三维CT支气管血管成像模拟对单孔胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫数量及患者肺功能的影响

杜容宇 常 浩 赵一帆

非小细胞肺癌是主要原发性肺癌类型,可占所有肺癌患者80%以上,虽然其进展速度较小细胞肺癌更缓慢,但由于早期无特异性症状等多种原因,就诊患者多以发展至中期,存在较高死亡率[1]。肺癌根治术是肺癌主要手术治疗方法,能有效延缓疾病进展,该术式传统手术方法为开胸手术,但随近些年微创技术发展其逐渐被胸腔镜手术取代,对符合胸腔镜手术指证的患者来说,胸腔镜肺癌根治术可明显减少手术创伤,缩短恢复时间,其疗效已受临床广泛认可[2]。常规胸腔镜肺癌根治术为三孔入路,由一个观察孔、两个操作孔组成,虽然较传统开放性手术损伤减少许多,但部分患者仍存在术后疼痛明显、并发症控制欠佳情况。近年提出单孔胸腔镜的可能即观察、操作均经由同一开口,尽量减少手术创伤,研究显示单孔入路、三孔入路疗效无明显差异,且单孔入路在减少手术损伤、促进患者康复方面更具优势[3]。不过由于单孔入路可活动范围较小,对术者要求更高,存在更长的学习曲线,不利于临床推广,而且术野受限更易在操作中损伤病灶周围血管、气管,提升并发症风险。三维CT支气管血管成像是给予CT图像三维重建的技术,能以3D视角清晰显示病灶与周围血管间的关系,临床报道显示该技术在直肠癌、颅内动脉瘤等多学科疾病手术中存在较高手术指导价值[4-5],基于本研究观察该技术对单孔胸腔镜肺癌根治术的指导价值及对患者的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2019年10月至2021年10月间收治的150例非小细胞肺癌患者资料,纳入标准:①经影像学、病理学诊断为非小细胞肺癌并经手术证实;②单发肿瘤,TNM肿瘤分期Ⅰ～Ⅱ期;③预计术后生存期6个月以上;④临床资料、随访资料完整。排除标准:①存在单孔胸腔镜治疗肺癌禁忌症:既往胸部手术史、胸膜炎病史、侵犯胸壁、膈神经及新报,中央型肺肿块,侵犯肺门;②其他器官严重功能障碍及恶性肿瘤、肿瘤远端转移;③合并免疫系统疾病;④药物成瘾;⑤身体机能差,无法耐受胸腔镜手术;⑥胸腔严重粘连;⑦造影剂过敏。所有患者及其家属均对研究知情同意,本研究符合《世界医学赫尔辛基宣言》。

根据术前规划方法不同分为观察组(77例)和对照组(73例),其中观察组男性45例,女性32例;年龄45～79岁,平均(62.48±5.62)岁;肿瘤分布:右上叶25例,右中叶14例,右下叶11例,左上叶22例,左下叶5例;肿瘤直径1.0～1.9 cm,平均(1.37±0.12)cm;肿瘤类型:鳞癌29例,腺癌48例;TNM分期:ⅠA期5例,ⅠB期16例,ⅡA期21例,ⅡB期35例。对照组男性49例,女性24例;年龄37～81岁,平均(60.94±6.22)岁;肿瘤分布:右上叶21例,右中叶9例,右下叶14例,左上叶16例,左下叶13例;肿瘤直径1.0～2.1cm,平均(1.41±0.20)cm;肿瘤类型:鳞癌21例,腺癌52例;TNM分期:ⅠA期7例,ⅠB期12例,ⅡA期24例,ⅡB期30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描 对照组接受常规CT扫描,操作:使用GE医疗生产的X射线计算机体层摄影设备Revolution ACTs对患者进行全肺扫描,扫描范围从肺尖至横膈,常规平扫后经肘静脉团高压注射碘海醇行增强扫描,获取多期动态扫描图像。明确CT影像中病灶于周围血管及支气管之间的关系。请胸外科医师会诊进行术前规划,明确病灶所处肺端,勾画手术切除范围,根据患者血管、气管走行及病灶周围关系,商讨手术方法。观察组同对照组接受常规CT平扫及增强扫描,将获取的图像上传后台工作站进行支气管血管三维重建,重建层厚1.25 mm,在重建三维图像上定位病灶所在肺段,同时使用不同颜色区分支气管及动静。请胸外科医师会诊进行术前规划,根据三维重建图像明确患者病灶周围支气管、血管解剖学结构,以病灶为中心向外扩展2 cm勾画安全手术范围,在此范围内再商讨手术切除及保留部分,遵循由浅入深的原则设计手术入路及切除顺序。

1.2.2 手术操作 所有患者均接受单孔胸腔镜肺癌根治术治疗,术前均完善各项检查,所有患者手术均在同一组主刀医师、麻醉师手术团队下进行。患者取侧卧位,患侧上健侧下,气管插管麻醉,第5肋间腋中线靠前作3 cm切口逐层切开进入胸腔,使用切口保护套撑开肋间,放置胸腔镜,行常规肺癌根治术切除病灶所在肺段或肺叶,进行周围淋巴结系统性清扫、止血,常规防止胸腔引流管,缝合切口。

1.3 观察指标

①手术情况:记录两组患者手术时间、术中出血量、切缘宽度、淋巴结清扫数量、引流量、胸腔引流管放置时间、首次下床活动时间、住院时间。②术后疼痛:术后1、2、3 d采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛,该量表将疼痛程度从低到高分为11个等级,对应0～10分。③肺功能:术前、术后1个月应用成都日升电器有限公司RSFJ1000肺功能检测仪检查患者最大自主通气量(MVV)、1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)。④免疫功能:术前、术后3 d取患者外周静脉血,以3000 rpm离心10 min分离血清,应用贝克曼库尔特CytoFLEX S流式细胞仪检测CD3+、CD4+/CD8+。⑤围手术期并发症:记录患者围手术期并发症,包括肺部感染、肺不张、胸腔积液、皮下气肿、咯血。⑥复发率:术后随访6个月记录患者复发转移情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况比较

观察组术中出血量、引流量、胸腔引流管放置时间、首次下床活动时间、住院时间均优于对照组,淋巴结清扫数、切缘宽度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 手术情况比较

2.2 术后疼痛比较

观察组术后1、2、3 d的VAS得分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 术后疼痛比较

2.3 肺功能比较

术前两组MVV、FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月,观察组MVV、FEV1/FVC均大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 肺功能比较

2.4 免疫功能比较

术前两组CD3+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,观察组CD3+、CD4+/CD8+均大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 免疫功能比较

2.5 围手术期并发症比较

观察组围手术期并发症总发生率(6.49%)低于对照组(17.81%),差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 围手术期并发症比较/例

2.6 复发率比较

术后随访6个月,两组均无患者复发转移。

3 讨论

单孔胸腔镜肺癌根治术是新型肺癌手术方式,目前临床已存在大量报道说明单孔入路较三孔入路在减少手术损伤、减缓术后疼痛等方面的优势。但对于单孔胸腔镜肺癌根治术进一步优化的报道较少。单孔入路手术时术者需要同一开口内观察和操作,其对扶镜助手要求操作要求较常规三孔入路更高,国内相关专家共识认为切口位置和助手熟练度时影响手术顺利实施的重要因素[6],而且从解剖学解构可见肺存在较多支气管分支且血管丰富,不同个体血管走势差异较大,此影响在肺叶切除手术中较小,但在Ⅰ期早期肺癌患者肺段切除中则可导致手术难度明显增加,未能术前清晰掌握患者肺部病灶周围支气管、血管关系可能延长手术时间、增加手术损伤进而增加并发症风险。

常规术前规划采用胸部CT平扫及增强扫描,其可较为清晰显示病灶所在肺叶,但仍存在二维平面图像的局限性即无法精确定位患者病灶所在肺段,对病灶周围支气管及血管走向更对依赖于经验,而临床研究显示存在16.4%的肺癌患者存在肺血管变异[7],因此仅依靠常规CT扫描结果可能导致术中误切或淋巴清扫不彻底等失误,对患者预后造成不良影响。三维CT支气管血管成像是基于三维重建的CT图像处理方法,能利用专业软件还原患者肺部三维立体结构,还可以用不同颜色区分患者病灶周围的血管、支气管,以更直观的方式观察肺解剖学结构,从而有助于精确划定手术范围,根据实际情况选择手术操作顺序[8]。本研究结果显示观察组术中出血量、引流量、胸腔引流管放置时间、首次下床活动时间、住院时间均少于对照组,淋巴结清扫数、切缘宽度大于对照组,而手术时间二者无显著差异,说明采用三维CT支气管血管成像技术进行术前规划有助于减少手术损伤,缩短恢复时间。本研究术前利用三维CT支气管血管成像技术重建患者全肺三维立体图像,定位患者病灶所在肺段,明确周围血管、支气管走行并排除解剖学结构变异,以病灶为中心向外扩展2 cm勾画安全切除范围,以此范围内再规划切除及保留部分以提高手术精确性,确保切缘阴性[9]。

术后疼痛是影响患者恢复重要指标,观察组术后1、2、3 d的VAS得分低于对照组,考虑是因为术前利用三维CT定位病灶有助于减少手术损伤,单孔入路难度较大常需要更多手术时间,手术过程中操作需要撑开肋间放置腔镜,长时间压迫可能导致神经损伤进而引发疼痛[10],虽然二者手术时间比较无显著差异的,但仍可见观察组手术时间更短,考虑此举有助于减少肋间压迫神经造成的疼痛。肺癌患者术前由于病灶压迫肺部,因此可导致肺功能受损,通气下降,本研究结果显示两组术后MVV、FEV1/FVC均下降,考虑是因为手术损伤导致,但术后1个月观察组MVV、FEV1/FVC恢复明显优于对照组,说明利用三维CT支气管血管成像技术有助于患者术后肺功能尽快恢复,考虑是得益于术前定位精确,对肺损伤较小。手术是有创治疗,可引起患者机体免疫应激,从而影响恢复,结果中观察组CD3+、CD4+/CD8+均大于对照组,说明利用三维CT支气管血管成像技术存在较小免疫损伤。记录两组围手术期并发症发现观察组发生率更低,分析是因为此法能更清晰观察患者血管变异,减少依靠术者经验导致的结果偏倚,同时减少术中血管损伤,避免术后咯血风险,此外保留患者有效肺组织,在促使术后肺功能恢复的同时,减小免疫功能影响,从而降低术后感染风险。术后随访6个月,两组均无患者复发转移,考虑与随访时间较短相关,需要长期大样本随访探究三维CT支气管血管成像是否使肺癌根治术患者长期受益。

综上所述,术前使用三维CT支气管血管成像规划手术操作有助于减少单孔胸腔镜肺癌根治术术中创伤,对患者术后恢复有益。