定睡眠障碍诊断标准[11]。

1.3 纳入标准 1)同时满足脑卒中和睡眠障碍的诊断标准;2)年龄40～70岁;3)在发病前未见明显的睡眠障碍,发病后能够独立完成各种量表的评定及填写;4)没有服用会影响睡眠的药物,或已经停止服用超过2周;5)可以配合该课题的研究实施过程及评定,且已签署了知情同意书。

1.4 排除标准 1)合并有严重的心、肝、肾及血液系统疾病、肿瘤、感染、免疫系统疾病等;2)有心理疾病或精神类疾病,交流存在障碍,不能配合干预者;3)近期已经参与过或正在参与其他试验方案。

1.5 剔除标准 1)入组后发现不符合本研究的纳入标准;2)干预过程中受试者依从性差,对针刺不耐受,或干预期间私自加服影响本研究的药物,或接受了其他试验方案,以致疗效无法评估者。

1.6 脱落标准 1)患者未能按照规定的试验方案进行治疗(各种原因致干预时间少于总干预时间2/3者);2)在本试验方案干预期间因任何原因要求退出本试验。

1.7 治疗方法 2组患者均按照《中国脑卒中康复治疗指南》(2011完全版)[12]中推荐的方案给予相应的常规中风内科治疗、护理及康复指导及训练。常规中风内科治疗包括对原发病及并发症的治疗、对血糖、血压、血脂的控制及干预等。常规护理包括一般护理、饮食调理、情志护理、并发症护理、健康教育等;康复指导及训练包括1)物理治疗(良肢位设定、站立步行训练以及功能性电刺激等);2)作业治疗(家务性作业训练、日常生活能力训练以及自助器训练等);3)言语康复训练、认知功能训练、吞咽功能训练等。

对照组在常规治疗的基础上接受常规针刺治疗。常规针刺取穴：照海(双侧),神门(双侧),印堂,申脉(双侧),四神聪,视辨证加减。操作流程：让患者平卧,首先对穴位处皮肤进行常规消毒,选择规格为0.35 mm×40 mm的毫针刺入穴位,深度以得气为度,采用提插捻转手法,照海施以补法,申脉施以泻法,其余穴位平补平泻,留针30 min/次。1次/d,5次/周,干预2周为1个疗程,连续治疗共2个疗程。

观察组在对照组的基础上加入腹针治疗。腹针取穴：引气归元(中脘、上脘、气海、关元,均深刺)、腹四关(双侧滑肉门、双侧外陵,均中刺)、商曲(双侧,中刺)、气穴(双侧,中刺),视辨证加减。操作方法：嘱患者仰面平躺于床,使腹部皮肤暴露,选择合适的穴位,对穴位处皮肤进行常规消毒,用规格为0.18 mm×30 mm的腹针专用毫针刺入皮下穴位达到所需深度,不施予手法,留针30 min/次。1次/d,5次/周,干预2周为1个疗程,连续治疗共2个疗程。

1.8 观察指标 睡眠质量评分使用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表对干预前后的PSSD患者进行评估,该量表从7个部分,18个条目来评估睡眠质量,每个部分按0～3分计算,总分为21分,得分越高,表明患者的睡眠质量越差,PSQI量表内部一致性较强(Cronbach′s alpha=0.83)[13]。睡眠监测指标使用澳大利亚Compumedics多导睡眠监测系统对干预前后的PSSD患者进行评估,监测内容包括患者的睡眠时间、觉醒次数、觉醒时间。睡眠时间需不少于7 h,因此检测的当天避免饮用含有乙醇和咖啡因的饮料、中午尽量不午睡,着宽松的睡衣裤,便于检查。促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、皮质酮(CORT)、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平检测清晨采集PSSD患者肘静脉血2 mL,离心后取上清液,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定CRH、CORT、COR、ACTH水平。

2 结果

2.1 干预前后2组PSSD患者睡眠质量评分、睡眠监测指标比较 结果显示观察组患者干预后PSQI评分低于对照组,睡眠时间较对照组显著增加,觉醒次数和觉醒时间得分较对照组显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后睡眠质量评分、睡眠监测指标比较

2.2 干预前后2组PSSD患者CRH、CORT、COR、ACTH水平比较 结果显示,与对照组比较,观察组患者干预后CRH、CORT、COR、ACTH水平显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后CRH、CORT、COR、ACTH水平比较

3 讨论

睡眠障碍在中医中属于“不寐”“失眠”等的范畴,其认为血以养神,即血是滋养全身及精神情志活动的重要成分及物质基础,而中风患者,正气本虚,气虚使得机体无力推动血行,血行不通,则气血凝滞,难以养神,因此患者出现健忘、失眠、多梦、神志恍惚等精神症状[14]。中医认为腹部为“五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源”,即五脏六腑与腹部之间有着密切的关系。腹针疗法的创立起源于薄智云教授,其发现腹部存在以神阙为核心的一个经络系统,而通过针刺腹部穴位可以起到向全身输布气血、调节各脏腑功能失衡、宏观调控机体的作用,从而治疗疾病,具有最集中、经脉最多、距离最短等优势[15]。本研究参照薄智云教授的引气归元方选取中脘、下脘、气海、关元及双侧滑肉门、外陵、商曲、气穴等穴位。中脘、下脘、气海、关元属引气归元穴,其中中脘和下脘归足阳明胃经,2个穴位联合使用,能起到调理中焦脾胃的效果,且中焦是手太阴肺经起源,故同时能起到主气宣降的效果;气海是元气汇聚之处,关元能培肾固本、调气回阳,选择这4个穴位联合针刺,可达到补养后天的作用,中刺商曲、气穴,可与引气归元相结合,增强调补力度;滑肉门位于脐的上部、外陵位于脐的下部,中刺两穴可通调全身气血、使脏腑之气布散于全身[16-17]。本研究通过常规针刺配合腹针疗法与常规针刺进行比较,发现腹针疗法在改善PSQI评分、多导睡眠监测系统中的睡眠时间、觉醒次数、觉醒时间方面的疗效均优于对照组。此结果提示,腹针治疗可能是以调节脾胃为切入,通过调和脏腑气血,使患者神有所归、神有所养,从而达到安神、安眠的作用。

现代医学认为PSSD发病机制可能与睡眠相关脑区损害、神经激素分泌异常及患者精神心理改变等多因素综合的结果[18]。《素问·逆调论》中提到“胃不和则卧不安”,《灵枢·动输》言“胃气上注于肺……循眼系,入络脑”,此提示阳明胃经与脑在经络的循行、脏腑的功能、病理的变化之间存在密切的关系[19]。脑为诸阳之会,胃经与脑相连,如果胃不和,则会影响到脑,进而导致卧不安[20]。现代医学将其称为脑-肠轴理论,此理论的提出将睡眠障碍等中枢神经系统疾病与胃肠道的相关性推向了新的高度。脑-肠轴是大脑与胃肠道交互作用的一个桥梁,由三大系统包括中枢神经、自主神经、肠神经系统共同组成的神经-内分泌网络,三者具有相互调节的功能[21]。精神因素和外界的刺激会导致脑功能的变化,调节机体的神经、内分泌、免疫,从而影响胃肠道的运动及分泌;相反,若胃肠道信号异常,会使大脑区域的功能发生改变,导致精神变化进而影响睡眠[22]。由下丘脑室旁核构成的下丘脑-垂体-肾上腺(Hypothalamus-Pituitary-Adrenal,HPA)轴是介导脑肠轴功能的重要途径之一,其参与神经中枢的应激反应,还实现对睡眠的调控作用[23]。近年来,大量研究表明与HPA轴相关的激素如CRH、COR、CORT、ATCH水平的变化是影响睡眠质量的重要因素[23]。下丘脑室旁核可分泌CRH,刺激HPA活化,并促进垂体分泌ACTH,ACTH能通过体循环到达肾上腺,促进肾上腺皮质分泌COR及CORT。CRH参与调控HPA轴,其与患者觉醒程度关系密切;ACTH是一种能改善大脑皮质应激特性的单胺类神经递质,在睡眠觉醒调控机制中起到关键作用;CORT是一种典型的应激反应指标,它在判断机体有无处于应激状态和应激的程度方面具有一定的特异性,CORT的升高是代表HPA轴功能处于亢进状态的一个重要标志;COR能调节糖、蛋白质和脂肪代谢,抑制炎症反应,相关研究表明睡眠不足可能与COR有关[24-25]。所以,HPA轴的活化会促进上述激素的合成及分泌,从而增强大脑皮质的兴奋性,增加觉醒次数及时间,缩短慢波睡眠,是导致睡眠障碍的重要原因[26-27]。本研究将腹针联合常规针刺干预2个疗程后,观察组的CRH、COR、CORT、ATCH水平均显著低于对照组,表明腹针治疗PSSD的疗效确切,其改善睡眠的机制可能与降低HPA轴相关激素有关。即腹针可以通过降低以上激素合成与分泌,抑制HPA轴,调节中枢神经递质表达,稳态脑肠轴功能,从而达到改善患者睡眠质量的作用。

综上所述,腹针能够有效改善PSSD患者的睡眠质量,其可能是通过降低HPA轴相关激素分泌,介导脑肠轴功能稳态来实现的,值得应用及推广。然而,本研究仍有一定的局限性：因为缺乏对患者的复发情况进行进一步的随访,因此无法明确腹针的长期疗效;本研究样本量较少,未对不同干预疗程、不同程度睡眠障碍等进行单独研究,期望今后能够扩大样本量,进行多中心、科学、严谨的临床试验。

利益冲突声明：无。