人工股骨头置换术联合爪钢板钢缆系统重建股骨大转子治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效分析

杨汝清, 穆文博, 曹 力, 胥伯勇

(新疆医科大学第一附属医院关节外科, 乌鲁木齐 830054)

股骨转子间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折,近年来,随着我国人口老龄化加剧,老年股骨转子间骨折患者数量不断增加,预计到2050年65岁以上人群中髋部骨折的总人数将达到130万,其中股骨转子间骨折约占所有髋部骨折的50%[1]。因为股骨转子间骨折发生后易并发深静脉血栓,肺部感染等并发症,其病死率高达15%～20%[2],仅次心脑血管疾病和肿瘤[3]。手术已成为股骨转子间骨折主要治疗方法,对于不稳定型股骨转子间骨折,人工股骨头置换术术后并发症发生率低,疗效确切。行人工关节置换术时大转子刚性固定非常重要,目前重建股骨大转子方案有,(1)钢丝、钢缆捆扎,优点是成本低、操作方便。然而它也会导致许多并发症,据报道钢丝固定后的骨不连和碎片移位发生率从0%到28%。钢丝、钢缆对周围软组织刺激会引起疼痛和滑囊炎、无力伴跛行。不适用于复杂的股骨大转子的固定[4-5];(2)克氏针、张力带,张力带会切割薄的皮质骨,此外张力带可引起严重的滑囊炎[6];Huang等[7]报道了克氏针退针率为2.3%,患侧大腿疼痛率为21.9% ,目前对固定方式的选择仍有争议,国内对采用爪钢板钢缆系统重建股骨大转子的研究甚少。本研究分析比较爪钢板钢系统缆重建股骨大转子术与钢缆重建股骨大转子术治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2015年1月-2021年6月新疆医科大学第一附属医院关节外科收治的103例股骨转子间骨折患者为研究对象,根据手术方式分为A组(人工股骨头置换联合爪钢板钢缆系统重建股骨大转子术)和B组(人工股骨头置换联合钢缆重建股骨大转子术)。A组51例,男性11列,女性40例,平均年龄(80.41±5.59)岁。均为新发低能量导致的单侧股骨转子间骨折,按Evans-Jensen分型[8],Ⅲ型28例,Ⅳ型18例,Ⅴ型5例。B组52例,男性18列,女性34例,平均年龄(80.38±7.08)岁。均为新发低能量导致的单侧股骨转子间骨折,按Evans-Jensen分型,Ⅲ型25例,Ⅳ型18例,Ⅴ型9例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)患者年龄均大于65岁,且骨折前可独立行走;(2)均确诊为股骨转子间骨折;(3)随访时间大于1年;(4)Evans-Jensen分型,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。排除标准:(1)存在骨肿瘤者或病理性骨折;(2)术前髋关节畸形者;(3)慢性骨折长期卧床者;(4)凝血功能存在异常者;(5)严重关节炎、老年痴呆、帕金森患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组手术方法 麻醉生效后,取健侧卧位,常规消毒铺巾,取患侧髋关节后外侧入路,长约12 cm,切开皮肤,逐层分离皮下组织及深筋膜,沿臀中肌后缘进入,于外旋小肌止点处将其切开,“T”型切开关节囊,显露关节,充分暴露股骨转子间骨折处,在小转子上约一横指处截骨,取出股骨头,用开口器打开股骨近端髓腔,用骨髓锉扩大至满意,应保证股骨柄前倾角30～35度,冲洗安装非骨水泥型假体柄和金属股骨头,复位,检查假体各角度参数无误,双下肢等长,将大转子和小转子骨折块复位,根据骨折线向股骨干延伸距离,选用合适孔数爪钢板,将大转子尖部勾住,钝性劈开股外侧肌,将爪钢板远端自股外侧肌劈裂处插入股外侧肌,放置于股骨外侧,维持大转子骨折块于合适位置,至少环扎3根线缆固定骨折端,如选用5孔或者8孔爪钢板,则至少应于近端两孔及远端孔各环扎线缆一根,如线缆能将股骨距骨折块固定,应尽可能固定。术中根据具体骨折固定情况增加线缆数量固定骨折端。大转子骨折块必须坚强固定,并且确保髋关节稳定型良好,各向活动无撞击。在收紧线缆时,使用线缆收紧器收紧线缆至不能再拉紧即可。冲洗,清点纱布、敷料及器械无误,缝合外旋肌及阔筋膜张肌,逐层缝合切口,术毕。

1.3.2 B组手术方法 麻醉生效后,取健侧卧位,常规消毒铺巾,取患侧髋关节后外侧入路,长约12 cm,切开皮肤,逐层分离皮下组织及深筋膜,沿臀中肌后缘进入,于外旋小肌止点处将其切开,“T”型切开关节囊,显露关节,充分暴露股骨转子间骨折处,在小转子上约一横指处截骨,取出股骨头,用开口器打开股骨近端髓腔,用骨髓锉扩大至满意,应保证股骨柄前倾角30～35度,冲洗安装非骨水泥型假体柄和金属股骨头,复位,检查假体各角度参数无误,双下肢等长,将大转子复位于假体近端外侧,根据术中状况选择钢缆数量及空心钉数量,大转子骨折块必须坚强固定,并且确保髋关节稳定型良好,各向活动无撞击。冲洗,清点纱布、敷料及器械无误,缝合外旋肌及阔筋膜张肌,逐层缝合切口,术毕。

1.3.3 围术期处理方法 术后密切观察、监测生命体征及切口渗出情况,若伤口敷料渗出较多应及时更换敷料同时加压包扎,预防切口感染。同时给予常规治疗:术前30 min开始静点抗生素至术后24 h预防感染,术前给予患者疼痛教育,术后常规给予患者静点凯纷20 mg止疼。住院期间每天给予患者皮下注射克赛针40 mg,出院后1个月每天口服利伐沙班10 mg,预防术后静脉血栓形成。术后第1天复查骨盆正位片后指导患者下地负重,活动时应扶助行器或拐杖并在陪护人员陪同下下地活动,活动时间长短根据患者主观感受及第2天疼痛是否加重而定,并嘱患者避免屈曲内旋患肢,积极主动进行关节活动及下肢肌力锻炼,扶助行器1月以上。

1.4 指标的测定

1.4.1 髋关节Harris评分及VAS髋关节疼痛评分的测定 采用髋关节Harris评分量表对患者术后术后1个月、3个月、6个月、1年及此后每年行走、疼痛、关节活动度及关节功能4个面进行评价,髋关节Harris评分大于90分为优、80分至90分为良、70分至80分为中、小于70分为差[9]。采用VAS视觉模拟评分法对患者术后1个月、3个月、6个月、1年及此后每年髋关节疼痛的严重程度进行评估。分析并比较两组术后1个月、6个月、1年及末次随访髋关节Harris 评分、髋关节VAS疼痛评分。

1.4.2 围术期指标的测定 记录并分析比较两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间。

1.4.3 术后并发症的测定 记录并分析两组患者术后并发症,如人工股骨头置换术后假体周围感染率、假体周围骨折率、假体脱位率、泌尿感染率、褥疮率、肺部感染、年死亡率、深静脉血栓形成率、髋关节外侧疼痛率、跛行率。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

2.1.1 两组患者术后1月、6月、1年及末次随访髋关节Harris评分的比较 与B组比较,A组术后1月至6月患者髋关节Harris评分差异无统计学意义(P>0.05),A组术后1年及末次随访髋关节Harris评分升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。A组末次随访时髋关节Harris评分优11例,良20例,中13例,差3例;优良率65.95%,B组末次随访时髋关节Harris评分优8例,良13例,中17例,差7例。优良率46.66%,与B组比较,A组末次随访时髋关节Harris评分优良率高于B组。

表1 两组患者髋关节Harris评分比较/分

2.1.2 两组患者术后3月、6月、1年及末次随访髋关节VAS疼痛评分评分比较 与B组比较,A组术后1月至6月患者髋关节VAS疼痛评分差异无统计学差异(P>0.05),A组术后1年及末次随访髋关节VAS疼痛评分降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后髋关节VAS疼痛评分比较/分

2.2 两组患者手术时间、术中出血、术后下床时间、术后住院时间比较A组与B组手术时间、术中出血、术后下床时间、术后住院时间均无明显差异,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间比较

2.3 两组患者并发症发生率的比较与B组比较,A组患者1年内死亡率、深静脉血栓形成率、肺栓塞率、大转子滑囊炎发生率、褥疮发生率、跛行发生率、髋关节外侧疼痛率均降低,总并发症少,差异有统计学意义(P<0.05),见表4 。

表4 两组术后并发症及总并发症发生率比较/例(%)

3 讨论

大转子重建和固定是治疗股骨转子间骨折的关键,良好的固定股骨大转子对保持外展杠杆臂很重要,大转子断端移位会损害外展肌力,股骨大转子是髋关节外展肌群附着处,良好的重建股骨大转子可恢复髋关节外展肌群的肌力,增强对假体的把持力,降低人工股骨头置换术后假体脱位发生率[10-12]。对股骨大转子骨性结构的重建以及髋关节外展肌肌力的恢复是人工股骨头置换术的重点和难点。爪钢板钢缆系统中爪钢板具有较好地抗弯刚度和疲劳抗力,可有效减少钢缆松动和髋外展肌产生的位移,特别是在屈曲位具有更大地稳定型,可以降低骨不连率,为患者带来更好的髋关节功能[13-14]。本研究中A组患者术后一年至末次随访时髋关节Harris评分较高,髋关节VAS疼痛评分较低,并发症发生率低,能获得更好的中远期髋关节功能。与既往研究[4-7]相比,本研究A组患者年死亡率降低。

本研究认为爪钢板的形态与股骨大转子解剖形态相符,其优点是:(1)拥有不同长度钩钢板供选择,适用于不同类型的股骨转子间骨折,包括累及大转子外侧壁骨折;(2)钩钢板能与股骨大转子紧贴,无需再次塑形;(3)爪钢板钢缆系统[15]旨在提高固定稳定型,它由一个Y形固定板与锁定螺钉和超弹性钢缆组合而成,以减少钢缆松动并限制大转子运动;(4)在臀大肌股骨嵴附着处与股外侧肌后外侧缘间隙切开,对软组织剥离及干扰较小;(5)爪钢板固定后可以作为一种保护装置,增强股骨大转子外侧壁。

综上所述,大转子爪钢板、钢缆联合人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折能实现大转子固定牢固,患者术后可早期下床活动,术后并发症少,患者死亡率低,有效提高患者生活质量和中远期临床疗效满意,值得临床应用推广。