血清前白蛋白和正五聚蛋白3水平对AMI患者PCI术后心力衰竭发生的预测价值

李汶玲, 陈娇娇

(四川大学1华西医院心血管内科, 2华西护理学院, 成都 641000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)具有发病急、病死风险高的特点,心力衰竭(Heart failure,HF)是AMI的常见并发症,也是导致患者死亡的重要原因[1-2]。研究发现,无论采用新技术开通犯罪血管还是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)解决缺血血管相关狭窄,AMI后心室重构导致的HF发生率依旧不会降低[3]。因此,寻找有效的生物标志物,对PCI后发生HF的风险进行预测,以采取有效的干预手段是临床关注的重要问题。前白蛋白(Prealbumin,PAB)是一种在肝脏中合成的蛋白,能快速准确的反应体内蛋白质营养代谢的状态,同时参与激素和维生素的转移,在机体应激状态下,炎症介质会下调PAB[4]。研究发现,急性冠脉综合征(Acute coronary syndromes,ACS)患者入院时的血清PAB水平下降可作为独立预测主要心脏不良事件的指标[5]。正五聚蛋白3(Pentraxin 3,PTX3)作为促炎因子也被称为肿瘤坏死因子诱导蛋白5或肿瘤坏死因子刺激基因,在动脉粥样硬化斑块和心肌细胞中大量表达,其在ACS患者中的表达水平与基质金属蛋白酶9和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)呈正相关[6],说明PAB与PTX3参与缺血性心肌病的发生,但二者与AMI患者PCI术后HF发生的关系仍未明确。本研究分析PAB与PTX3对AMI患者PCI术后HF发生的预测价值,以期为临床实施PCI的AMI患者采取有效的防治措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年10月-2021年10月在四川大学华西医院实施PCI的AMI患者125例,其中,男性65例,女性60例;年龄47～80岁,平均年龄(62.30±9.44)岁。纳入标准:符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》对AMI的诊断[7]者;符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》制定的PCI指征[8]者;年龄≥18岁者;首次确诊AMI且行PCI治疗者。排除标准:既往存在HF病史者;既往存在急性心肌炎、扩张性心肌病、心脏辨膜病等其他心脏疾病者;严重肾功能不全者;存在PCI禁忌证者。本研究获得四川大学华西医院伦理委员会批准(审批号:20692)。

1.2 方法

1.2.1 血清PAB、PTX3水平检测 于入院当天采集患者的外周静脉血4 mL,静置2 h后,离心(3 000 r/min,10 min),留取上层血清,保存于-20℃环境下待用,以免疫比浊法及全自动生化分析仪(迈瑞BS-350S)检测PAB水平,以酶联免疫吸附法检测PTX3水平,试剂盒购于武汉菲恩生物科技有限公司。

1.2.2 HF的判断及分组 参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9],存在症状和/或体征,左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%,利钠肽升高,伴有左心室肥厚和/或左心房扩大,或存在心脏舒张功能障碍。患者PCI术后均随访12个月,期间发生HF者纳入HF组,否则为非HF组。

1.2.3 资料收集 收集患者的一般资料及实验室指标,包括性别、年龄、体质指数(Body mass index,BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、Gensini分级、B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、肌酸激酶MB同工酶(Creatine kinase-MB,CK-MB)、肌钙蛋白I(Cardiac troponin I,cTnI)、PAB、PTX3等。

2 结果

2.1 HF发生情况及统计随访1年,失访12例,随访113例患者中有45例发生HF,发生率为39.82%,纳入HF组,其余纳入非HF组。

2.2 HF组与非HF组的一般资料比较HF组与非HF组的性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、BUN、Scr、CK-MB比较,差异无统计学意义(P>0.05);与非HF组比较,HF组的年龄、BNP、cTnI、PTX3及GensiniⅢ-Ⅳ级占比更高,LVEF、PAB水平更低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 HF组与非HF组的一般资料比较

2.3Logistic回归分析影响HF发生的危险因素将术后随访期间发生HF作为因变量,HF组与非HF组差异有统计学意义的年龄、BNP、cTnI、PTX3、Gensini分级、LVEF、PAB作为自变量(其中Gensini分级为二分类变量,其余均为连续变量)纳入SPSS26.0软件中的Logistic回归分析模型,结果显示GensiniⅢ-Ⅳ级和BNP、PTX3升高及LVEF、PAB降低为影响HF发生的危险因素,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 影响HF发生的Logistic回归分析结果

2.4ROC曲线评价PAB、PTX3对HF发生的预测价值ROC曲线显示:PAB以22.21 mmol/L为截断点,预测HF发生的约登指数为0.742,AUC为0.915;PTX3以3.42 ng/L为截断点,预测HF发生的约登指数和AUC分别为0.675、0.864。见表3、图1。

图1 PAB、PTX3预测HF发生的ROC曲线图

表3 ROC曲线评价PAB、PTX3对HF发生的预测价值

3 讨论

HF是一个全球性的健康问题,不管是在发达国家还是发展中国家都是导致心血管疾病患者死亡的主要原因[10]。研究发现,HF患者5年的生存率约为50%,与非转移性癌症预期生存率一致[11]。研究发现,AMI后受神经体液和表观遗传的调控,心肌细胞和细胞外成分之间发生复杂的相互作用,导致心脏的结构和几何形态发生变化,影响心房和心室功能,舒张充盈及收缩功能恶化,导致心脏重塑,发生HF[12]。PCI治疗为恢复AMI心肌供血的有效方式,但其不能使冠状动脉和其他缺血相关性狭窄的血流完全恢复而预防HF的发生[13]。

本研究结果显示,随访1年,PCI术后HF的发生率为39.82%,与王标等[14]统计的34.67%结果相近,说明PCI术后HF的发生率较高,应引起重视。此外对比HF组与非HF组的资料并经Logistic回归模型分析显示,除GensiniⅢ-Ⅳ级、BNP、LVEF等常规HF发生的危险因素外,PAB、PTX3指标亦为AMI患者PCI术后HF的危险因素。Gensini分级是评定冠脉狭窄程度的指标,分级越高提示心脏缺血越严重,心房和心室功能越差。而BNP、LVEF为临床公认的影响HF危险指标,且为HF的诊断参考指标,因此其水平异常越明显,HF发生风险越高。研究认为,危重症的特征是严重的急性炎症,而慢性病的特征是相对较低但持续时间更长或间歇性的炎症状态,在危重症及慢性病患者中存在肌肉和细胞蛋白质的减少,且这一变化与炎症的严重程度及营养不良有关[15]。PAB为内脏蛋白,由肝脏在急性炎症期合成的负时相反应蛋白,肝脏在急性炎症期间内脏蛋白减少,其原因与PAB离开血管内间隙进入间质间隙有关,因急性炎症期组织分解代谢增加,PAB半衰期缩短,另外还可经肾脏及肠道丢失,导致PAB的水平下降[16-17]。PTX3表达于各类细胞和组织中,包括单核细胞/巨噬细胞、树突状细胞、内皮细胞及平滑肌细胞等,可在炎症部位局部产生,在体液免疫中发挥作用,与凋亡细胞结合并诱导巨噬细胞分泌免疫抑制细胞因子的能力,而发挥作用[18]。研究发现,在慢性心力衰竭(CHF)患者中,伴有PTX3水平的异常升高,且其升高程度与心功能、心肌重构指标密切相关[19]。上述理论与本研究结论相符,证实血清PAB、PTX3具有作为预测AMI患者PCI后发生HF的条件。

本研究中ROC曲线显示,GensiniⅢ-Ⅳ级、BNP、LVEF、PAB和PTX3对预测HF发生的效能均较好。Gensini分级为直观评价冠脉狭窄程度的指标,可直接受PCI的影响,随着PCI术后心肌供血的恢复Gensini分级随即发生改变,而BNP、LVEF、PAB和PTX3受机体炎症、神经内分泌系统等生理功能影响较大。BNP虽为公认影响HF的指标,但非心源性的原因也可造成其水平的异常[20],因此对预测HF的灵敏度较差。LVEF为评估左心室收缩功能最有效的指标,为诊断HF的重要标准之一,本研究结果显示PAB、PTX3预测HF的AUC和约登指数与LVEF相近,说明PAB、PTX3对预测HF发生的价值较高。Ren 等[21]研究发现,PAB与高敏CRP的比值可作为HF后心血管不良事件增加的独立预测因子,并可用于ST段抬高型心肌梗死患者风险分层,说明PAB具有HF的预测价值。曹明善等[22]认为检测PTX3水平变化可及时反应CHF患者的严重程度并预测近期心血管事件的发生,与本研究结论一致。

综上所述,PAB在AMI患者中水平下降,PTX3则升高,二者为PCI术后HF发生的独立危险因素,且对预测AMI患者PCI术后HF的发生有较高的临床价值。