自我决定理论在冠心病病人PCI术后健康促进行为中的应用

李晨阳,唐孙杰,罗俊茹

冠心病是威胁人类死亡的主要原因之一[1-2]。《中国心血管健康与疾病报告2021概要》报告显示[3]:我国现有冠心病病人1 139万,呈逐年上升趋势。经皮冠状动脉介入术(PCI)是临床改善冠心病病人心肌血流灌注的有效方法[4],但PCI术并不能阻断冠心病发展的相关危险因素。研究[5]显示,不良生活方式是PCI术后发生心脏不良事件的独立危险因素。因此,对冠心病PCI术后病人进行心脏康复指导,促使其形成健康促进行为是延缓冠心病进展的重要手段。但PCI术后病人心脏康复依从性普遍较低[6],研究[7]显示,对病人进行动机性干预,能够提高心脏康复依从性。自我决定理论(self-determination theory,SDT)主要是通过提升三个基本心理需求来提升动机,阐明了内在动机和行为改变之间的联系,并强调自我决定对行为动机的调节作用[8-10]。本研究探讨SDT在冠心病病人PCI术后健康促进行为中的应用。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年4月在我院心血管内科行PCI治疗的78例冠心病病人作为研究对象,男58例,女20例,年龄40～81岁;采用非同期对照,2020年1月至2021年1月的38例病人为对照组,男26例,女12例,年龄40～81岁; 2021年2月至2022年4月的40例病人为观察组,男32例,女8例,年龄48～77岁。2组病人一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。纳入标准:(1)确诊为冠心病,行PCI术;(2)意识清楚,可以正常沟通交流;(3)交流沟通后自愿加入本研究;(4)能够被追踪随访者。排除标准:(1)精神障碍性疾病;(2)合并严重疾病;(3)随访失联、退出者。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。病人均知情同意,并签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组给予冠心病PCI手术围手术期常规护理措施,包括(1)入院护理:发放冠心病健康教育手册,进行入院宣教,冠心病形成的原因和发作诱因、冠心病的治疗方法、PCI的介绍以及PCI术后注意事项;(2)PCI术后服药种类及注意事项;(3)给予营养支持护理,调整饮食;(4)PCI术后运动时间及注意事项;(5)心理护理干预;(6)出院健康宣教及电话随访、定期复查。

观察组在对照组的基本上给予SDT的健康促进行为干预。首先成立健康促进干预团队,以SDT形成动机的三个基本需求为基点,制定干预内容。干预阶段包括住院期间集中性干预和出院后的延续性干预。主要依托团体讲座、一对一谈话、微信群监督指导、电话访谈等实施干预。干预时间为12周。

干预方案如下:(1)提高病人健康促进行为自主需求。评估病人对冠心病以及PCI的认知程度和病人自身认知接受特点,为病人制定一对一的健康促进信息传递计划,共同制定健康促进行为改变计划,布置健康行为相关任务,提高病人在行为改变过程中的自我管理能力及自主需求。具体措施:住院期间统一发放冠心病健康教育手册,根据病人文化程度选择合适的健康教育方法,比如通过集中性讲解、一对一讲解演示、推送动画宣传视频、答疑解惑等手段;出院后通过微信群进行交流、监督、打卡、解答等手段强调信息传递,并进行口头奖励或者激励,提升并强化病人的健康促进行为自主需求。(2)提高病人健康促进行为能力需求。评估病人对健康促进生活方式的接受和执行程度,住院期间可以通过定时展示成功转变健康生活方式的同伴教育案例,出院后可以通过定期在微信群以打卡方式回顾个人既往成就事件等来激励病人提高自我效能感,定期进行冠心病相关知识的考核,对成功掌握并有较高认知病人进行口头激励,通过提高其自我效能,增加病人健康行为的信心,持续提高病人健康促进行为能力需求。(3)提高病人健康促进行为归属需求。提倡家庭陪伴,在行为改变过程中,最好有家庭成员的全程参与和监督,增加病人的家庭归属需求感;建立医护和病人的健康促进行为微信群,通过每天推介心脏康复健康促进生活方式,答疑解惑,监督打卡等活动,增加病人在此疾病上的归属需求;通过集中性干预和微信群持续性干预,病友之间经常性交流,提升病人的同伴归属需求。

通过自主需求、能力需求和归属需求三方面来提升病人健康促进行为动机,重点干预病人在行为改变过程中对其影响较大心理需求,进行针对性心理干预,并分析其中障碍,为下一步重点实施行为改变提供支撑。同时,在此过程中,通过微信群、一对一电话随访和自主监督日记等干预手段保证实施的可持续性。

1.3 效果评价

1.3.1 健康促进生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ) 测定PCI 术后病人的健康促进生活方式水平,量表包括 6 个维度(健康责任7、压力管理8、营养9、人际关系8、运动锻炼8、自我实现8),共48个条目。量表采用4级评分法,从“从不”～“总是”,评分1～4分,总分为 48～192分,分数越高表明健康促进行为方式越好。经检测具备良好信效度(Cronbach′s α系数为0.91,内部一致性系数为0.91)。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.90。

1.3.2 简版冠心病教育问卷(CADE-Q SV) 测定冠心病病人疾病知识水平,量表共包括20个题目,选项有“正确”“错误”和“我不知道”3个,回答正确得 1 分,错误或回答“我不知道”得0分,最高20分,得分越高证明疾病认知水平越高。经验证问卷的Cronbach′s α系数为0.77,具备良好的信效度。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.73。

1.3.3 西雅图心绞痛问卷(SAQ) 本研究采用SAQ问卷来评估冠心病病人的生活质量,问卷包括5个维度(躯体活动受限度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作、治疗满意度、疾病认知度),共19个条目。各维度实际得分要进行标准积分转换,标准积分=(实际得分-该维度最低分)/(该维度最高分-该维度最低分)×100,得分越高,表明病人生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验、方差分析、q检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人干预前后HPLP-Ⅱ及其各维度得分比较 干预前2组病人HPLP-Ⅱ总分及其各维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预4周及12周后,观察组HPLP-Ⅱ总分及其各维度得分均高于对照组(P<0.05～P<0.01)。观察组HPLP-Ⅱ总分及其各维度得分在干预前后各时间点差异均有统计学意义(P<0.01),干预4周和12周后均高于干预前(P<0.01),干预12周后高于干预4周后(P<0.01);对照组除运动锻炼维度外,HPLP-Ⅱ总分及其余各维度得分在干预前后各时间点差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人干预前后HPLP-Ⅱ得分比较分)

2.2 2组病人干预前后CADE-Q SV得分比较 干预前2组病人CADE-Q SV得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预4周及12周后,观察组CADE-Q SV得分均明显高于对照组(P<0.01)。2组CADE-Q SV得分在干预前后各时间点差异均有统计学意义(P<0.01),干预4周和12周后均高于干预前(P<0.01),干预12周后高于干预4周后(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人干预前后CADE-Q SV得分比较分)

2.3 2组病人干预前后SAQ总分及其各维度得分比较 干预前2组病人SAQ总分及其各维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预4周后,观察组总分、心绞痛发作和疾病认知度维度得分均高于对照组(P<0.01),干预12周后,观察组总分及其各维度得分均高于对照组(P<0.05～P<0.01)。观察组总分及其各维度得分在干预前后各时间点差异均有统计学意义(P<0.05),对照组除心绞痛稳定状态和治疗满意度(P>0.05)外,其他各维度及总分在不同时点间差异亦均有统计学意义(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人干预前后SAQ得分比较分)

3 讨论

本研究结果显示,干预4周及12周后,观察组HPLP-Ⅱ总分及其各维度得分均高于对照组。且观察组在干预前后各时间点的比较中,健康促进行为的改变具有在时间上的持续提高的特点。对照组在运动锻炼维度在干预前后无显著性提升。说明较常规护理模式而言,基于SDT的护理干预模式对冠心病PCI术后病人健康促进行为的各个方面都有很大提升,与史金莎等[11]研究一致,SDT在心脏康复的过程中,能够提升自我管理能力,预测更自主的自我管理规范[12]。研究[13]显示,在运动锻炼维度的提升上SDT干预模式更有优势,可能与SDT能够提高冠心病人的自主动机有关,干预从病人三大需求入手,通过对需求的满足促进了自主动机的提升。RAHMAN等[14]研究发现在项目研究期间的运动变化可以预测退出研究后的惯性身体活动和心理生活质量的变化。行为的改变来自于内心的动机,健康生活方式就更易实施并保持,因此提高病人对心理需求满足的认知和自我决定的动机对改善其健康运动生活方式具有重要作用。

本研究显示干预4周及12周后,观察组CADE-Q SV得分均明显高于对照组,说明基于SDT的护理干预对PCI术后病人疾病知识水平的影响明显优于常规护理模式。研究[15]显示,提高疾病知识水平有助于提高冠心病病人的术后治疗依从性,形成健康生活方式,因此在干预过程中,根据病人需求情况进行针对性健康教育尤为重要。

本研究显示干预4周后,观察组SAQ总分及部分维度高于对照组,但12周后,观察组SAQ总分及其各维度得分均高于对照组。可见基于SDT的护理干预对PCI术后病人生活质量的影响明显优于常规护理模式,且干预时间越长,其效应越高,与邹芸等[16]研究一致,主要原因在于反复加强健康教育,提高了疾病知识水平,激发病人内心的行为改变动机,促使病人形成健康生活方式,最终提高了生活质量,因此生活质量的提高有时间的累积效应。SDT干预模式较传统常规护理在心绞痛稳定状态和治疗满意度上也有了显著改善,基于SDT的护理干预在满足病人心理需求的同时,通过微信互动指导、电话随访、病友经验交谈等手段,不断加强护患、医患和病友之间的沟通交流,比传统护理更贴近病人,让病人产生安全感和信赖感,满意度更高。

综上,基于SDT的护理干预相较于传统护理干预,对于冠心病病人PCI术后健康促进行为具有积极指导作用,可以提升病人术后健康促进行为水平、疾病知识水平,改善病人PCI术后生活质量。