中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者视网膜下积液和干眼严重程度的相关性△

吕英楠 秦廷玉 王文战

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是一种常见的眼底病,以黄斑区视网膜神经上皮层浆液性脱离为特征,可伴有视网膜色素上皮(RPE)层脱离;多见于中青年男性[1]。荧光素眼底血管造影(FFA)和吲哚菁绿血管造影(ICGA)可观察到RPE渗漏点及早期脉络膜血管高灌注,是诊断CSC的金标准[2]。CSC患者发病期的视力与视网膜下积液(SRF)高度及神经上皮层脱离宽度相关,SRF高度越高,神经上皮层脱离宽度越大,即神经上皮层脱离范围越大,其视力就越差[3-4]。SRF复发或持续存在会造成患者永久性的视力损害[5]。干眼是最常见的慢性眼表疾病,由多种因素引起眼表微环境失衡,其主要致病机制包括泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎症与损伤以及神经感觉异常等[6-7]。CSC患者大多合并干眼,对患者的视功能和眼部的舒适度影响很大。因此,本研究测定CSC患者的SRF高度、神经上皮层脱离宽度及泪液分泌试验(SⅠt)或泪膜破裂时间(BUT),并进行统计学分析,以探讨CSC患者SRF和干眼严重程度的相关性,为CSC患者的眼部联合诊治提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2022年9月于郑州大学第一附属医院眼科就诊的CSC患者115例(115眼),其中男93例,女22例,年龄为25～49(35.33±6.62)岁。该研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则,参与研究的所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准: (1)首次就诊的CSC患者;(2)经过OCT和(或)FFA及ICGA检查确诊为CSC;(3)OCT黄斑区存在SRF。排除标准:(1)有葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变等可引起黄斑部神经上皮浆液性脱离的其他疾病;(2)合并玻璃膜疣、年龄相关性黄斑变性等其他黄斑疾病患者;(3)合并白内障等严重屈光介质混浊,无法获取眼底清晰图像者;(4)有鼻泪道阻塞、进行过角膜屈光手术、眼球突出等其他眼表疾病患者;(5)患有严重糖尿病、心肺及肾功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 分组依据干眼的严重程度分为三组,干眼组(51例):SⅠt(无表面麻醉)为0～5 mm/5 min或泪膜破裂时间(BUT)为0～5 s;轻度干眼组(47例):SⅠt(无表面麻醉)>5 mm/5 min～10 mm/5 min或BUT>5～10 s;非干眼组(17例):SⅠt(无表面麻醉)>10 mm/5 min及BUT>10 s。

1.3.2 检查方法所有患者均接受完整的眼科检查,包括裸眼视力、屈光度、最佳矫正视力、眼压、眼前节、SⅠt或BUT,并在散瞳状态下接受裂隙灯显微镜前置镜的眼底检查,最后行FFA、ICGA或OCT检查。收集患者的相关危险因素[8-10],包括是否吸烟和睡眠时间,其中每天睡眠时间<6 h为睡眠不足[11]。干眼的诊断主要根据SⅠt(无表面麻醉)或BUT结果,BUT为0～5 s或SⅠt(无表面麻醉)为0～5 mm/5 min可诊断为干眼[12]。

OCT测定三组患者SRF高度及神经上皮层脱离宽度,垂直于RPE,并以神经上皮层浆液性脱离最高点与RPE表面的直线距离为SRF高度,SRF在RPE水平的最远点间的距离为神经上皮层脱离宽度。所有患者OCT扫描及测量均由同一位经验丰富的专业医师进行(图1)。

图1 患者SRF高度、神经上皮层脱离宽度测量图 黄色所示为SRF高度,红色所示为神经上皮层脱离宽度。

1.4 统计学分析使用SPSS 25.0软件进行统计学分析,计量资料和计数资料分别采用均数±标准差和百分比表示。各组患者的性别比例、吸烟人数比例、睡眠不足比例比较采用卡方检验,三组患者间年龄、SRF高度及神经上皮层脱离宽度的比较采用方差分析,两组患者间年龄、SRF高度及神经上皮层脱离宽度的比较采用独立样本t检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较所有患者中98例(85.22%)有干眼症状。三组患者年龄差异无统计学意义(P=0.565) (表1)。

表1 各组患者的基本信息

2.2 三组患者性别、吸烟人数、睡眠不足比例的比较三组患者性别比例差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,干眼组与轻度干眼组患者性别比例差异无统计学意义(P=0.825),干眼组与非干眼组、轻度干眼组与非干眼组患者性别比例差异均有统计学意义(均为P<0.05)。干眼组、轻度干眼组、非干眼组患者的吸烟人数比例依次降低,差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的吸烟人数比例差异均有统计学意义(均为P<0.05)。干眼组、轻度干眼组、非干眼组患者的睡眠不足比例依次降低,差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的睡眠不足比例差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

2.3 三组患者SRF高度及神经上皮层脱离宽度的比较三组患者的SRF高度差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的SRF高度差异均有统计学意义(均为P<0.05)。三组患者的神经上皮层脱离宽度比较差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的神经上皮层脱离宽度差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

3 讨论

CSC发病机制尚未完全明确,其机制可能是由于脉络膜血管尤其是脉络膜毛细血管通透性增强,视网膜外屏障被破坏,液体进入视网膜神经上皮下,从而导致SRF、神经上皮层浆液性脱离[13]。由于病变位于黄斑区,患者可出现明显的视物变形、变暗、视力下降等。干眼患者常有视疲劳、眼干、畏光、烧灼感等症状及视力模糊,甚至形成角膜溃疡、瘢痕,进而造成严重的视力损害。其患病人数逐年上升,全世界范围内患病率为5%～50%[14],极大地影响了患者的视力、生活质量、心理状态等。CSC和干眼都会导致患者的视功能下降。虽然二者是当前的研究热点,但国内外对于CSC和干眼之间关系的研究尚少。

本研究中患者,男93例,女22例,年龄 25～49(35.33±6.62)岁。与女性相比,CSC更多发生于男性,且以中青年人居多,这与Kitzmann等[15]的研究结果一致。本研究结果显示,CSC患者中有干眼症状者占85.22%,明显高于普通人群[14],提示CSC患者往往合并干眼。进一步分析发现,干眼组、轻度干眼组、非干眼组患者的SRF高度和神经上皮层脱离宽度依次减小,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。这种差异表明CSC和干眼的病变程度可能存在一定关联,干眼程度越严重的CSC患者,其眼底神经上皮层脱离范围越大。

CSC好发于中青年人,中青年人长期压力大、处于应激状态,再加上吸烟、熬夜、睡眠不足等不良生活习惯可导致患者内分泌紊乱,诱发CSC[13]。这些不良生活方式同样是干眼发生的危险因素[8]。Okawa等[16]发现吸烟史与CSC患眼的脉络膜厚度增加显著相关,推测吸烟通过影响脉络膜厚度导致CSC的发生。吸烟也会破坏脂质层使泪膜的稳定性下降[17],使患者产生眼部干涩感。睡眠时间的减少会造成下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经交感神经系统的活动增加,皮质醇和儿茶酚胺类激素的分泌明显增加,与CSC的发生关系密切[18-19]。睡眠不足时,泪液渗透压的昼夜节律被扰乱,且眼睛长时间暴露在干燥环境下,泪液蒸发量升高,泪膜的稳定性下降[20],泪膜不稳定是干眼发生的重要机制。这些因素导致CSC患者的干眼发病率高于普通人群。本研究分析患者的吸烟人数和睡眠不足比例发现,干眼程度越严重的CSC患者中,吸烟人数比例、睡眠不足比例越高,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。这种差异性为CSC和干眼的相关性提供了确切证据。

综上所述,CSC以中青年男性多见,CSC患者中干眼的患病率较高,高于普通人群。由于CSC患者多为中青年男性,工作及生活中对视觉质量要求比较高,因此视功能和视觉质量差对患者影响较大。在对其诊治中,应注意询问患者有无异物感、干涩感等眼部不适症状,并进行干眼的相关检查,观察患者的干眼程度和眼表损害情况。对CSC进行积极有效的干预并早期联合干眼治疗,对于患者恢复最佳视功能和视觉质量有着非常重要的意义。