LEEP与宫颈冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变的临床效果及对患者生育功能的影响

刘彩霞 郭宝芝 周新华 刘爱珍 方明珠 蔡海瑜

宫颈上皮内瘤变(CIN)是育龄期女性的常见疾病。宫颈冷刀锥切术(CKC)是传统的普通刀片操作,LEEP(LEEP刀HF-120B金科威)是近年妇产科常见手术方法,其操作简单且切缘清晰,可保留有生育要求的年轻女性的生育功能[1]。LEEP和CKC治疗已成为常见治疗方式,本研究旨在明确LEEP和CKC治疗CIN的效果和对生育功能的影响,以期为临床决策提供可能的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2016年1月至2019年12月期间收治CIN患者,共108例,随机分组,试验取得医学伦理会和受试者知晓同意。均为年龄≥20岁有性生活史的女性患者,高危型HPV-DNA检测为阳性,病理检查为CIN Ⅱ～Ⅲ,排除免疫功能下降、妊娠期哺乳期妇女、急性生殖道炎症妇女。治疗方案为LEEP 52例(LEEP)组,行宫颈冷刀锥切术(CKC)治疗56例(CKC组),LEEP组年龄21～37岁,平均(31.25±2.03)岁;CKC组年龄22～38岁,平均(31.47±2.01)岁。

1.2 方法

术前准备:患者术前3天禁止性生活,术前完善基本检查(血尿粪常规+白带常规+凝血功能+生化+传染病+心电图+妇科彩超),定于月经结束后3～7天内实施手术,连续每天冲洗1次阴道共清洗2次。

手术方法:LEEP组:无特殊无需麻醉,术前30 min抗生素常规预防感染,选择合适的环形或锥形电极,调节LEEP治疗仪为Ⅱ～Ⅲ档的电切凝档功能,根据宫颈病变情况进行切割,切除范围在病变组织2 ～3 mm以外,病变级别高的病变采用多次锥形切除法或环切法,严格控制切割速度和监测出血量,完全切除病变后修整宫颈外形,碘伏纱布填塞阴道24 h取出,术后口服抗生素24 h。CKC组:入手术室腰硬联合阻滞麻醉,术前30 min用静滴抗生素取膀胱截石位,常规消毒,碘实验指导下观察病变范围,在碘不着色区外3～5 mm处环形切开宫颈黏膜,并以30°～50°角、根据CIN情况向颈管内斜官颈锥形切除。碘伏纱布填塞阴道24 h取出,术后口服抗生素24 h。

1.3 观察指标

从治疗开始对患者进行门诊随访,术后1个月内每周随访1次,以后每3个月1次,随访持续24个月。

(1)统计高危型HPV的转阴率、复发率,门诊复查时用阴道镜检查及宫颈细胞学检查患者是否存在复发和高危型HPV的转阴例数,经细胞学检查发现未见明显异常,阴道镜无肉眼病变,即为转阴;经细胞学检查发现有异常,阴道镜有糜烂或有无肉眼病变,即为复发[2]。

(2)宫颈机能不全发生率,宫颈机能不全诊断[3]:①妊娠中期出现无痛性宫颈扩张,羊膜囊突出,继而胎膜破裂,发生流产,流产2个月后非孕期间于黄体期行妇科检查宫颈内口松弛,可顺利通过8号宫颈扩张棒,并伴有中晚期孕流产或早产史;②临床上妊娠中期妇科检查发现宫颈缩短≥75%、宫口扩张≥2 cm、伴羊膜囊达到或超过宫颈外口水平,而无伴明显腹痛,无出血、感染等明确的病理因素;经超声检查提示患者宫颈内口存在1～3 cm不同程度扩张及宫颈管长度≤2.5 cm;符合上述标准其一均可诊断为宫颈机能不全。记录发生宫颈机能不全的例数。

(3)统计妊娠率,随访期间记录患者发生妊娠反应的例数。

(4)妊娠结局,随访期间记录患者自母体妊娠起的早产、流产、新生儿窒息发生例数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 LEEP组、CKC组转阴及复发情况比较

LEEP组、CKC组高危型HPV转阴率、CIN转阴率、复发率经统计学分析,呈相近趋势,P>0.05,见表1。

表1 LEEP组、CKC组转阴及复发情况比较(例,%)

2.2 LEEP组、CKC组妊娠情况比较

LEEP组、CKC组术后24个月内妊娠率经统计学分析,呈相近趋势,P>0.05,详见表2。

表2 LEEP组、CKC组妊娠情况比较 (例,%)

2.3 LEEP组、CKC组宫颈机能不全率比较

LEEP组宫颈机能不全率为3.85%(2/52)、CKC组宫颈机能不全率为5.36%(3/56),呈相近趋势,P>0.05。

2.4 LEEP组、CKC组妊娠结局比较

LEEP组、CKC组妊娠例数分别是42例、47例,所有妊娠妇女均接受随访,LEEP组早产率高于CKC组,存在显著差异,P<0.05;LEEP组、CKC组流产率、新生儿窒息率经统计学分析,呈相近趋势,P>0.05,见表3。

表3 LEEP组、CKC组妊娠结果比较(例,%)

3 讨论

CIN已经成为常见的妇科疾病,其发展到癌的自然演变一般是10年左右,且该过程为连续性进展的过程,因此早期诊断和治疗对提高患者生育功能尤为重要。CKC具有切缘清晰、操作简单、利于病理检查、手术操作时间短等优点,但该治疗是有损伤性的,对于一些有生育要求的年轻患者来说具有创伤性[4]。也有学者认为CKC术后会造成宫颈粘连狭窄,损害宫颈腺体,影响宫颈;同时局部免疫屏障功能,进而增加患者上行感染发生率,引发输卵管性不孕[5]。亦有学者认为应采用LEEP术积极治疗,且该治疗对持续CIN Ⅱ～Ⅲ或CINI随访不便者尤为适用[6]。LEEP治疗一方面可清除病灶,减少HPV的负荷量;同时还可发现一些隐匿于宫颈管的病灶,对宫颈的低度病变向高级别宫颈病变的发展达到预防及治疗目的。但宫颈LEEP治疗术后可能会并发脱痂出血或重复感染、不良妊娠结局发生等的风险。且宫颈LEEP治疗无法多次重复应用,研究表明,部分患者术后仍有HPV持续感染或重复感染,宫颈病变残留、复发可能[7]。本研究分别给予CIN患者LEEP和CKC治疗,旨在分析其优势。

转阴率及复发率在CIN治疗监测指标中尤为重要,本文对两组患者其指标进行观察发现,虽CKC组与LEEP组高危型HPV转阴率、CIN转阴率、复发率无明显差异,与既往报道[8]相似,提示本研究的可普及型;但CKC组CIN转阴率略高于LEEP组,且复发率略低于LEEP组;表明CKC治疗更利于患者CIN转阴,低复发率。本研究考虑到患者术后性生活、个人卫生、健康教育、个人的文化程度等多因素对术后恢复的影响。为此,随访24个月,结果显示,两组患者术后24个月内妊娠率均超过80%,且两组患者妊娠率无显著差异;表明两组治疗方案有相似的近期疗效。但CKC组术后24个月内妊娠率略高于LEEP组,而受术后恢复的危险因素影响,仍需进一步探讨。

CKC组宫颈机能不全率略高于LEEP组,表明CKC术后宫颈机能不全率更高。CIN患者术后妊娠结果一直是临床关注热点,本文对患者随访24个月后,结果显示CKC组早产率显著低于LEEP组,与黄伟娟等[9]的报道有所不同,可能与近年来人们生活水平提高和社会因素有关。而CKC组与LEEP组的流产、新生儿窒息发生率无显著差异,表明两组治疗方法有相似趋势的妊娠结局,与有关报告[10]结果一致,提示CKC和LEEP治疗均可发生不良妊娠事件。

综上所述,将LEEP和CKC应用于CIN患者治疗中,两种方法临床效果相似;与LEEP比较,CKC术后宫颈机能不全率更高。但由于本研究样本量小、随访时间短,本文仍有待在今后的临床工作中进一步探讨。