直肠经肛门拖出切除术治疗低位直肠癌的疗效及预后

王 超 张继业 雷彬花

结直肠癌属我国较为高发的消化系统的恶性肿瘤,其多见于中老年[1]。有研究显示,我国直肠癌的发病率显著高于结肠癌,且在直肠癌中,低位直肠癌的发病率偏高,若不尽早诊治,将极大地影响患者的日常生活,甚至危及生命[2]。当前临床主要采取手术切除的外科手段治疗结直肠癌患者,且随着微创技术的不断发展,腔镜下直肠癌根治术已作为直肠癌患者的首选手术方案,包括腹腔镜下直肠低位前切除术等多种术式[3]。因此,本研究通过分析腹腔镜下直肠低位前切除术与直肠经肛门拖出切除术两种不同微创手术在低位直肠癌治疗中的效果及对其肛门功能及预后的影响,旨在为直肠癌微创术式的优化提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2019年3月我科收治的82例行直肠癌手术治疗的患者,根据手术治疗方式的不同,分为研究组及对照组两组(各41例),其中研究组(采用行直肠经肛门拖出切除术治疗),男性22例,女性19例;年龄36～58岁,平均年龄为(43.5±6.5)岁;肿瘤平均直径(3.8±0.6)cm;平均BMI(22.1±2.4)kg/m2;肿瘤距离肛缘的平均距离为(7.2±1.5)cm;术前肿瘤分期:T1期17例,T2期19例,T3期5例;TNM临床分期:Ⅰ期15例,Ⅱ期25例,Ⅲ期1例;组织学分化:高分化26例,中分化13例,低分化2例;而对照组(采用行腹腔镜直肠低位前切除术治疗),男性24例,女性17例;年龄33～59岁,平均年龄(44.8±6.2)岁;肿瘤平均直径(4.0±0.5)cm;平均BMI(22.7±2.1)kg/m2;肿瘤距肛缘平均距离(6.9±1.3)cm;术前肿瘤分期:T1期15例,T2期20例,T3期6例;TNM临床分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期23例,Ⅲ期2例;组织学分化:高分化28例,中分化11例,低分化2例;以上两组患者的一般资料均具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准

全部患者均经内镜及病理组织学活检确诊;全部直肠癌患者均初次就诊,且排除心、肾等严重脏器疾病者;排除其他脏器功能障碍者;术前MRI、CT及直肠超声内镜等检查示均为T1～T3期肿瘤,且肿瘤直径3～5 cm,肿瘤位置距肛门3～10 cm;所有患者均具有较好的依从性,并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

全身麻醉及气管插管后,两组患者均取截石位,头低脚高,脐上缘放置10 mm戳卡,充气后放置腹腔镜作为观察孔,平右髂前上棘内2横指处置入12 mm戳卡作为主刀主操作孔。于右锁骨中线,脐水平或略高置入5 mm戳卡作为主刀副操作孔。于左侧锁骨中线脐水平处及左下腹反麦氏点置入5 mm戳卡作为助手的操作孔。然后探查腹腔情况,明确无腹腔转移后沿Toldt间隙仔细解剖分离显露出肠系膜下动静脉根部,于根部结扎并离断肠系膜下动静脉,同时清扫肠系膜淋巴结。沿Toldt间隙游离乙状结肠及直肠直至盆底肌,注意勿损伤输尿管并保护盆底神经丛。

研究组:患者肛门消毒后扩肛,从肛门外翻将乙状结肠拖出直至肿瘤所在的直肠,自肿瘤近端约10 cm处将结肠离断,放置蘑菇头后回纳腹腔。而后在距肿瘤远端约2 cm处切除直肠、肿瘤及乙状结肠,移除标本,最后将结肠及直肠残端进行吻合,并留置盆腔引流管。

对照组:腹腔镜下将直肠及系膜组织分离后,在距肿瘤远端约2 cm处离断直肠,而后扩大主操作孔至3～4 cm,把直肠及肿瘤拖出腹外,在距肿瘤近端约10 cm处离断结肠,移除标本,放置蘑菇头后回纳腹腔,在腹腔镜下完成吻合同时留置盆腔引流管。

术后两组患者均门诊随访1年。

1.4 血清胃肠动力相关指标测定方法

治疗前后采集患者的晨起3 ml的静脉血,常温下存放30 min后,以3000转/分钟的速度进行10 min的离心,取上层的清液存放在-80 ℃冰箱。采用ELISA试剂盒检测患者相关血清指标,操作依据明书步骤实施。

1.5 评估指标

比较两组患者围术期相关指标的差异情况;比较手术前后两组患者血清胃肠动力相关指标(胃泌素、胃动素、血管活性肠肽)的表达差异情况;依照相关标准[4]比较两组患者术后肛门功能的差异情况;应用格拉斯哥预后评分系统(glasgow prognosis score,GPS)[5]比较两组患者术后1年的预后差异情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件进行分析,计量资料用t检验,数据以平均数±标准差表示;计数资料用χ2检验,当P<0.05时,有统计学差异。

2 结果

2.1 两组相关围术期指标的差异比较

研究组患者的手术时间、术中出血量、首次术后排气、住院时间及术后相关并发症发生率均较对照组显著下降(P<0.05),而在淋巴结清扫数量方面比较无差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者围术期相关指标的差异比较

2.2 手术前后两组患者相关血清胃肠动力指标差异对比

术前两组患者的相关血清胃肠动力指标对比均无差异,而术后3天研究组患者的相关血清胃肠动力指标均较对照组改善明显(P<0.05),见表2。

表2 手术前后两组患者相关血清胃肠动力指标差异对比

2.3 两组患者术后肛门功能的差异情况比较

术后1个月,两组患者的肛门功能比较无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 两组患者术后肛门功能的差异情况比较(例,%)

2.4 两组患者术后1年预后的差异情况

研究组患者术后1年的GPS评分为[(1.2±0.3)分],与对照组术后1年的GPS评分[(1.4±0.2)分]比较,无显著性差异(t=0.258,P>0.05)。

3 讨论

随着临床医师操作手段的不断提高及器械材料的快速进步,腹腔镜微创技术在直肠癌根治中已得到了广泛的应用,已成为美国国立综合癌症网(NCCN)认可的治疗直肠癌的可选手段。研究表明腹腔镜直肠癌根治术的治疗效果和传统开腹方式一致,但更具微创性,因此深受临床外科医师的青睐[6]。本研究通过分析腹腔镜下直肠低位前切除术和直肠经肛门拖出切除术两种不同微创手术在治疗直肠癌的效果及其对肛肠功能及预后的影响,以期为直肠癌微创术式的选择提供相关参考。

本研究结果显示,研究组患者的手术时间、术中出血量、术后首次排气及住院时间、术后并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05),而在淋巴结清扫数量方面与对照组无明显差异(P>0.05)。以上结果充分表明直肠经肛门拖出切除术微创治疗直肠癌的疗效更为显著,分析原因可能为直肠通过肛门拖出切除术可减小患者腹部的手术切口,进而减少术后相关并发症的发生。直视下的手术操作能够保证充足的手术切缘,降低因盆腔狭窄所造成的手术操作难度[7]。同时我们发现术前两组患者的血清胃肠动力相关指标比较均无明显差异,而术后3天研究组患者的血清胃肠动力相关指标均较对照组改善明显(P<0.05),推测可能为直肠经肛门拖出切除术不切开腹壁取标本,对患者腹膜损伤较轻,进而对患者胃肠道刺激较小。另外我们比较了两组患者术后的肛门功能情况,发现并无明显差异(P>0.05),表明两种术式在保肛功能方面效果一致[8]。

格拉斯哥预后评分系统(glasgow prognosis score,GPS)是以营养及炎性反应为基础的判断多种癌症预后的标准,且有文献证实GPS可有效评估结直肠癌患者的预后情况。本研究显示两组患者术后1年GPS评分情况比较无明显差异(P>0.05),表明两种术式在治疗直肠癌患者方面的预后相同[9]。

综上所述,经肛门拖出切除术在直肠癌治疗中可缩小患者腹部手术的切口,同时降低术后并发症发生率,且能减少因盆腔狭窄所造成的操作难度,并在短期内改善患者的胃肠功能,值得临床大力推广应用。