序贯肠内营养联合益生菌在重型颅脑损伤病人中的应用效果

罗书引,冯二艳,潘幸尧,郑红艳

重型颅脑损伤是重症创伤性疾病,多见于交通事故、钝器致伤以及高空坠落等对头部的伤害,具有极高的致残率及致死率[1]。重型颅脑损伤病人往往丧失意识,无法进食,此外强烈的机体应激状态可影响下丘脑、脑干与边缘系统的功能,导致血管活性物质分泌增加,糖皮质激素大量释放,胃酸分泌增加,蛋白质的合成受限,分解代谢增加,影响胃肠功能,导致胃肠功能障碍甚至继发严重的低蛋白血症及营养不良,增加病人的死亡风险[2-3]。因此,合理且及时的营养支持治疗是颅脑损伤病人临床综合治疗中极为重要的部分,正确的营养支持治疗方法有利于昏迷病人的苏醒以及病情的康复[4]。序贯肠内营养治疗为目前治疗重症颅脑损伤的重要营养支持疗法[5]。近年来,有研究[6]提出益生菌具有显著的调节肠道微生态平衡作用,在重症颅脑损伤病人肠屏障功能障碍的治疗中能够发挥积极影响。本研究就序贯肠内营养联合益生菌在重型颅脑损伤病人中的应用效果作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年9月我院收治的重型颅脑损伤病人120例。纳入标准:(1)年龄35～70岁;(2)入院24 h内经临床诊断及脑CT扫描或MRI检查确诊为重型脑损伤,符合《美国重型颅脑损伤诊疗指南第4版》[7]中的相关诊断标准,格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～7分[8];(3)营养风险筛查(NRS2002)评分3～6分[9];(4)生存期>4周;(5)经手术治疗后循环恢复稳定。排除标准:(1)颅脑损伤前同时合并严重心肺系统、肝肾系统等器质性损伤或功能障碍或其他可能影响代谢水平的内分泌疾病者;(2)入院48 h内出现严重的应激性溃疡者;(3)同时合并胃肠道复合伤、严重精神系统疾病或恶性肿瘤及其他代谢性内分泌疾病者;(4)既往患有认知、意识或精神障碍者;(5)临床资料不齐全及家属治疗依从性低者。

按照系统抽样法随机分为对照组和观察组,各60例。其中对照组男36例,女24例;年龄36～65岁;GCS评分3～7分;NRS2002评分4～6分;受伤原因:交通伤25例,急性脑损伤16例,高空作业11例,暴力伤4例,其他4例。观察组男39例,女21例;年龄35～70岁;GCS评分3～7分;NRS2002评分3～6分;受伤原因:交通伤21例,急性脑损伤21例,高空作业9例,暴力伤6例,其他3例。2组病人一般资料具有可比性。本研究获我院伦理委员会批准。所有病人均签署知情同意书。

1.2 方法 所有病人均在术后血流动力学稳定情况下24～48 h内建立鼻-胃管喂养通径,无肠内营养禁忌证情况下开始行胃肠道喂养。对照组给予早期序贯肠内营养支持治疗。采用NRS2002评分量表对病人营养状态进行评估,结合病人的临床症状、生命体征、个人史以及既往史、合并症、误吸风险等因素设置序贯肠内营养支持营养目标。给予短肽型序贯肠内营养制剂(德国Milupa GmbH有限公司,H20170170)和整合型序贯肠内营养制剂(德国Milupa GmbH有限公司,H20170172)序贯式喂养。首先按照规范操作流程将短肽型营养制剂采用专用营养泵从鼻饲管持续输注至病人体内,尽早达到目标量,72 h后逐渐给予整合型营养制剂替换短肽型营养制剂,以500 mL/24 h为替换速度,将短肽制剂完全过渡为整合型营养制剂,每4 h后评估胃肠耐受情况,如病人胃肠耐受良好,可逐渐增加喂养速度,逐渐增加至目标热卡量后继续行整合型蛋白营养制剂维持治疗,以1周为1个疗程,连续治疗2个疗程。观察组在早期序贯肠内营养支持基础上联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业股份有限公司,国药准字S19980004)治疗。将630 mg双歧杆菌乳杆菌三联活菌片研磨并水化后注入鼻饲管输注病人体内,每天3次,1周为1个疗程,连续治疗2个疗程。病程中如出现胃液潜血试验阳性的病人,即减少鼻饲次数以及每次鼻饲量,并对病人进行胃液潜血试验监测,同时给予质子泵制剂进行治疗。所有操作严格无菌操作,制剂现用现配,开瓶后必须在24 h内使用完毕,保证清洁度。治疗过程中由营养师及责任护士通过每日查房、定时会诊方式,对病人的病情及营养状态、胃肠耐受情况、血糖进行密切监测和记录。根据病人具体情况对治疗方案予以及时调整,对肠内营养72 h后不能满足能量供给病人,辅以肠外支持治疗以补充不足的能量需求。治疗期间密切关注病人有无并发症发生,及时发现并告知值班医师予以处理。

1.3 观察指标 干预治疗2周后,比较2组病人肠内营养达标时间、首次排便时间、住院时间、胃肠并发症发生情况,并于干预前后分别评测和比较2组营养状况和序贯器官衰竭量表(SOFA)、GCS量表和急性生理学及慢性健康状况量表(APACHEⅡ)评分。(1)营养状况:分别于干预治疗前后抽取病人5 mL静脉血,检测血清总血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)。(2)SOFA评分[10]:共包括呼吸、凝血、肝脏、循环、神经以及肾脏6个评价器官,采用4级评分法(0～4分),取每日最差值进行评估,各器官得分之和即为总得分,分数越高表示病人的器官功能衰竭情况越严重,预后越差。(3)GCS评分:共包括肢体运动、语言反应以及睁眼反应3个维度,各维度得分之和即为总得分,满分为15分,分数越低提示病人的意识障碍情况越严重。≤8分,昏迷;9～11分,中度意识障碍;12～14分,轻度意识障碍;15分,意识清楚。(4)APACHEⅡ评分[11]:包括急性生理评分、慢性健康评分以及年龄评分3个维度,各维度得分之和即为总得分,满分71分,得分越高提示病人病情越严重。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人营养状况比较 干预前2组血清Hb、ALB、TRF、PA水平差异均无统计学意义(P>0.05);干预治疗后,观察组血清Hb、ALB、TRF、PA水平均明显高于对照组(P<0.01),且2组各指标均高于干预前(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人营养状况指标比较

2.2 2组病人肠内营养达标时间、首次排便时间和住院时间比较 观察组肠内营养达标时间、首次排便时间和住院时间均明显少于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人肠内营养达标时间、首次排便时间和住院时间比较

2.3 2组病人干预前后SOFA、GCS和APACHEⅡ评分比较 干预前,2组SOFA、GCS和APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05);干预治疗后,观察组SOFA、APACHEⅡ评分均明显低于对照组,GCS评分明显高于对照组(P<0.01),且2组治疗后SOFA、GCS和APACHEⅡ评分与治疗前组内相应评分差异均有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人干预前后SOFA、GCS评分比较分)

2.4 2组病人胃肠并发症发生情况比较 观察组胃肠道并发症发生率、肺部感染发生率和泌尿系统感染率均低于对照组(P<0.05),胃潴留量亦明显少于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人胃肠并发症发生情况及胃潴留量比较[n;百分率(%)]

3 讨论

重症颅脑损伤是指头部受到直接或间接暴力而造成的脑组织严重损伤性疾病[12]。相关数据[13]显示,约95%的重症颅脑损伤病人可并发吞咽障碍,无法进食。于颅脑损伤病人而言,其身体各项机能处于严重的代谢紊乱中,大量肌蛋白分解消耗以维持身体的高代谢状态,此外还伴随着糖类、脂类和水电解质失衡等不良状态,使病人处于负氮状态[14]。尤其对于受伤程度严重的重型颅脑损伤病人可出现下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱,影响胃肠动力中枢调节系统,诱发胃肠动力障碍,引起消化道出血、胃肠黏膜溃疡以及肠内营养不耐受等不良反应,影响营养物质在胃肠道内的吸收,降低病人机体免疫力,增加死亡风险[15]。重症颅脑损伤后早期若无法摄入足够的能量及营养,将严重影响病人的神经系统功能恢复和预后效果[16-17]。

早期肠内营养支持疗法能够满足重型颅脑损伤病人的机体代谢及营养需求,可有效改善病人机体代谢水平,促进病人预后恢复[18-19]。且肠内营养支持能够对到对肠道黏膜屏障功能的完整性进行有效维护,与肠外营养支持治疗相比,并发症少,使用方便且日用金额低[20]。但有研究[21-22]指出,传统的鼻饲肠内营养支持疗法进食成分单一,且随着喂养时间延长,病人容易发生营养不良、电解质失衡、泌尿系统炎症甚至肺炎感染等并发症,严重影响病人的预后及生活质量。序贯式肠内营养支持治疗为近年来普遍应用于颅脑损伤病人的营养治疗方式,其改善了传统早期营养治疗营养成分单一的缺点,通过制定营养目标量,使用不同营养制剂,针对病人个体情况选择适当的营养时机给予支持治疗,能够减少病人肠内营养治疗不耐受情况,有效减少病人胃潴留量及胃肠道并发症[23]。

益生菌具有维持肠道微生态平衡及促进胃肠动力恢复作用,研究[24]指出,益生菌进入人体胃肠道后,能够在肠黏膜表面形成防御屏障,阻断病原体的结合,减少内毒素和肠道的易位。同时对小肠Cajal间质细胞功能及肠道上皮细胞功能进行修复,降低黏膜渗透性,改善因创伤应激导致的肠道微生态环境失衡状态,促进胃肠动力恢复,减少病人对肠内营养治疗的不耐受性,促进胃肠道对营养物质的吸收,增强机体免疫力[25-26]。

本研究中,对重症颅脑损伤病人在术后24～48 h内开展肠内营养治疗,最初应用短肽制剂使病人达到营养摄入目标量,在肠道充分休息72 h后逐渐改用整蛋白型营养制剂,有效减轻胃肠道负担,此外整合型营养制剂含有不可溶性纤维及可溶性纤维各50%,有利于胃肠道功能恢复并增强机体免疫力,同时观察组将双歧杆菌乳杆菌三联活菌片研磨水化后辅以治疗,在联合治疗2周后发现,观察组病人的营养状态、神经功能恢复情况均优于对照组,且观察组肠内营养达标时间、首次排便时间均明显短于对照组,胃肠道并发症发生率、肺部感染、泌尿系统感染率均低于对照组。提示辅以益生菌的早期序贯式营养治疗能够进一步提高营养治疗效果,并改善胃肠动力障碍,减少胃肠道并发症发生,促进病人预后恢复,这可能与益生菌能够调节胃肠激素水平,刺激胃肠蠕动,维持肠道正常微环境等作用有关。

综上,采用序贯肠内营养支持联合益生菌对重症颅脑损伤病人进行治疗,有助于改善病人营养状态,提高胃肠动力水平,减少胃肠道并发症发生,促进病人预后恢复,值得临床推广应用。