耳内镜下鼓膜修补术对外伤性鼓膜穿孔患者气骨导差及预后的影响

朱荣飞，朱玉博，王雪治，罗 茜，徐艳红

四川大学华西医院雅安医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 雅安625000

鼓膜穿孔是临床常见疾病，患者因外伤等各种因素导致鼓膜破损，出现孔洞，引起患者听力受损，但临床更多时候针对小穿孔患者常采取保守治疗，大穿孔患者根据患者病情给予针对性干预，鼓膜大穿孔患者若不及时采取有效的治疗手段，则会引起神经性耳聋、传导性耳聋等发生率［1-2］。鼓膜修补术是使用组织移植技术修复穿孔部位的外科手段之一，在临床应用广泛且技术已发展较为娴熟，手术通过组织移植技术修复鼓膜穿孔，能够恢复中耳完整性，提升传音功能，避免外来病毒、细菌入侵，帮助患者恢复听力［3］。此前，鼓膜修补术是在显微镜下操作，修补效果有时无法得到确切保障，手术过程中还可能引起其他损伤，导致术后恢复进程延长。随着耳内镜及其相关器械的不断拓展、完善，既往作为检查器械的耳内镜在耳外科领域也逐渐显露重要地位，在中耳病灶剖析、清理及各种类型鼓室修补术中应用明显［4］。既往相关文献多是有关耳内镜下软骨修补技术在鼓膜穿孔患者中的应用分析，有研究通过对比耳内镜与显微镜下两种修补术对中耳炎患者麻醉管理与术后恢复的影响；也有研究指出耳内镜下鼓室成形术在耳漏患者中的应用［5-6］，而有关探寻耳内镜下鼓膜修补术在外伤性鼓膜大穿孔患者中应用的文献较少。本研究就耳内镜下鼓膜修补术在外伤性鼓膜大穿孔患者中的应用进行观察、分析，旨在观察耳内镜下鼓膜修补术治疗外伤性鼓膜穿孔患者效果及对气骨导差的影响，以期指导临床相关疾病治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2021年2月本院收治的40例外伤性鼓膜大穿孔患者纳入研究。纳入标准：均为鼓膜紧张部边缘性或中央性穿孔，且外耳道无畸形、狭窄；声导抗检查示咽鼓管功能未受损；穿孔直径均>5 mm；首次外伤性穿孔；高分辨CT检查示中耳听骨链等完整；患者受伤至入院治疗时间均≤3 d；保守治疗失败患者；患者及家属均自愿签订同意书。排除标准：入组前伴其他耳部疾病；因其他原因导致的鼓膜穿孔或听力下降；合并凝血功能异常、不可控制的血糖水平等可能影响术后切口愈合的疾病；正在服用抗精神病类药物或合并心理疾患导致依从性低下的患者。本研究最终纳入40例外伤性鼓膜大穿孔患者，其中男18例，女22例，年龄23～45（34.21±2.15）岁；左耳21例，右耳19例。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均进行常规治疗，包括：建立健康的生活作息与运动习惯，运动锻炼，控制血压、血糖、胆固醇、认知训练、心理干预等。全麻成功后，常规消毒铺巾，做切口（位置：耳廓上方颞区，长度：2 cm），逐层切开，直达颞肌筋膜，切取合适颞肌筋膜，晾干备用，缝合切口。外耳道置入耳内镜（德国STORZ 2.7 mm耳内镜），检查耳道及鼓室情况，查看有无需去除的鼓室病变，若存在，应去除。耳镜下用显微小钩针修整鼓膜穿孔边缘，做新鲜创面，做外耳道皮瓣，内衬法修补鼓膜，用明胶海绵鼓室及外耳道填塞固定，外耳道口填塞棉球（图1）。

图1 外伤性鼓膜大穿孔患者内镜所示及耳内镜鼓膜修补术修补前（左侧）与修补后（右侧）Fig.1 Endoscopy of patients with traumatic large perforation of the tympanic membrane,as well as before(left)and after(right)ear endoscopic repair of the tympanic membrane.

1.2.2 术后随访 患者术后1、2、3月（纯音气导骨导测试）来院复查。所有患者均有效完成术后随访。

1.3 评价指标

1.3.1 治疗效果 参照文献［7］中治疗效果的评估方法，术后1月，临床症状（耳鸣、耳闷等）消失，纯音测听言语频率听力气导提高≥20 dB，鼓膜穿孔愈合良好为显效；术后1月，症状明显减轻，听力气导提高10～20 dB为有效；鼓膜修补失败，症状及检测无改善为无效。其中听力提高情况根据术前及术后半年门诊回访时检测患者气导均值的差值来评估。

1.3.2 听力恢复情况 分别于术前、术后1月、术后3月记录患者气导听阈、气骨导差。

1.3.3 疼痛程度 分别于术前、术后1 d、出院时，采用视觉模拟评分法（VAS）［8］评估患者疼痛程度：长10 cm的游动标尺，从左至右，患者根据疼痛程度移动标尺，0代表无痛，数值越大提示疼痛越严重，10代表剧烈疼痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内采用配对样本t检验，多组间单个指标比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

40例外伤性鼓膜大穿孔患者经耳内镜下鼓膜修补术治疗后，显效28例（70.00%），有效10例（25.00%），无效2例（5.00%），治疗总有效率95.00%（38/40）。

2.2 不同时段听力恢复情况对比

40例患者经耳内镜鼓膜修补术治疗后，与术前相比，术后1月及3月气导听阈、气骨导差均较低，差异有统计学意义（P<0.001，表1）。

表1 不同时段听力恢复情况对比Tab.1 Comparison of hearing recovery of patients(n=40,Mean±SD)

2.3 不同时间段疼痛程度VAS评分对比

40例患者经耳内镜鼓膜修补术治疗后，与术前相比，术后1 d、出院时患者VAS评分均下降，术前、术后1 d及住院时3个时间段患者VAS评分的差异有统计学意义（7.85±1.25vs6.25±1.41vs4.25±0.85，F=91.362，P<0.001）；术前与术后1 d患者VAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），与术前相比，出院时患者VAS评分较低，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

鼓膜修补术是治疗鼓膜穿孔的主要手段，其中显微镜下鼓膜修补术仅能够观察物镜轴线正前方的结构，对耳道要求较高，一般情况下，显微镜下鼓膜修补术都需要在耳道、耳后做辅助切口，针对耳道前壁凸起患者，还需磨除部分耳道壁骨质方可确保手术顺利进行，此外显微镜下鼓膜修补术中还需反复的调焦、变换角度来获取最佳手术视野，对机体影响较大［9-10］。外伤性鼓膜大穿孔患者主要表现为听力下降，而听力下降则会直接影响患者生活质量与心理健康，故选取针对性的、有效的手术方案对确保手术效果，提高患者整体效益十分有必要［11-12］。

本研究结果显示，40例外伤性鼓膜大穿孔患者经耳内镜下鼓膜修补术治疗后，治疗总有效率较高，随着术后时间的延长，患者气导听阈、气骨导差逐渐下降，与术前相比，术后1 d、出院时患者VAS评分逐渐下降，且出院时患者VAS评分最低，表明创伤性鼓膜大穿孔患者采取内镜下鼓膜修补术，利于缓解疼痛程度，帮助术后听力恢复。分析原因为：耳内镜下鼓膜修补术中内镜不受耳道角度限制，可多角度获取理想视角，可以无限度的观察咽鼓管鼓室口、后鼓室等隐匿部位，帮助手术者获得全面、精确的病灶信息、确保手术操作，利于减少手术耗时，减少手术创伤，缓解术后疼痛程度［13-14］；耳内镜镜杆细长，便于通过生理性狭窄，减轻创伤，减少出血量［15］；可通过光学镜片、明亮光源，提供光学放大功能，确保手术视野清晰，获取分辨率高且清晰图像［16］；耳内镜可贴近鼓膜表面，增加操作精准度［17］；耳内镜有长度与直径不同的镜杆，利于直达病灶，且探查范围广泛，视觉效果范围大，利于缩短视野、术腔外侧组织的暴露时间，帮助手术者获取全方位的病灶信息，利于穿孔修补，帮助术后听力恢复，提高治疗效果［18-19］。吴照红［20］通过对比耳内窥镜与耳科显微镜下应用耳屏软骨-软骨膜行鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔的效果，结果显示，耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔可帮助患者获得与传统术式治疗的相同效果，且手术时间更短，创伤更小，更利于患者术后恢复，与本研究结论有类似之处；与其不同的是，本研究结果还显示，耳内镜下鼓膜修补术更利于患者术后听力功能的恢复，患者术后疼痛程度轻。综合上述原因，推荐将内镜下鼓膜穿孔修补术在临床开展。但需要注意的是，耳内镜下鼓膜穿孔修补术并不适用于所有耳外科手术，耳道内切口需无限接近于外耳道口，术中需过量磨除耳道骨壁，导致术后重建难度大，易增加术后术腔引流不畅、耳道内内陷风险，耳内镜下鼓膜修补术临床开展时要求医师具备丰富的临床经验，学习曲线长，故临床应综合评估个体具体情况选取最佳的手术治疗手段。相信在不久未来伴随技术的娴熟与设备完善，耳内镜下鼓膜修补术将更加完善，利于提高相关患者整体获益水平。

综上所述，外伤性鼓膜大穿孔患者采取耳内镜下鼓膜修补术，手术效果显著，可缩短手术时间及术后住院时间、减少出血量，利于术后听力恢复，缓解疼痛程度，利于临床大力推广。但本研究因时间限制，研究样本小，研究结论存在偏倚性，未来可开展大样本的深入研究，已期指导临床相关疾病治疗。