经剑突肋缘下入路、胸腔镜侧胸入路在前纵隔肿瘤切除手术中的应用效果及术后疼痛和恢复情况分析

王 杰 卢家彬 杨世卿

前纵膈肿瘤多为良性,在患者符合手术适应症的情况下,一般行手术切除病灶,以解除患者临床症状。传统开胸手术在胸骨正中做切口,以获得良好的术野,充分显露肿瘤界限,便于肿瘤的完全切除,但开胸手术创口大,术中出血量多,术后疼痛明显,切口瘢痕明显[1]。胸腔镜手术创口小,能有效减少术中出血量,患者术后恢复快,与开胸手术相比,具有微创性优势[2]。本文对比分别采用经剑突肋缘下入路、胸腔镜侧胸入路的前纵膈肿瘤切除术患者临床资料,分析以上入路对患者术后疼痛及并发症的影响,为临床前纵膈肿瘤切除术的手术入路的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2017年01月至2021年01月间行前纵膈肿瘤切除术的95例患者纳为研究对象,根据患者手术方式及入路,将其分为两组,包括剑突组(经剑突肋缘下入路,n=44),侧胸组(胸腔镜侧胸入路,n=51)。(1)纳入标准:患者经胸部CT检查明确为前纵膈肿瘤,检查提示肿瘤病灶局限,与周围组织界限清晰,可一次性切除;患者凝血功能、血生化、肺功能等均符合手术要求,可耐受手术;由资历相当的主治医生完成手术治疗。(2)排除肿瘤较大,累及肺叶者;合并精神障碍者;合并其他恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 剑突组手术方法 患者取仰卧位,行胸腔镜剑突下入路前纵膈肿瘤切除术。行单腔气管插管麻醉,常规消毒辅巾,于剑突下2～3 cm做一横行切口,切口长度约为2 cm,作为观察孔,术者手指紧贴剑突后,向上钝性分离胸骨后间隙,分别在左右锁骨中线肋弓下缘作0.5 cm切口,置入直径为5 mm的Trocar,放入抓钳与超声刀,观察孔内置入10 mm的Trocar,并置入30°胸腔镜,充入CO2,建立人工气腹。推开肺组织,显露无名静脉、膈神经以及心包之间的组织,利用超声刀切开纵膈胸膜,沿纵膈胸膜自下而上切除心包旁、膈肌上方、双侧膈神经至无名静脉之间区域的前纵膈脂肪组织,切断胸腺静脉,再行全胸腺切除,后将标本取出,期间注意仔细辨认并保护上腔静脉、无名静脉及膈神经。术后在观察孔内放置引流管,缝合创面。

1.2.2 侧胸组手术方法 患者取平卧位,双腔气管插管麻醉,取健侧90°侧卧位,将患侧上肢上举固定,常规消毒辅巾,根据术前影像学资料选择手术侧。在术侧腋中线与腋前线之间的第6或7肋间切开一长为1 cm的切口,置入10 mm Trocar,并置入30°胸腔镜,于腋前线第三或第四肋间切开一3～4 cm切口,作为操作孔,置入切口保护套,健侧行单肺通气,利用超声刀逐步分离粘连,钛夹夹断滋养血管,常规全胸腺及其周围脂肪切除。术后在观察孔内置入引流管,缝合创面。

1.3 观察指标

比较两组手术相关指标,包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后第一次下床活动时间。

比较两组术后伤口疼痛程度及止痛药使用情况。采用视觉模拟评分量表(VAS)评估两组术后切口疼痛程度,VSA得分0～10分,其中0～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛,10分别为剧痛。VAS评分为7～10者给予肌注盐酸哌替啶,4～6分者给予口服双氯芬酸钠,2～3分者给予口服塞来昔布,1分者无需应用止痛药物。

比较两组术后24 h血清疼痛应激指标:术后24 h,采集患者外周静脉血,3000 r/min高速离心5 min,分离上层血清,采用酶联免疫吸附法检测患者疼痛应激指标,包括5-羟色胺(5-HT)、促肾上腺皮质激素(ATCH)以及前列腺素E2(PGE2)。试剂盒均购自南京森贝伽生物技术有限公司,严格按照试剂盒相关说明进行操作。

比较两组术后并发症,包括肺部感染、切口愈合不佳、胸腔积液、呼吸功能不全。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者性别比例、年龄、BMI、肿瘤最大直径、基础性疾病以及术后病理类型比较,均无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围术期相关指标比较

剑突组与侧胸组手术时间及术中出血量比较无显著性差异(P>0.05),剑突组术后引流量、术后拔管时间、术后住院时间、术后第一次下床活动时间均显著优于侧胸组(P<0.05),见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.3 两组术后疼痛VAS评分及止痛药物使用情况

术后12 h、24 h及72 h,两组患者疼痛VAS评分均随术后时间的推移呈依次下降趋势(P<0.05),剑突组术后各时间段VAS评分均显著低于侧胸组同时间段水平(P<0.05),其术后止痛药使用时间显著短于侧胸组(P<0.05),见表3～4。

表3 两组术后疼痛VAS评分

表4 两组术后止痛药物使用情况

2.4 两组术后血清应激指标比较

两组患者术后12 h、24 h及72 h,其血清应激指标5-HT、ATCH及PGE2水平均随时间推移呈依次下降趋势(P<0.05),而剑突组术后各时间段血清5-HT、ATCH及PGE2水平均显著低于侧胸组(P<0.05),见表5。

表5 两组术后血清应激指标比较

2.5 两组术后并发症比较

剑突组与侧胸组术后并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05),见表6。

表6 两组术后并发症比较(例,%)

3 讨论

早期前纵膈肿瘤可能无明显异常表现,但随着纵膈肿瘤体积的不断增大,以及肿瘤生长部位,患者可能出现呼吸困难,胸腔积液,心悸甚至肌无力表现。前纵膈肿瘤一般为良性,故手术切除病灶是治疗前纵膈肿瘤最常见的方式。传统开胸手术常以纵劈胸骨作为手术入路,开胸手术的优势在于可获得广阔清晰的手术视野,术者可轻松掌握肿瘤及其周围毗邻的解剖关系,进而完整地切除肿瘤,解除肿瘤相关临床症状[3]。虽然开胸手术可有效保障肿瘤完全切除,但手术创伤性大,对于年老体弱,或机体承受能力差者并不适用。且随着临床医疗条件及技术的提高,患者对微创治疗的需求也越来越强烈。胸腔镜下前纵膈肿瘤切除较开胸手术而言,手术创口更小,术中出血量更少,患者术后疼痛程度更低,且术后恢复更快[4]。

但由于胸腔镜下纵膈肿瘤切除的手术切口必然经过肋间,故无论是几孔操作,均可能损伤肌肉及肋间神经,进而引起术后急性或慢性疼痛,影响术后恢复[5]。

胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术的手术入路是目前临床研究的重点。本文对比胸腔镜下剑突下肋缘入路及胸腔镜侧胸入路两种入路方式在前纵膈肿瘤切除中的效果发现,剑突下肋缘入路及侧胸入路在手术耗时、术中出血量中无明显差异,但剑突下肋缘入路患者术后引流量更少,术后拔管时间、住院时间及第一次下床活动时间均明显缩短,且术后72 h内疼痛程度更低。说明与胸腔镜侧胸入路相比,剑突下肋缘入路更利于患者术后恢复。侧胸入路是临床上最常使用的入路方式,但经侧胸入路难以完全显露膈神经、对侧胸腺以及肿瘤周围脂肪组织,不利于肿瘤的彻底切除,此外,侧胸入路需行单肺通气,进而增加肺部感染风险[6]。

谢泽华等[7]对比经剑突下与经右胸胸腔镜下胸腺扩大切除术在重症肌无力中的治疗效果发现,经剑突下入路肿瘤切除更彻底,术后疼痛程度更低,患者术后恢复更快。于永涛等[8]研究发现,胸腔经剑突下切口入路与单侧肋间切口入路相比,能有效减少老年纵膈肿瘤患者术中出血量,减轻患者术后疼痛程度。以上研究均与本文研究结论相似,证实经剑突下肋缘入路更具微创性优势。

经剑突下肋缘入路无需在胸口做切口,进而避免对肋间神经及肌肉造成的损伤,最大程度上减轻术后疼痛,减少止痛药物使用剂量及时间[9]。经剑突下肋缘入路能充分暴露手术术野,显露肿瘤及其周边解剖结构,利于肿瘤的彻底切除,并允许术者对双侧胸腔的探查,进而处理双侧病变[10],本文研究发现,经剑突下肋缘下入路者术后疼痛程度更低,止痛药物使用时间更短,且术后72 h内血清应激指标5-HT、ATCH及PGE2水平均低于侧胸组,提示经剑突下肋缘入路的安全性与微创性。

但经剑突下肋缘入路也存在明显的局限性,该入路并不适用于处理胸膜及肺尖病变,且在左侧胸腔内进行手术操作时,可能因手术器械压迫心脏造成术后心律失常。故要求医生熟练手术操作,掌握手术技巧,以避免以上情况。

综上所述,胸腔镜下经剑突下肋缘入路与侧胸入路相比,在减轻患者术后疼痛,缩短患者术后恢复时间中更具优势。