五诊十纲理论在中医院校课堂教学中运用的体会*

杨晓军

目前中国大部分中医院校的中医教学还是使用“四诊八纲”理论教学[1],许多人还认为中医是“三个手指头,一个枕头”走遍天下,在目前这个社情下已经不适合。国医大师邓铁涛教授经过多年临床实践与经验总结,提出“五诊十纲”思维体系,即在传统中医“四诊八纲”的基础上纳入现代科学技术,包括西医的新技术去发扬中医,采用西医查体、理化检查等手段诊断疾病,也就是“望、闻、问、切、查”;同时在八纲(阴阳表里寒热虚实)的基础上加入“已、未”来规范已病与未病的诊断[2],临床运用在肺结节、心衰、心包积液等疾病,可以提高临床治疗效果[3-6]。笔者根据“五诊十纲”理论对部分中西医结合专业及影像学专业学生中进行调查,并在中西医结合专业本科生进行试验,结果分享如下。

1 调查方案及结果

1.1 调查对象“中西医结合专业”“影像学专业”,人数总共78人。

1.2 调查方法在UMU进行问卷编辑,发给学生学习委员,转发给同学们进行网络问卷调查。

1.3 调查条目设定自拟条目。条目主要有6条。含①请问你的专业是什么?②你认为中医的“四诊八纲”对现在临床疾病的诊疗,是否足够?③“五诊”与既往的“四诊”区别是什么?④“十纲”与既往的“八纲”区别是什么?⑤在教学过程中,你认为对于疾病的讲解,使用“四诊八纲”还是使用“五诊十纲”更适合?⑥你认为“五诊十纲”运用在教学,对于学生的益处是什么?

1.4 调查结果调查中的影像学专业35人,占44.9%,中西医结合专业43人,占55.1%。对于中医的“四诊八纲”(望闻问切、阴阳表里寒热虚实)对现在临床疾病的诊疗,认为够用者24人,占30.8%,认为不够用者54人,占69.2%。认为“五诊”与既往的“四诊”区别是“查”者77人,占98.7%,认为是“问”者1人,占1.3%。望、闻、切者均为0人,均占0。认为“十纲”与既往的“八纲”区别是“已未”者76人,占97.4%。阴阳、寒热各为1人,各占1.3%。表里、虚实均为0人,均占0。在教学过程中,认为对于疾病的讲解,使用“四诊八纲”适合者23人,占29.5%,认为五诊十纲适合者55人,占70.5%。认为“五诊十纲”运用在教学益处是能调动学生自主思考能力者60人,占76.9%;认为能激发学生的学习兴趣者48人,占61.5%;认为能培养学生中西医结合的案例分析能力者67人,占85.9%;认为能提前进入医生角色者54人,占69.2%。

2 课堂教学笔者曾为邓铁涛名医工作室的人员之一,在重症肌无力(痿病)课堂教学中运用“五诊十纲”理论,效果显著。

2.1 教学对象实施对象为广州中医药大学第一临床医学院中西医结合专业本科三年级学生,共45人。

2.2 教学方法采用以实践为导向、以医案为中心、案例讨论模式(PMD)为核心的教学模式[7]。案例以临床上真实案例为基础,并给出讨论题目,学生首先进行分组讨论,组内讨论完毕,各小组分别阐述观点。此过程以学生讨论为主,教师引导为辅,教师记录课堂讨论情况。讨论结束后由老师进行总结,并结合最新的临床指南对案例进行分析。

2.3 教学案例万某某,女,48岁。入院日期:8月3日,病案号:148×××。因反复全身乏力10年,再发加重10余日入院。患者10余年前无明显诱因开始出现全身乏力,易疲劳,无眼睑下垂、吞咽困难及构音障碍,于当地医院治疗半月后症状消失(具体用药不详),7年内未再发。4年前症状复发,行新斯的明试验、肌电图等检查,诊断为:重症肌无力,行MRI示:右上纵膈异位胸腺瘤,后行胸腺瘤切除术,术后症状缓解,但2个月后又复发,一直于外院治疗,症状反复发作。10 d前患者症状再次加重,到院内就诊,由门诊收入院治疗。入院症见:全身乏力,上楼梯时尤甚,咀嚼肌无力,举臂无力,抬颈乏力,恶心欲呕,构音不清,语言低微,无吞咽困难,无眼睑下垂,纳差,眠可,二便调。既往有子宫肌瘤病史1年余,无其他疾病病史。体格检查:神清,精神较差,构音不清,语言低微,查体尚配合。脊柱正常生理弯曲,双上肢肌力4级,肌张力正常,双下肢肌力III级,肌张力减弱,四肢腱反射减弱,病理反射未引出。舌淡暗,苔黄稍腻,关脉浮,尺脉弱。

2.4 讨论题目如何通过“五诊法”来诊断重症肌无力(痿病),其诊断标准如何?如何通过“十纲辨证”来对重症肌无力(痿病)指导诊疗?

2.5 课堂教学的过程

2.5.1学生讨论五诊在重症肌无力(痿病)诊断中的意义中国古代医著中无重症肌无力的具体记载,现代医家根据其主要的临床表现症状将其归属到不同的中医病症中,例如眼睑下垂者,则属于中医病症中的“睑废”或“睑垂”,复视则属于“视歧”;四肢无力则属于“痿病”范畴。现代医学将其归到狭义“痿病”范畴内。

重症肌无力(痿病)临床表现为骨骼肌无力,眼外肌最易受累,表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视,具有为波动性无力和易疲劳性,症状呈“晨轻暮重”。重症肌无力(痿病)的表现较多,易出现误诊漏诊情况,譬如眼睑痉挛、Miller-Fisher综合征、慢性进行性眼外肌麻痹、眼咽型肌营养不良、脑干病变、先天性肌无力综合征等,需要检查来进一步鉴别,譬如检查新斯的明试验、肌电图、胸腺影像学检查,特别是血清抗体检测,在重症肌无力诊疗指南中单独列出,抗ACHR抗体:50%～60%的眼肌型重症肌无力、85%～90%的全身型重症肌无力血清中可检测到抗体。抗MuSK抗体:在10%～20%的ACHR抗体阴性重症肌无力患者血清中可检测到,抗LRP4抗体、抗横纹肌抗体等[8]。

同学由此认为“五诊十纲”中的“查”诊有助于疾病的诊断、中医病因的诊断及病机的判断。讨论非常激烈,西医可以使用检查及检验等新技术、新进展,而中医也需要使用。大家一致认为中医也是与时俱进的,现代科学技术进步不能只算西医的,应用现代科学技术应该也是中医现代化的一部分。

2.5.2 学生讨论十纲在诊治重症肌无力(痿病)中的作用西医治疗重症肌无力使用胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制治疗(包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制剂)、胸腺切除以及近年提出的靶向生物制剂、自体造血干细胞移植等方法。大家也讨论了胆碱酯酶抑制剂的腹痛、腹泻不良作用,糖皮质激素的高血糖、高血压、骨质疏松等不良作用以及硫唑嘌呤、环磷酰胺的骨髓抑制、肝肾功能损害等不良作用。并对胸腺切除、靶向生物制剂、自体造血干细胞有了一定的认识。

同学们认为西医西药治疗有一定的优势,但也需要注意不良作用。所以中西医结合、中西医并重、中西医并用是对于治疗重症肌无力(痿病)是一种好的选择。在“十纲辨证”中大家讨论:①重症肌无力主要以骨骼肌无力,眼外肌最易受累等表现为特征。临床上常见上睑下垂、双眼复视、咀嚼困难、构音障碍、抬头困难等症状,故重症肌无力属于阴证范畴。②表里辨证是辨别病变部位内外、深浅及病情轻重缓急的重要准则。重症肌无力作为一种慢性进展性疾病,影响气血、脏腑等内在部位受病,病因复杂,病位较深,起病缓慢或隐匿,病位在里,属里证范畴。③重症肌无力多由情志内伤、先天不足、外感湿热、饮食劳倦等损伤脏腑精气,导致肌肉筋脉失养而发为该病。感受湿邪起病,多为湿浸经脉,长夏时令多为湿热为患;晨轻暮重,劳倦益甚,多为脾肾虚衰;吞咽困难,多为胃气虚衰;情志刺激起病,多为肝郁气滞;上胞下垂,为脾虚肌肉不约;病重呼吸困难,乃系大气下陷。因此,重症肌无力以寒证为主,亦有热证夹杂。④中医认为重症肌无力的发生是各方面各种因素综合作用的结果,主要是由先天不足、后天失养导致。起病急者,发展快,肢体不用,多属实证;发病缓,病程长,肢体驰缓,多为虚症。见图1。

同学们积极讨论重症肌无力患者的病因病机,并总结出主要是先天禀赋不足、后天失养,导致的脾失健运;情志失调导致肝气舒泄失常,木盛乘土;外邪所伤导致邪盛正伤;胸腺肿瘤失治误治、病后失养导致损伤脾胃;以上病因导致脾胃气虚,积虚成损,导致患者肌肉失养,出现眼睑下垂(上睑属脾)、四肢乏力(脾主四肢)、吞咽困难(胃主受纳)等重症肌无力症状。病程日久则延及他脏,出现肝、肾、肺、心等五脏病变。反之,心、肺、肝、肾的病变,也可以反过来影响脾胃,形成相互影响,错综复杂的多维联系。然而其病机转化始终以脾胃虚损为中心环节,这就是辨证论治的着眼点。

图1 重症肌无力病因病机分析图

重症肌无力患者常因感染、用药不当、过度劳累、月经来潮、精神创伤等[9]导致病情复发以及加重,需要进行提前或者及时的干预。对重症肌无力患者需进行早期预防及摄生调养,在“已病辨证”中建议患者宜多食甘温补益之品,能起到补益、和中、缓急的作用;少食寒凉之品,以免损伤脾胃;建议患者调节心理压力,好的心理状态会给患者增添无比强大的抗病能力,坚定的生活信念能促进疾病早日康复;要注意避免使用可能会导致肌无力加重的药物,如氨基糖甙类、神经肌肉阻滞剂、中枢神经系统抑制剂等。在“未病辨证”中,建议患者增强体质,提高正气抗邪能力;要注意避风防寒,防止疾病趁虚而入;要合理安排作息时间,避免用眼疲劳、熬夜、过度操劳等;要学会自我调节、减压等。

因此,同学们认为诊治重症肌无力患者时引入了“已病辨证”和“未病辨证”是必须的。“八纲辨证”中增加“已未”对于患者在全生命周期的指导有关键的作用。

2.5.3 老师总结过程老师对同学们运用“五诊十纲”诊疗重症肌无力“痿病”的过程进行归纳总结,并引导学生们认识到重症肌无力的病因是脾胃虚弱、气血亏虚,由虚及损。脾主四肢肌肉,脾气不足,肌肉失养,因而出现乏力;脊柱为天柱骨,属肾,抬颈乏力,说明患者肾气不足,因此在治疗上可以使用补脾益气药物,并在这个基础上加补肾药物。在课堂上介绍广州中医药大学第一附属医院院内制剂强肌腱力胶囊(组成:黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、升麻、当归、陈皮等),特点就是峻补脾胃,黄芪的用量是最大的特点。还介绍院内健脾补肾药丸穴位贴敷疗法。而同学们总结的中西医并重是对于治疗重症肌无力(痿病)是一种好的选择,“中西医并重,特色发展”是目前国家《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》[10]提出的基本原则。

2.5.4 学生的反馈同学们通过此次的课堂学习,反馈是积极的。特别是知道邓铁涛教授在诊疗重症肌无力获得1991年国家中管局科技进步一等奖、1992年度国家科技进步二等奖后更是兴奋,所有的学生都对“五诊十纲”诊疗重症肌无力(痿病)有了充分认识。

3 讨论

国医大师邓铁涛教授,经过多年的临床实践,凝练出“五诊十纲”理论,是对传统中医“四诊八纲”理论的进一步拓展,是中医诊疗技术进展的一个创新性理论。

陈可冀院士在笔者参编的《五诊十纲与内科临床》一书作序时写道:“邓铁涛教授结合中医临床实践的需要、医学科学进步的要求,在原有的‘五脏相关’理论的基础上,又与时俱进地提出了‘五诊十纲’理念。我认为,这是非常及时和必要的。我与邓老结识交往几十年,他最大的特长之一,就是在学习、工作中善于思考,高瞻远瞩,从而提纲挈领,他凝练的新论断往往对学科发展起到纲举目张的作用”。

本论文通过对中医院校中中西医结合专业影像学专业学生中使用UMU问卷进行调查,结果显示大部分同学对于“五诊十纲”是认同的,大部分同学认为“四诊八纲”在目前社情下不够用的,认为需要在“望闻问切”基础上增加“查”的占绝大部分,认为“五诊十纲”更适合在临床上运用。而且认为“五诊十纲”教学可以调动学生自主思考的能力、激发学生的学习兴趣、培养学生中西医结合的案例分析能力、可使学生提前进入医生角色。在教学试验上运用“五诊十纲”理论对重症肌无力(痿病)进行课堂教学,进一步证明“五诊十纲”理论符合现代中医临床实际的诊疗,为新时代的中西医教学提供了新思路和新方法。