内科胸腔镜与CT引导下穿刺活检诊断恶性胸腔积液的价值

刘长力，闫晓云，王 倩，苏宁宁，高 叶，杜娟琳

衡水市第三人民医院1呼吸与危重症医学科一病区，3医务科，4放射科，河北 衡水 053000；2衡水市第四人民医院肾内全科，河北 衡水053000

恶性胸腔积液是晚期癌症最常见的并发症之一，多由胸膜间皮瘤、淋巴瘤、肺癌等癌细胞侵犯胸膜引起胸膜腔内积聚大量血性液体［1］，导致患者胸部疼痛、呼吸困难，恶性胸腔积液临床恶性程度极高，预后极差，患者生存时间仅有数月［2］。实验室理化检查、脱落细胞涂片、胸膜活检等方法是现阶段临床诊断胸膜积液性质的常用方法，其中胸膜活检被普遍认为是细胞学检查阴性胸腔积液的重要诊断方式［3］，但仍有部分患者未能明确病因。超声引导下胸膜穿刺活检、CT引导下胸膜穿刺活检和内科胸腔镜胸膜活检均属于胸膜活检技术，具有针对性强、创伤小、安全性高和诊断率高等优势［4］。然而，目前虽有报道指出内科胸腔镜与CT引导下穿刺活检在恶性胸腔积液中具有一定的诊断价值，但无报道明确指出两种检查方法中何种方法在诊断恶性胸腔积液中的应用价值更高。本研究旨在对比两种方式在恶性胸腔积液中的诊断价值，以期为恶性胸腔积液的临床诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2022年2月我院收治的104例不明原因胸腔积液患者，其中男性81例，女性23例，年龄29～70（48.02±5.73）岁。依据诊断方式的不同，将49例接受局麻下内科胸腔镜活检作为胸腔镜组，其中男性39例，女性10例；55例接受CT引导下胸腔病变经皮穿刺活检作为CT引导组，其中男性42例，女性13例。纳入标准：所有患者均接受脱落细胞检查、血液生化检查、结核抗体检查、支气管镜检查和胸部CT检查，且检查结果完整者；经胸腔积液常规化验、细胞学及细菌学检查确诊为渗出性胸腔积液但未明确原因者；年龄>18岁。排除标准：漏出性胸腔积液者；合并凝血功能异常者；有内科胸腔镜及穿刺活检相关禁忌证者；CT禁忌证者；依从性不佳，不能配合完成本次研究者。本研究经我院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者均在给予常规吸氧、持续监测血压、心率、呼吸、指氧饱和度的前提下进行手术。胸腔镜组患者实施内科胸腔镜活检术：患者取健侧卧位，开始胸腔镜检查前于距预切口位置5 cm以上距离置入中心静脉导管，然后行人工气胸术，根据胸腔积液及胸膜黏连情况决定气体注入量。以腋前线至腋后线之间的第5～8肋间隙作为内科电子胸腔镜（日本奥林巴斯公司，LTF-240）的入镜点，2%利多卡因麻醉生效后切开局部皮肤，钝性分离皮下组织至胸膜腔，置入套管，插入胸腔镜，将胸腔积液应用负压吸引抽净并留取标本送检，全方位观察胸膜腔内改变，选取典型病变部位取活检多块，拔出胸腔镜，拔出套管，缝合局部皮肤。组织标本以4%多聚甲醛固定后送至检验科。CT引导组患者实施CT引导下胸腔病变经皮穿刺活检：先行CT扫描定位穿刺位置，采取合适体位，2%利多卡因麻醉生效后将套管针插入胸膜腔后，取出针芯后将改良Abrams切割针经由套管针刺进胸膜腔，在实时CT引导下进行可疑病变穿刺活检，取出数块组织后堵住针口并拔出套管，组织标本以4%多聚甲醛固定后送至检验科。

1.3 诊断标准

内科胸腔镜及CT引导下穿刺活检取出的标本均经甲醛固定后送至检验科进行病理化验，符合《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》［5］中规定的恶性胸腔积液相关诊断标准，经病理检查发现胸腔积液标本中检出恶性肿瘤细胞或恶性肿瘤组织则可诊断为恶性胸腔积液。

1.4 观察指标

统计两组患者经不同诊断方式活检次数、一次活检成功率和取材成功率，比较两种方案诊断恶性胸腔积液的准确率，观察内科胸腔镜及胸部CT扫描结果是否存在胸膜粘连、增厚、结节和白色结节、菜花样结节、栗粒样结节等结节样病变征象，统计两组患者出现术中轻度疼痛、术后伤口疼痛和术后胸痛的人数，以评估手术耐受性和舒适度，同时对比两组患者行两种活检术后发热、感染、气胸和胸膜反应等并发症的发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0软件对本次研究所有数据进行处理和分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种诊断方式活检次数及取材成功率比较

49例行内科胸腔镜活检患者共进行50次活检，其中1次48例，2次1例（首次活检取得横纹肌组织），一次活检成功率为97.96%，取材成功率为100.00%。55例行CT引导穿刺活检患者共进行60次活检，其中1次50例，2次5例（均为首次活检取得纤维组织者），一次活检成功率为90.91%，取材成功率为90.91%。内科胸腔镜活检一次成功率和取材成功率均高于CT引导穿刺活检（P<0.05，表1）。

表1 两种诊断方式活检次数及取材成功率比较Tab.1 Comparison of number of biopsies and success rate of material sampling between the two diagnostic methods

2.2 两种诊断方式病理结果比较

49例行内科胸腔镜活检取材成功的患者中确诊为恶性胸腔积液者47例（95.92%），其中恶性间皮瘤5例，肺腺癌35 例，肺腺癌4 例，肺小细胞癌1 例，乳腺癌2例。50例行CT引导穿刺活检取材成功的患者中确诊为恶性胸腔积液者45例（90.00%），其中恶性间皮瘤2例，肺腺癌34例，肺腺癌6例，肺小细胞癌2例，乳腺癌1例。两种方式诊断恶性间皮瘤、肺腺癌、肺腺癌、肺小细胞癌、乳腺癌和结核的准确率差异无统计学意义（P>0.05，表2～4）。

表2 两种诊断方式病理结果比较Tab.2 Comparison of pathological results between the two diagnostic methods(n)

表3 两种诊断方式准确率比较Tab.3 Comparison of accuracy rate between the two diagnostic methods

表4 两种诊断方式病理类型比较Tab.4 Comparison of pathological types between the two diagnostic methods[n(%)]

2.3 内科胸腔镜及胸部CT扫描影像学特征

49例行内科胸腔镜扫描的患者中有36例可见胸膜粘连（73.47%），2例可见胸膜增厚（4.08%），44例可见结节样病变（89.80%）。55例行胸部CT扫描的患者中有34 例可见胸膜粘连（61.82%），3 例可见胸膜增厚（5.45%），51例可见结节样病变（92.73%，表5）。

表5 内科胸腔镜及胸部CT扫描影像学特征Tab.5 Imaging characteristics of medical thoracoscopy and chest CT scan[n(%)]

2.4 两种诊断方式并发症发生率比较

CT引导组和胸腔镜组手术耐受性和并发症总发生率差异均无统计学意义（P>0.05，表6）。

表6 两种诊断方式并发症发生率比较Tab.6 Comparison of incidence rates of complications between the two diagnostic methods[n(%)]

2.5 典型病例图像

恶性胸腔积液患者影像学及检验结果（图1）。

图1 恶性胸腔积液典型病例图像Fig.1 Images of a typical case of malignant pleural effusion.Pleural biopsy revealed chronic inflammation of proliferative fibrous tissue with epithelioid cell hyperplasia;Pleural biopsy combined with immunohistochemistry considered the possibility of mesothelioma consistent with the origin of mesothelial cell.A:Chest CT showed a large pleural effusion on the left side with atelectasis;B:Thoracoscopic parietal pleura with scattered nodular neoorganisms locally fused into patches,with rough surface and easy biopsy;C:Immunohistochemical staining showed Ki-67(+20%),P53(+),CK5/6(+),TTF-1(-),Calretinin(+),WT-1(+),CK7(+).

3 讨论

随着内镜和CT技术的不断发展，内科胸腔镜与CT引导下穿刺活检已逐渐替代了盲目穿刺活检成为鉴别恶性胸腔积液的重要手段［6-8］。既往报道指出，内科胸腔镜与CT引导下穿刺活检阳性率优于胸腔积液细胞学检查，且内科胸腔镜检查可作为可疑恶性胸腔积液诊断首选方式［9］。有研究发现，内科胸腔镜下活检组织免疫组化对于恶性胸腔积液具有较好的诊断价值［10-11］。本次研究对104例患者分别行内科胸腔镜活检和CT引导下穿刺活检，结果发现，胸腔镜组患者一次活检成功率、取材成功率和舒适度均高于CT引导组，表明胸腔镜检查可减轻患者痛苦，提高舒适度及活检成功率，这主要与内科胸腔镜和CT引导下穿刺活检方式和操作流程不同有关，CT引导下穿刺活检方案则以预先CT扫描确定病灶大致位置后，在影像、呼吸、胸外以及介入等多个科室的协作下进行实时CT扫描引导后穿刺活检，而内科胸腔镜多为可弯曲式灵活镜头，搭配非金属软性套管针可清晰观察到肋膈窦、纵膈肌、膈面和胸膜层病变情况，为活检取材提供便利［12-13］。相较于CT引导下穿刺活检，实时内科胸腔镜在术中操作时可依据病变位置情况进行及时调整［14］，降低了再行二次活检的概率，避免增加患者不必要的痛苦，高效提升一次活检成功率和取材成功率。本研究发现，两种方式诊断恶性胸腔积液、病理类型的准确率及手术耐受性和并发症发生率差异无统计学意义，且两种方案对恶性胸腔积液的诊断准确率均较高，提示内科胸腔及与CT穿刺活检两种诊断方案对于恶性胸腔积液的诊断价值均较高，且并发症均较少，这主要与两种方法的一次活检成功率、取材成功率均较高有关。

恶性胸膜积液患者影像学扫描结果多表现为胸膜增厚伴结节，纵膈肌和淋巴结肿大，有明显肿块出现［15-16］。本次研究采用内科胸腔镜和胸部CT扫描观察患者影像学特征，结果显示，结节、胸膜粘连、充血及增厚均是恶性胸膜积液的主要表现特征，与既往研究［17］相符，提示观察患者影像学检查结果或有利于辅助临床诊断和鉴别。但本研究结果显示，不同患者经内科胸腔镜和胸部CT扫描后的结果也存在差异，这或与不同原因在于患者个体之间存在差异，且每位患者的病情程度也各不相同有关。

综上所述，内科胸腔镜与CT引导下穿刺活检诊断恶性胸腔积液的价值相当，术后并发症和舒适度无差异，但内科胸腔镜活检方案活检及取材成功率更高，有利于减轻患者痛苦，临床推广价值更高。