腹腔镜子宫肌瘤挖除术联合子宫动脉阻断术对患者卵巢功能的影响*

邹文青,王丽娟

1.江西省新余北湖医院,江西新余 338000;2.江西省新余市妇幼保健院妇产科,江西新余 338025

子宫肌瘤作为育龄女性生殖系统常见肿瘤,多因子宫平滑肌细胞过度增殖所致,容易引发月经异常、下腹部不适等,影响患者生活质量[1]。目前,多采用手术方式治疗子宫肌瘤,以完整剔除肌瘤组织,遏制疾病进展[2]。腹腔镜子宫肌瘤挖除术(LM)作为治疗子宫肌瘤的首选微创术式,疗效已得到临床实践证实,且手术创伤较小,有利于患者机体功能快速恢复[3]。但相关研究发现,腹腔镜术中存在止血困难的情况,且出血量较多,容易影响手术视野,可能会导致肌瘤残留[4]。近年来,有研究将子宫动脉阻断术(UAO)用于LM的辅助治疗,结果显示,可显著减少手术出血量,有利于手术的顺利实施[5-6]。但关于阻断子宫动脉是否会在一定程度上影响卵巢功能尚存在质疑,鉴于此,本研究观察了LM联合UAO对患者卵巢功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年2月至2021年5月江西省新余北湖医院收治的子宫肌瘤患者78例,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组39例。对照组年龄21～38岁,平均(29.53±2.63)岁;肌瘤最大径2.3～9.8 cm,平均(6.04±1.03)cm;肌瘤数量1～6个,平均(3.42±0.62)个。研究组年龄22～37岁,平均(29.41±2.60)岁;肌瘤最大径2.1～9.7 cm,平均(6.01±1.02)cm;肌瘤数量1～6个,平均(3.11±0.58)个。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)符合子宫肌瘤相关诊断标准[7],且经超声检查证实;(2)首次给予手术治疗;(3)凝血功能、免疫系统正常;(4)认知功能正常,交流正常。排除标准:(1)合并严重心、脑血管疾病;(2)合并子宫或其他部位恶性肿瘤、子宫内膜恶性病变等;(3)合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍;(4)伴有感染性疾病;(5)近6个月使用过性激素或激素类药物。所有患者均了解本研究并签订知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1手术方法 对照组给予LM治疗,患者月经结束后3～7 d实施手术,取膀胱截石位,调整体位为头低足高(约30°),消毒铺巾后实施全身麻醉,并于麻醉满意后行气管插管,置入举宫器;于脐下做2 cm左右切口,刺入气腹针,建立人工气腹,然后在缓慢置入腔镜,观察病变情况;分别穿刺两侧麦氏点,并置入相关操作器械,钝性剥离假包膜后挖除肌瘤组织,然后彻底止血创面,并用子宫旋切器取出肌瘤组织,最后观察肌瘤残留情况,退出手术器械,常规缝合、关闭穿刺口。研究组给予LM联合UAO治疗,LM操作步骤与对照组相同;于腔镜、手术器械置入后将子宫峡部两侧阔韧带前叶剪开,游离子宫动脉上行支部分,确认上行支充分暴露后直视下用双极电凝电灼上行支,阻断血流,可见宫体颜色变为紫红时再挖除肌瘤组织。见图1～4。

图1 术前子宫及肌瘤外观

图2 游离子宫动脉上行支

图3 双极电凝电灼子宫动脉上行支暂时阻断血流

图4 子宫肌瘤剔除术后

1.2.2随访 两组患者术后均接受6个月康复随访。

1.3观察指标 (1)围手术期指标:包括手术时间、手术出血量、术后首次排气时间、住院时间等。(2)卵巢功能指标:包括卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)等。采集两组患者术前、术后6个月时空腹肘部静脉血4 mL,4 000 r/min离心10 min,收取血清,采用放射免疫分析法测定FSH、LH、E2水平等。(3)卵巢动脉血流参数:包括卵巢动脉收缩期最大血流速度(Vmax)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)等。采用彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者术前、术后6个月Vmax、RI、PI等参数。(4)肌瘤复发情况:记录两组患者术后肌瘤复发例数。

2 结 果

2.1两组患者围手术期指标水平比较 研究组患者手术时间、术后首次排气时间、住院时间均短于对照组,手术出血量低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期指标水平比较

2.2术前、术后6个月两组患者卵巢功能指标水平比较 两组患者术后6个月FSH、LH、E2水平与术前比较,以及研究组术前及术后6个月FSH、LH、E2水平与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术前、术后6个月两组患者卵巢功能指标水平比较

2.3术前、术后6个月两组患者卵巢动脉血流参数比较 两组患者术后6个月Vmax、RI、PI与术前比较,以及研究组患者术前及术后6个月Vmax、RI、PI与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术前、术后6个月两组患者卵巢动脉血流参数比较

2.4两组患者术后肌瘤复发情况比较 研究组患者术后肌瘤复发率[2.56%(1/39)]低于对照组[20.51%(8/39)],差异有统计学意义(χ2=4.522,P=0.034)。

3 讨 论

据文献报道,育龄女性子宫肌瘤患病率高达25%以上,且近年来发病率呈逐年升高趋势[8]。目前,子宫肌瘤的治疗方案主要分为药物、手术两种,其中药物干预虽可促使肌瘤组织体积缩小,但复发率较高,且长期服药可能会带来一定不良反应,应用效果有局限[9]。而寻求安全、有效手术方式对彻底剔除肌瘤组织尤为重要。

随着微创理念的发展,LM在临床上广泛应用,其疗效不仅与传统开腹手术相当,还可减少手术损伤,且腹部瘢痕小,患者满意度高[10]。但相关研究表明,对体积相对较大的子宫肌瘤腹腔镜手术可能会出现止血困难的情况,且术中反复电凝、缝合可能会影响术后切口愈合,延长患者康复时间[11-12]。此外,于腹腔镜下实施手术无法直接触及子宫,可能会影响术中对肌瘤组织的判断,导致小肌瘤残余,造成术后复发[13]。近年来,有研究发现,腹腔镜术中通过阻断子宫上行支动脉,可切断子宫血供,控制术中出血情况,保障手术视野[14]。子宫动脉主要分为上行支与下行支,子宫血供90%来源于上行支,而通过阻断上行支子宫动脉则可有效切断子宫血供,且有利于血栓形成,起到较好止血效果[15]。本研究结果显示,研究组患者围手术期相关指标优于对照组,说明子宫肌瘤患者采用LM联合UAO治疗可缩短手术时间,减少手术出血量,加速患者康复进程。分析原因在于LM联合UAO阻断了子宫上行支动脉,可控制子宫出血,便于观察肌瘤组织,从而可缩短手术时间,且出血量少,机体损伤轻微,从而有利于患者早期康复[16-17]。

据文献报道,子宫作为卵巢重要靶器官,遭受损伤后内分泌功能异常可能会影响卵巢发挥功能,导致性激素水平紊乱,且子宫动脉被阻断,也可能会影响卵巢血供,进一步降低卵巢功能[18]。本研究结果显示,两组患者术后6个月FSH、LH、E2水平,以及Vmax、RI、PI与术前比较,差异均无统计学意义(P>0.05);研究组术前及术后6个月FSH、LH、E2水平,以及Vmax、RI、PI与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05),说明LM联合UAO治疗对子宫肌瘤患者卵巢功能影响较小。分析原因在于手术直接阻断子宫动脉,也快速止血,减少了对其他脏器的影响,而卵巢血供代偿主要来源于卵巢血管网侧支循环,术后短期内卵巢血供可能会受影响,但随着术后时间的延长,卵巢可建立侧支循环维持血供,从而可恢复卵巢正常血流,有利于卵巢功能恢复[19]。但LM联合UAO时应尽量缩短子宫动脉阻断时间,避免子宫内膜不可逆损伤,同时需观察卵巢动脉,防止手术损伤,从而减少对卵巢功能的影响。

此外,本研究还发现,研究组患者术后肌瘤复发率低于对照组,说明LM联合UAO治疗可在一定程度上预防肌瘤复发。分析原因在于腹腔镜术中阻断子宫动脉可使手术视野清晰,从而有利于肌瘤组织观察、挖除,避免小肌瘤组织残留,降低复发率[20]。但本研究并未观察两组患者妊娠情况,研究结果有局限,未来仍需延长随访时间进一步研究验证。

总之,子宫肌瘤患者采用LM联合UAO治疗对卵巢功能影响不大。