肝门部胆管癌外科手术治疗效果及患者生存状况影响因素分析

马暄妍 王蒙蒙 史金鑫

肝门部胆管癌(HCCA)属于胆道系统常见的恶性肿瘤,HCCA发生率约占肝外胆管癌的70%。手术为治疗HCCA的重要手段,主要包括胆管引流术、姑息性切除术及根治性切除术等,但采取何种术式治疗能让患者最大获益尚未达成共识。同时HCCA起病隐匿,早期确诊率低,多数患者确诊时已处于中晚期,手术切除难度较大[1]。有研究指出,HCCA患者手术切除率在50%左右,且患者术后5年生存率较低[2]。对影响HCCA患者术后生存状态的危险因素进行明确,对评估患者预后、改进HCCA治疗策略具有重要意义。鉴于此,本研究将分析HCCA外科手术治疗效果及生存状况影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年11月至2019年10月于我院治疗的145例HCCA患者。本研究获医学伦理委员会批准。患者中男性77例,女性68例;年龄31～79岁,平均年龄(62.08±3.10)岁;肿瘤大小0.8～2.9 cm,平均肿瘤大小(2.14±0.32)cm;TNM分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各有16例、40例、51例、38例;Bismuth-Corlette分型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各有23例、43例、45例、34例。

1.2 入选标准

纳入标准:①患者签署知情同意书;②HCCA患者均经病理检查确诊;③均接受手术治疗。排除标准:①非原发性HCCA;②行为异常,患有精神疾病;③合并其他恶性肿瘤;④两侧肝内转移、腹膜种植转移。

1.3 方法

1.3.1 手术治疗 术前完善患者的影像学及心电图检查,对肝、肾功能进行检查,145例患者均进行手术治疗,其中行胆管引流术治疗患者30例、姑息性切除治疗51例、根治性切除治疗64例。

1.3.2 基线资料及围手术期资料 收集患者一般资料,主要包括年龄、性别、癌抗原199(CA199)、总胆红素(TBIL)水平;同时收集患者围手术期资料,包括患者TNM分期、Bismuth-Corlette分型、肿瘤大小、手术方式、淋巴结转移、分化程度、门静脉侵犯等情况。

1.3.3 术后随访 通过电话及门诊复查方式进行随访,术后第1年每2～3个月进行1次随访,术后第2年每6个月进行1次随访,随访24个月,统计患者生存率。

1.4 评价指标

(1)分析HCCA外科手术治疗效果。(2)统计患者2年总生存率(OS),分析影响患者生存状况的危险因素。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据,计数资料以百分数和例数表示,用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归方法,以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 HCCA外科手术治疗效果

根治性切除患者2年OS高于胆管引流术、姑息性切除,有统计学差异(P<0.05);姑息性切除患者2年OS略高于胆管引流术,但无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 HCCA外科手术治疗效果(例,%)

2.2 影响患者生存状况的单因素分析

死亡组TBIL≥10 mg/dl、TNM分期Ⅲ期+Ⅳ期、胆管引流术、淋巴结转移、低分化、门静脉侵犯患者占比高于存活组,有统计学差异(P<0.05);2组在年龄、性别、CA199、Bismuth-Corlette分型、肿瘤大小方面比较,无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 影响患者生存状况的单因素分析/例

2.3 影响患者生存状况的多因素分析

Logistic回归分析显示,TBIL、TNM分期、手术方式、淋巴结转移、分化程度、门静脉侵犯是影响患者生存状况的危险因素(P<0.05且OR≥1)。见表3。

表3 影响患者生存状况的多因素分析

3 讨论

HCCA解剖位置复杂,且呈侵袭性生长,临床治疗难度大,患者预后较差。近年来随着外科技术及影像学技术的日益发展,HCCA诊断及治疗获得重大进步,手术治疗适用范围逐渐扩大,手术切除成功率不断提高,但HCCA患者的总体生存率并不高[3]。根治性手术切除为治疗HCCA最为有效手段,也是唯一可能治愈HCCA的途径,但受到HCCA的疾病特点影响,多数患者无法在发病早期得到根治性切除[4]。

本研究分析HCCA外科手术治疗效果,研究结果显示,根治性切除患者2年OS高于胆管引流术、姑息性切除;姑息性切除患者2年OS略高于胆管引流术,但差异不大。提示不同外科手术方式对患者术后生存状况影响较大,根治性切除肿瘤更有利于降低患者体内肿瘤细胞负荷,改善患者机体功能,延长生存期,提高OS[5]。同时本研究结果显示,死亡组TBIL≥10 mg/dl、TNM分期Ⅲ期+Ⅳ期、胆管引流术、淋巴结转移、低分化、门静脉侵犯患者占比高于存活组;2组在年龄、性别、CA199、Bismuth-Corlette分型、肿瘤大小方面比较相近;Logistic回归分析显示,TBIL、TNM分期、手术方式、淋巴结转移、分化程度、门静脉侵犯是影响患者生存状况的危险因素(P<0.05且OR≥1)。黄疸属于HCCA患者常见症状,TBIL水平越高表明肿瘤侵犯所致的胆道梗阻越严重,会导致胆汁排泄障碍,胆汁酸反流会破坏肝细胞,导致机体代谢、免疫功能障碍,且TBIL水平过高,会对患者术后肝脏功能恢复造成影响,增加并发症发生率,增加死亡风险[6]。TNM分期可对HCCA侵犯深度、淋巴结转移及远处转移情况进行反映,分期越高则肿瘤侵犯深度越深,会对周围组织器官造成影响,外科手术治疗效果差,切缘阳性率高,患者预后较差[7]。淋巴结转移为影响HCCA患者预后的重要因素,出现淋巴结转移患者术后复发、转移风险较高,5年生存率低于20%[8]。肿瘤分化程度可反映HCCA生物学特性,低分化肿瘤恶性程度较高,对周围组织侵袭、转移率较高,预后相对较差[9]。HCCA由于其特殊的解剖位置,早期即可侵犯门静脉,门静脉侵犯为HCCA穿透胆管壁表现,特别是在浸润血管后,会出现血行播散[10]。但本次研究中仅纳入145例HCCA患者,样本量小,可能会对研究结果准确性造成一定影响,还有待临床深入分析研究,以进一步分析HCCA外科手术治疗效果及生存状况影响因素,为HCCA患者治疗方案的制定、预后评估提供确切指导。

综上所述,HCCA患者中采用根治性切除治疗后2年OS相对较高。TBIL、TNM分期、手术方式、淋巴结转移、分化程度、门静脉侵犯是影响患者生存状况的独立因素,临床上应该针对性做出评估并给予合理治疗,以改善患者预后。