低温等离子射频消融术联合SGB治疗伴交感神经症状颈椎病的疗效评价

张金鑫,林学武

颈椎病是指颈椎间盘退变性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构,如神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等,出现相应临床表现等[1]。神经根、椎动脉、交感神经等组织在解剖结构上密切相关,椎间盘向后侧突出,可同时压迫2种或2种以上组织,如同时压迫颈神经根和交感神经。伴交感神经症状颈椎病从诊断到治疗尚无统一标准,且治疗及疗效争论不一,目前临床治疗主要有保守、微创手术及开放手术等治疗方案。伴交感神经症状颈椎病起病机理和临床征象相对复杂,运用单一的治疗方法往往疗效及预后欠佳[2]。星状神经节属于交感神经系统,星状神经节阻滞后可抑制交感神经兴奋性以及调整受抑制的交感活动,恢复交感神经功能的稳定性。我科尝试采用低温等离子射频消融术联合星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB)治疗伴交感型颈椎病,取得较满意疗效。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年7月我科收治的伴交感神经症状的神经根型颈椎病病人73例为研究对象,其中单纯行低温等离子射频消融术病人(A组)42例,行低温等离子射频消融术联合SGB病人(B组)31例。纳入标准:(1)结合病人的症状、体征、影像学检查,确诊为神经根型颈椎病;(2)伴有交感神经症状;(3)保守治疗6～12周后疼痛持续或运动功能障碍加重。排除标准:(1)MRI显示脊髓受压严重,信号改变明显;(2)X线片显示脊柱运动节段不稳定;(3)CT提示突起的椎间盘发生退化、钙化,甚至椎间盘出现游离;(4)有严重的心肺疾病、恶性肿瘤、凝血异常、精神疾病等病史。2组病人性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查通过,所有病人均签署知情同意书。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 A组 A组病人采用低温等离子射频消融术。术前病人流质饮食,应用CT透视确定颈椎病变位置,采用标准右侧前外侧入路进入目标颈椎间盘,参照术前明确的角度,穿刺针从标记点缓慢插入,当CT图像表明穿刺针距离椎间隙后边缘约1.5 cm时,停止插入,逐步调整针的位置,直至满意。然后拔出穿刺针的针芯,注入约0.5 mL 0.9%氯化钠溶液,用事先调试好的等离子刀头(西安外科医学科技有限公司SM-D380D型等离子系统),从1档至2档依次消融和热凝。每档操作前先轻踏并迅速释放踏板,如病人出现不适,立即停止,调整进针角度及深度。待病人无异常感觉后,继续进行手术。每档使用3个消融周期,每档15 s后,暂停3～5 s。3个循环结束后踩踏热凝踏板15 s。手术结束后,CT图像提示突起的椎间盘退回,慢慢移出等离子刀头,退出套管针,伤口消毒,无菌敷料贴敷。术后注意事项:(1)0.5 h内应用左氧氟沙星注射液0.2 g静脉滴注,预防感染;(2)心电监护,连续监测生命体征12～24 h;(3)持续仰卧卧床8 h;(4)持续3 d应用活血化瘀药物改善颈部水肿;(5)1周内佩戴颈托,以防止颈椎不受控制的运动;(6)2周内不允许进行举重、前弯、颈部扭动和剧烈的体力活动;(7)2周后恢复久坐或轻松工作状态。

1.2.2 B组 B组病人采用低温等离子射频消融术联合SGB治疗。病人保持仰卧位,手术区域消毒铺巾,在C6或C7水平用超声探头水平扫查,识别出颈椎横突,星状神经节位于横突的前方,斜角肌内侧颈长肌、食管和气管的外侧,注意辨别介于其间的喉返神经,采用平面内进针法,使针尖的理想位置在颈长肌前外侧,椎前筋膜深处(避免沿颈动脉鞘扩散),在包裹颈长肌的筋膜浅处(避免注射入肌肉实质),明确筋膜平面,注射器回抽无血后,注入1%利多卡因5 mL[3],每3 d进行1次,连续3次。完成1个周期的星状神经节阻滞后行低温等离子射频消融术,操作过程同上。

1.3 观察指标 分别于治疗前和治疗后的第1、4、12周对2组视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association scores,JOA)、交感神经症状评分进行测评,并比较2组临床疗效及并发症发生情况。(1)VAS:使用VAS评分评估病人疼痛情况,用笔依次标记0～10(0分代表无痛,10分代表剧烈疼痛),由病人根据自身疼痛情况自行标记。0～3分提示疼痛轻微,4～6分提示疼痛程度尚可,7～10分提示疼痛疼痛剧烈无法忍受。(2)JOA:使用JOA评分评估病人脊髓神经功能改善情况,总分17分,其中上下肢运动各4分(运动评分),上下肢和身体感觉各2分(感觉评分),膀胱功能(3分),分值越高,提示病人脊髓神经功能改善越好。(3)交感神经症状评分:使用《交感神经症状评分量表》评估交感神经症状,1～6分为轻度,7～14分为中度,15～20分为重度,评分越高,病人症状越明显。(4)记录2组病人局部麻醉药物误入血管、局部血肿、神经损伤、血管迷走神经反射、椎间盘炎等并发症发生情况。(5)于治疗12周后采用改良MacNab标准评价疗效。①优,症状完全消失,功能完全恢复;②良,症状基本消失,正常工作不受影响;③中,症状减轻不彻底,日常活动受累;④差,症状消除不彻底甚至恶化。总优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组病人治疗前后VAS、JOA和交感神经症状评分比较 治疗前,2组病人VAS评分、JOA评分和交感神经症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后各时点,2组VAS评分和交感神经症状评分均较治疗前降低,JOA评分均较治疗前升高(P<0.05);且B组治疗后1、4周的VAS评分和治疗后1、4、12周的交感神经症状评分均低于A组(P<0.05～P<0.01),治疗后1、4周的JOA评分均高于A组(P<0.05和P<0.01)(见表2)。

2.3 2组病人并发症发生情况 2组病人均未出现局部血肿、局部麻醉药物误入血管、神经损伤、血管迷走神经反射、椎间盘炎等并发症,部分病人出现不同程度的咽喉不适,均在2～3 d内缓解。

2.4 2组病人治疗效果比较 治疗后12周,A组疗效优22例、良14例、中4例、差2例,治疗总优良率为85.71%(36/42);B组疗效优18例、良9例、中3例、差1例,总优良率为87.10%(27/31)。2组治疗优良率差异无统计学意义(χ2=0.03,P>0.05)。

表2 2组病人治疗前后VAS、JOA和交感神经症状评分比较分)

3 讨论

伴有交感神经症状的颈椎病尚无确切诊断标准与指南,多根据病人相关影像学检查并结合其临床症状判断,其临床主要表现为伴发于颈椎退行性疾病反复发作的交感神经症状,如头晕、恶心、心过速等,部分还伴有耳鸣、视物模糊等[4]。目前伴有交感神经症状的颈椎病多以保守治疗为主[5],然而症状易反复。近年有学者[6]尝试手术治疗并取得较好效果,但开放手术创伤大、并发症多,因此,临床医师和病人更倾向于选择微创手段缓解临床症状。

低温等离子髓核消融术区别于传统的电灼术和其他用于组织治疗的热学方法。此消融技术通过射频能量消除髓核物质为主,并在椎间盘内创建小通道。温度保持在70 ℃以下,尽可能降低组织损伤的程度,通过非热驱动过程产生的低分子量气体,通过针头从手术部位溢出,继而减小椎间盘内的压力,获得部分类似手术直接减压的效果,达到缓解、消除症状的目的。CHEN等[7]对新鲜尸体标本研究显示,应用低温等离子技术可使椎间盘内压力明显降低,尤其在年轻尸体的椎间盘内,压力降低更为明显。朱谦等[8]回顾性分析低温等离子消融术与颈前路椎间盘摘除融合术治疗颈椎间盘突出症的效价比,分析术前椎间盘突出程度、手术时间、术后住院时间、住院费用和术后1 d、1个月、3个月的NRS及JOA评分,结果发现两者均可有效治疗颈椎间盘突出症,达到对神经根、动脉、脊髓等的减压目的,并且与颈前路椎间盘摘除融合术相比,低温等离子消融术效价比更高,创伤更小,恢复更快。

颈椎间盘退变继发的病理改变可引起交感神经纤维的刺激或压迫,导致一系列神经症状,包括头晕、头痛、耳鸣、听力减弱、视物模糊等征象[9]。罗益滨[10]研究显示,后纵韧带表面的神经结构来源与颈部交感神经同源。颈交感神经链由上、中、下颈神经节组成,KIRAY等[11]在大约80%的标本中发现下颈神经节与第一胸神经节汇合成星状神经节。颈椎间盘突出的病人常伴有交感神经纤维受到刺激,因此本研究尝试通过阻滞星状神经节,从而抑制交感神经兴奋性或调整受抑制的交感活动,恢复交感神经功能的稳定性。目前,SGB用于颈椎病的治疗主要作用机制包括:(1)阻断痛觉的传导通路;(2)阻断疼痛的恶性循环;(3)改善血液循环,交感神经阻滞可改善末梢循环;(4)抗炎,特别是交感神经具有抗炎作用[12]。本研究通过每3天1次,连续3次,左右交替进行SGB,以达到调节植物神经功能效果。结果显示,术后1、4周,B组病人VAS评分、交感神经症状评分均低于A组,而JOA评分均高于A组(P<0.05～P<0.01),提示2种方案联合应用可在早期改善病人的疼痛症状及功能性障碍,同时病人的生活质量在早期也得到了一定提高。与陆志强等[13-14]研究结果一致。

目前,国内外对于该2种治疗方案联合应用的报道尚不多见,同时可视化技术的应用可精准定位目标椎间盘和神经,减少神经阻滞及损伤的可能,降低误入血管、局麻药中毒和气胸等并发症的患病率,并且可以提高穿刺成功率,减轻病人痛苦[15]。

综上所述,低温等离子髓核消融术联合SGB治疗伴交感神经症状颈椎病可在早期改善病人症状,具有一定的临床应用价值。但本研究仍存在不足之处,系统回顾性研究[16]结果提示,急性和慢性病例完全康复可能需要长达2～3年时间,本研究仅观察治疗后12周,远期疗效仍有待随访评估;且本研究样本量有限,需进一步进行大样本量的随机对照研究进行验证。