下颌复杂性阻生牙智齿拔除术中采用气动式外科专用切割手机的可行性及影响

赖海燕 傅隆生 黄坚槐

广东省英德市人民医院口腔科 513000

牙齿在颌骨中位置不当,难以萌出或萌出部位不足以满足正常咬合临床上称之为阻生牙,若不及时治疗,可能导致牙冠周边发炎、感染[1],影响患者日常生活与健康,且由于阻生牙的特殊位置,往往邻近重要解剖结构,对拔牙术操作具有较高要求。目前临床多采用手术拔除阻生齿的方式治疗,但传统骨凿法由于其需要翻瓣去骨、劈冠处理,对患者拔牙窝及周围软组织造成创伤大,且术式操作过程中手术时间长、伤口暴露,可能造成残根、牙龈撕裂、感染、邻牙松动、疼痛、牙槽窝不完整等手术并发症[2]。随着微创技术的发展,如涡轮机、气动式外科专用切割机、超声骨刀等各种微动力系统开始被临床牙科医师所尝试,其中气动式外科专用切割手机可有效减轻术式操作过程中组织气肿等问题,但关于此法与传统方法的优劣,目前临床尚无定论,本文旨在探索气动式外科专用切割手机拔牙在复杂性阻生牙中应用的可行性,现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2020年5月—2021年9月诊治的148例复杂性阻生牙患者,按照抽签法分为试验组与对照组,各74例。纳入标准：符合复杂性阻生牙诊断标准[3];改良Pederson评分≥7分[4];入院前未行相关治疗。排除标准：患牙≥3颗;存在拔牙禁忌证[5];意识障碍或神志不清患者。两组患者阻生牙类型为水平阻生、垂直阻生、近中阻生、远中阻生、侧颊阻生,均为单牙患病。其中试验组患牙74颗,患者年龄15～48岁,平均年龄(32.56±4.48)岁;男27例27颗,女47例47颗;阻生类型：水平阻生25颗,垂直阻生12颗,近中阻生17颗,远中阻生14颗,侧颊阻生6颗。对照组患牙74颗,患者年龄16～61岁,平均年龄(33.97±5.67)岁;男36例36颗,女38例38颗;阻生类型：水平阻生27颗,垂直阻生15颗,近中阻生14颗,远中阻生13颗,侧颊阻生5颗。两组患者基本情况无统计学差异(P>0.05)。本研究所有患者均对手术方案知情,并签署阻生牙拔牙同意书。

1.2 方法 患者先行口腔全景片与口腔CBCT扫描检查：应用数字化口腔X线成像系统对全颌进行X线曲面断层扫描与近中位等X线根尖,以口腔全景片诊断结果确定口腔CBCT扫描区间,对阻生牙弓内数量、形态与和邻牙关系等分析,通过较高的分辨率、较强的模拟性、较显著的立体观且无重影,将影像三维重建后任意旋转,无死角观测,手术医生观测后做阻力分析。对照组患者采用传统骨凿法拔牙：麻醉后做角形切口,去除牙冠顶端牙槽骨,结合牙阻力状况,阻力较小者待牙松动后拔除,阻力较大者则先以劈冠器轻击牙齿,待牙缝隙增宽后依次以劈牙冠法拔除阻生牙。试验组患者采用气动式外科专用切割手机拔牙：应用45°仰角冲击式气动高速手机,配合外科专用长裂钻或球钻,麻醉后,结合牙阻力情况于第二磨牙区近中颊侧值磨牙后区正中做角形切口并切开后常规翻瓣、保留骨面;参照多分牙、少去骨的原则,于第二磨牙区远中颊侧开始去骨并保留阻生牙牙冠,磨开牙冠并切开线舌侧,分开牙冠及牙根并以牙挺插入间隙增宽后,分别取出;若为多根则以纵磨法切割至牙根分叉处,分根后插入牙挺增宽间隙并分别取出;为单根则以斜磨法切割牙冠中部分片;若取出牙根时出现阻力则继续分根直至无阻力后取出。术后以生理盐水冲洗创面、清除坏死组织、对位缝合,予患者抗生素、镇痛药物,术后1周左右拆线。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者围手术指标(手术时间、VAS疼痛评分、疼痛持续时间、拔牙窝完整性),疼痛视觉模拟(VAS)评分[6]：分值为0～10分,分值越高疼痛程度越大。拔牙窝完整性：对拔牙窝进行观察,根据其完整程度分为1～5分,其中1分表示完整,2分表示轻度损伤,3分表示中度损伤,4分表示重度损伤,5分表示严重损伤。(2)于术后3d比较两组患者恢复情况(张口受限程度、肿胀度)。张口受限程度：分别于术前及术后3d测量患者最大张口时上中切牙与下中切牙的垂直距离,以术前—术后作为张口受限程度。肿胀度：分别于术前及术后3d以软尺贴附患者脸颊,记录从一侧耳垂下经颌部至另一耳垂下距离,以术后—术前作为肿胀度。(3)于术前及术后3d记录并比较两组龈沟液活性氧(ROS)、丙二醛(MDA)水平,使用滤纸条法采集,离心处理并取上清液,应用酶联免疫吸附法进行检测。(4)比较两组患者手术并发症发生情况。

2 结果

2.1 围手术指标 试验组手术时间、术后VAS疼痛评分、术中出血量、疼痛持续时间、拔牙窝完整性均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术指标比较

2.2 恢复情况 术后3d,试验组患者张口受限程度、肿胀度均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后3d张口受限程度、肿胀度比较

2.3 龈沟液指标 两组术后3d龈沟液ROS、MDA水平均大于同组术前,且试验组小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前及术后3d龈沟液比较

2.4 手术并发症 试验组手术残根、干槽、持续性轻微疼痛发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组感染、邻牙松动发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患牙手术并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

随着社会经济发展,人类饮食习惯正发生重大变化,精细食物在日常饮食中比例不断增加,咀嚼食物时对颌骨的正常生理刺激不断减弱,引起颌骨发育不良,极易引起牙齿拥挤或阻生等异常情况。复杂性阻生牙的牙根形态较多,阻力位置不明确,具有较大的解剖变异性,手术操作难度较高,术中获得视野较少,对传统拔牙术提出严峻挑战。

近年来科技不断进步,各类微动力系统技术已较为成熟,应用在牙科手术中的范围越来越广[7],气动式外科专用切割手机的临床应用,则为复杂性阻生牙的拔除提供了更多可能性。传统骨凿法拔除阻生牙时,需要切开周边软组织,并用工具去除部分牙槽骨,劈开牙冠后,将牙齿分根、拔除,此法手术时间较长,对患者伤害较大,对手术医生的体力要求也较高,术中易出现拔除不完全产生的断根,或拔除时撕裂牙龈、出现牙槽窝不完整等手术并发症。复杂性阻生牙在低位状态时,可能产生邻牙、冠部与根部的阻力,传统凿骨法难以找到理想放置位置[8],对劈凿方向的选择较为困难,敲锤过程中振动力稍大,增加患者牙根断裂、疼痛风险。拔牙后患者手术部位常肿胀、发炎、疼痛,引起张口受限、面颊肿胀,故拔牙后应及时予患者抗生素+镇痛药物,缓解患者症状,提高其生活质量,临床手术选择也应从减少患者疼痛与不适入手。本文结果显示,试验组围手术指标及恢复情况优于对照组,且手术残根、干槽、持续性轻微疼痛发生率显著低于对照组,提示气动式外科专用切割手机拔除复杂性阻生牙效率较高,且对患者造成的损伤较小,这是因为此法拔牙时通过高速手机对牙冠进行多次分割,降低术式操作创伤的同时,减少骨量,便于牙挺进入,降低人工凿骨时对骨量的磨损,且牙挺进入时对周边软组织、神经造成的损伤较小,且由于其在拔牙窝内操作,远离周围软组织,在减少损伤的同时,有利于保持拔牙窝完整性,能有效降低患者术后疼痛感,缩短术后疼痛持续时间,同时用气动式外科专用切割手机可更加准确把握术中切割阻力,配合外科专用长裂钻或球钻,在拔出患牙过程中无须暴力挺出,进一步降低术中创伤[9],同时术中借助金属吸引器对组织进行牵拉,提供清晰的手术视野后,根据患牙牙根形态及阻生方式等进行个性化操作,通过斜磨法、纵磨法等多种方式有效提升拔牙效率,减少了对周围牙龈、牙槽窝的损伤,且手术时间大大缩短,术中出血量减少,术后肿胀程度、张口受限程度均得到改善。有研究认为,传统凿骨法可能对患者心理造成较大影响,患者术中可能产生抵触情绪,出现手术配合性较差的情况,极大影响手术效果[10],气动式外科专用切割手机则由于暴力操作少、术式操作时间短等优势对患者心理、生理舒适度都有较大的改观。

ROS是氧正常代谢的副产物,当机体出现炎症反应等状况时,ROS大量释放,机体出现应激反应;而MDA是机体氧化应激反应的重要产物之一,在本文中,两组术后3d ROS、MDA水平均高于同组术前,且试验组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),这说明气动式外科专用切割手机与传统凿骨法拔牙均可导致机体氧化应激水平升高,然而气动式外科专用切割手机拔牙影响更小,究其原因认为,可能与气动式外科专用切割手机拔牙术式操作时间短且对周围组织造成损伤更小,故氧化应激反应水平更低有关,从而有助于减少因ROS、MDA等应激因子大量释放而对牙龈周围软组织细胞膜造成的损伤,促进术后恢复。然而本研究尚存在一定局限性,未能探究不同手术方式对龈沟液其他成分的影响,考虑其原理,初步推测可能与本研究纳入研究对象例数不足、观测指标不完善有关,需进一步扩大样本量、完善研究以取得更为确切结果。

综上所述,气动式外科专用切割手机对于复杂性阻生牙的拔除效率较高,能有效缩短术式操作时间、减少术式操作对患者生理创伤,减轻患者疼痛的同时,加快术后恢复进度,改善预后。