从内风论自身免疫性肝炎的中医治疗

李尚恒

自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH)是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症,以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白 G 和/或 γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点,如不治疗常可导致肝硬化、 肝功能衰竭[1]。AIH 的临床表现多样,一般表现为慢性、隐匿起病,但也可表现为急性发作,甚至引起急性肝功能衰竭。因其临床表现多样,在中医范围内并没有明确的对应疾病,根据临床症状,在未形成肝硬化之前,一般可以归属为“胁痛、黄疸”范畴,一旦形成肝硬化,可以归属为“鼓胀”范畴。AIH的西医治疗方法,主要是使用免疫抑制剂,中医治疗一般可根据其归属的疾病进行对应治疗,但AIH不同于病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝炎,它有自身特定的病理表现和病机,它不是外来病邪造成的肝损伤,而是来自于自身机体的免疫紊乱导致的肝损伤。中医讲治病必求其本,故对AIH的认识不应当简单归属于“胁痛、黄疸、鼓胀”等范畴。本文将从内风理论探讨AIH的病机和治疗,以期有利于临床。

1 内风理论的渊源及内风症的临床特点

内风又称肝风、肝风内动、风气内动, 是机体阳气亢逆变动而形成的一类病理表现[ 2]。内风主要是肝经病变的一类证候表现,如《素问·至真要大论》云:“诸暴强直, 皆属于风”“诸风掉眩, 皆属于肝”。肝为风木之脏,主藏血,主筋。肝病则风从内生,称为“肝风内动”。至金元时期,内风理论得到了长足的发展。张元素、刘完素以热立论,提出“风本于热,以热为本,以风为标”且“ 风火皆属阳, 多为兼化”, 开创了后世“热极生风”之先河。刘河间认为“心火暴盛”而生风,李东垣认为风来自“正气自虚”;朱丹溪主张“湿痰生热”,《丹溪心法.论中风》提出:“东南之人多是湿土生痰, 痰生热, 热生风也”。叶天士明确提出了内风理论“阳化内风” 学说,肝风内动, 乃“身中阳气之变动”,其主要病机是肾精亏虚,肝肾阴虚,水不涵木,阳化内风。一般认为动摇、眩晕、抽搐、震颤等多为肝风内动所致。肝风常夹痰火为患,若风、痰、火相互搏结,随气上逆,轻则头晕目眩,四肢麻木,抽搐或震颤;重则突然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂。张安玲[3]亦认为肝风内动的症状特点, 主要表现为动摇, 即全身动摇不定或头身肢体、肌肉筋脉抽搐等。

2 中医对AIH的认识

中医对AIH的病因、病机暂无较统一的认识,多是根据患者表现出来的症状推测其可能的病因、病机。在AIH患者体质方面,池晓玲等[4]选取了69位AIH患者,其中包括单纯AIH患者和AIH肝硬化患者,对其体质进行了调查和研究。单纯 AIH 患者中气虚质、阴虚质、气郁质最常见,占前3位; AIH 后肝硬化患者中阴虚质、气虚质、气郁质亦最常见。单纯 AIH 及 AIH 后肝硬化患者比较,不同性别、不同年龄阶段之间的体质类型分布差异均无统计学意义,从其研究可以看出,气虚质、气郁质、阴虚质是 AIH 患者最常见的体质类型。钟启华等[5]亦对247例AIH患者进行了体质分析,其中亦包括肝硬化患者,其研究认为,阴虚质、气郁质及气虚质为AIH患者的主要体质,但其中又有变化,随着年龄的增长,阳虚质及血瘀质逐渐增多; 随着疾病进展,气郁、血瘀、阴虚、阳虚体质逐渐增多,从其研究可以看出,随着年龄的增长和疾病的进展,痰、饮、瘀血等病理产物逐渐增多。在病因病机方面,上海中医药大学的陈建杰教授认为人与世界是一个整体,天人合一,外界环境对人的影响无处不在,相应的节气变化、饮食结构的改变、全球温室效应、自然现象的变幻,另一方面现代人群中由于生活节奏的加快,导致情志不畅、饮食失节、日夜倒错等[6];再者食品安全问题,以上这些都对人产生着影响。这无外乎2种邪气,一为外邪,其次为内生之邪, 其把AIH的病机归纳为肝肾先天不足,在内外之邪的影响下,耗肾伤肝所致。党中勤教授认为AIH首先有先天禀赋异常,后天肝郁气滞,横克脾土致肝郁脾虚,血行不畅,脉络瘀阻,肝脏体用功能失调,遂诱发此病,其基本病机为肝郁脾虚[7]。范永升教授认为AIH的病机特点为肝失疏泄,湿热内壅,伤及血脉,而成气滞血瘀,瘀血阻滞,或热毒耗伤阴精,以致阴虚血亏,导致血脉瘀阻,其基本病机是肝气郁结,气滞血瘀;脾胃失调,湿热内壅;热毒伤阴,肝肾阴亏,其病为本虚标实,病机关键为肝络郁滞[8]。王彦刚教授根据AIH患者的临床表现及好发于年老体弱、情志不遂及女性并迁延难愈的特点,认为肝肾阴虚是AIH的主要病机[9]。王宪波教授认为,该病患者首先有先天禀赋异常,在此基础上又遭受六淫七情或劳累过度,致使阴阳失衡,气机紊乱,肝脏体用功能失调,遂诱发此病[10]。AIH基本病机为本虚标实,虚实兼杂,虚主要表现为气阴不足,阴精亏耗,实多为湿热、瘀血、 气滞、痰浊,所涉及的脏腑主要包括肝、脾、肾。周仲瑛教授认为,AIH 临床症状类似于慢性乙肝,根据其临床表现,治疗的基本思路与一般肝炎相一致,湿热仍是贯穿其病程的基本病理因素,清化湿热是主要的治疗方法[11]。另一方面,AIH又有其独特的一面,AIH患者多合并其他自身免疫性疾病,如红斑狼疮、干燥综合征,故治疗 AIH 还当参照中医的“痹证、燥证、阴阳毒”等来治疗,在治疗中当根据病情加入祛风利湿、滋阴润燥、凉血解毒之类的药物。从以上研究可以看到,AIH为本虚标实,虚实夹杂,其虚多为气虚和肝肾阴虚,其实多为气郁、湿热、湿浊、瘀血。

3 内风与AIH的相关性

风在五行中属木,肝在五行中亦属木,内风为肝风内动,其涉及脏腑主要为肝肾及脾。AIH其病位在肝,其病机为自身免疫紊乱,自我攻击肝细胞,导致肝脏损伤,可以出现黄疸、转氨酶升高、肝硬化等临床表现,自身免疫紊乱为其发病之本,故AIH为本虚标实之病,肝肾阴虚为其本。风为百病之长,AIH患者可见到湿热瘀的表现,此为风邪兼加为病,内风为其发病之本,在发病过程中出现兼加病证。风邪善行而数变,指风性善动不居,游移不定,使其致病者具有病位游移、行无定处和病情发展变化多端的特征。AIH患者多合并有其它自身免疫性疾病,这与风邪善行相一致。AIH在临床可以表现为病情较轻的急性肝炎,重者也可表现为肝衰竭,故其临床表现的轻重可以有很大差距,这与风邪数变相一致。张安玲[3]认为, 肝风内动为病具有反复发作与阵发性发作的特点。AIH可以表现为肝功反复异常的慢性肝炎,这与张安玲的观点相一致。周唯[12]认为动风为筋脉的病变, 除肢体外, 各脏腑均有微小的筋脉,故肝风不仅可窜扰肢体、官窍, 还可内扰脏腑,故内扰脏腑也是肝风内动的主要表现,AIH为患者自身免疫紊乱,为肝脏内脏的病变,肝脏体阴用阳,肝脏本脏的病变,更易出现风动,AIH的病变主要在肝脏,在没有病毒、药物、细菌等明确致病因素的前提下,肝脏本脏病变更易出现风动。

4 内风理论指导下AIH的治疗

综上所述,随着医学的发展,许多不明原因肝炎被诊断为AIH,对AIH的认识也在不断加深。西医的治疗方法主要是应用免疫抑制剂,主要是激素及硫唑嘌呤等。临床中有些患者对免疫抑制剂治疗不敏感,这更增加了治疗的难度。AIH在中医中没有固定的病名,多根据临床症状归入相关疾病,同时辨证分型也较多。故对于AIH的病名、病机及辨证多是根据临床症状而定,其治疗方法纷繁复杂,难以统一,不利于临床应用。中医风邪理论经历了从外风致病到内风亦可致病的演变。肝为风木之脏,体阴用阳,肝风内动致病即为内风致病。头痛、头晕,肢体麻木震颤甚至四肢抽搐是临床上较为常见的肝风内动的症状,如前所述,内脏病变亦可出现肝风内动,肝脏本脏更易出现肝风内动。AIH从其发病特点和临床表现多符合肝风内动,故AIH主要的发病病机是肝风内动,其风为虚风内动,其治疗方法主要是滋阴养血、柔肝息风。AIH患者在临床上也可以见到气滞血瘀和湿热内阻的症状,此为阴虚进一步发展所导致,故王彦刚教授在治疗AIH时强调在滋补肝肾的同时重视兼证,其把兼证分为虚火、湿邪和瘀血[9]。总之,AIH的主要病机为肝肾阴虚,虚风内动,治疗方法为滋阴养血、柔肝息风,滋补肝肾之阴贯彻始终,此为治病必求其本,同时注意兼证的治疗,达到扶正祛邪的目的。