胃超声造影联合经静脉超声造影评估胃癌侵袭及血管新生的价值

史 妹，周历安，符叶柳

中南大学湘雅医学院附属海口医院超声医学科，海南 海口570208

胃癌发病率高且具有明显的地域性差异，准确的术前分期诊断，有效评估肿瘤侵犯程度、血管生成、转移等情况，有助于手术方案的制定，避免不必要的扩大根治术［1］。新生血管是肿瘤生长转移的基础，肿瘤内新生血管状况与患者预后间存在密切联系，而微血管密度（MVD）计数能反映肿瘤内新生血管状况，但既往临床对胃癌MVD的评估主要通过活检获得［2］。随着超声影像学技术的不断提高，其在多个医学方向中的应用价值不断上升，其中胃超声造影能很好地克服胃肠道气体对超声检查的干扰，在此基础上联合经静脉超声造影被称之为双重超声造影（DCUS），DCUS能有效提高胃癌术前分期诊断效果。DCUS通过胃超声造影创造的透声窗，以观察不同胃壁层次结构，同时还可进行微循环灌注显像，显示癌灶位置及其浸润深度等信息。既往有研究报道DCUS被应用于卵巢癌MVD及血管生成拟态，以及胃癌血管生成间的关系［3-4］，但关于DCUS与胃癌组织内MVD之间的相关性依旧处于研究阶段。本研究通过分析超声造影的时间-强度曲线（TIC）相关参数与MVD之间的相关性，有助于临床对肿瘤内新生血管情况的掌握［5-6］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2020年1月～2021年12月收治的82例胃癌患者作为研究对象。纳入标准：病理检查证实为胃癌；之前并未接受过任何抗癌治疗；均为择期手术患者；术前1周内完成DCUS检查，且影像学资料完整。排除标准：术前评估确定肿瘤不可切除者；年龄<18岁者；造影剂成分过敏，不能完成检查者；合并上消化道穿孔者、急性胃扩张者、心脏病、肠梗阻患者；腹壁脂肪过厚，造影图像不稳定者；既往胃肠道手术史者。82例胃癌患者中，男53例，女29例，年龄45～63（54.15±6.15）岁，病灶胃壁厚度5～29（16.52±3.62）cm，检查前均签署静脉造影知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准，参与者均知情且同意。

1.2 方法

1.2.1 双重超声造影检查 检查仪器与造影剂：检查仪器为IU22 超声仪（Philips）及其配套的QLAB 分析软件，经腹超声凸探头C5～2，频率2～4 MHz。胃窗声学造影剂购自山东天元盈康医疗科技有限公司。静脉造影剂为声诺维（Bracco）。

检查时间：术前1周内。检查方法：检查前禁食6 h。检查步骤：先行胃超声造影，再行经静脉超声造影。指导患者取平卧位，首先以常规二维超声观察患者腹腔内脏器是否存在回声异常包块，随后要求患者口服胃窗造影剂，并同时观察食管下段-胃灌注情况，充盈后指导患者取不同的体位，观察其胃体各部位形态、病灶位置、直径、回声、浸润深度等信息，找到病灶后切换为二维模式，并将适当放大，将切面固定至病灶最大横断面后切换至双幅造影模式。此时经肘静脉快速团注2.4 mL静脉造影剂，随后注入5 mL 0.9% NaCl，同时开启计时器。造影剂注入5 min后应用QLAB分析软件观察病灶与周围正常胃壁的感兴趣区域（ROI），通过TIC记录基础强度（BI）、达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）、达到时间（AT），计算增强强度（EI）、灌注时间。

图片分析：胃超声造影及经静脉超声造影下，正常胃壁组织呈现3层结构。癌变组织处胃壁具有增强层次不清，增强早，增强强度高，以快进快出模式为主等特征。T1期病变胃壁局部增厚或隆起，回声减弱，或黏膜粗糙、出现浅凹陷，表面可见强回声斑点附着。T2～T3期胃癌有胃壁局限性或广泛性增厚，回声减弱，黏膜表面可见不规则凹陷，表面附着强回声斑，胃壁第3、4层回声线消失。T4a、T4b期胃癌除以上表现外，有第五层强回声不光滑或中断表现，T4a期与周围组织分解清晰，T4b胃癌与周围组织分解不清。以此为依据，作为胃癌患者术前T分期的诊断标准。邀请2位临床工作经验丰富的影像学医师进行术前胃癌T分期诊断。

1.2.2 免疫组化法检测MVD计数 术中取患者胃癌组织，免疫组化检测胃癌组织切片进行抗CD34染色，然后按照Weidner法［7］进行MVD计数。CD34阳性染色定位于血管内皮细胞，胃癌组织内孤立的棕黄色血管内皮细胞或细胞簇代表一条单独的微血管。先在100倍光镜下确定5个血管着色最密集的区域，再在200倍视野内计数微血管数目，取5个视野均值作为MVD最终计数结果。

1.2.3 原发肿瘤T分期 参照美国抗癌协会/国际抗癌联盟制定的相关标准［8］。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两组组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson线性相关分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双重超声造影在术前诊断胃癌T分期中的价值

手术病理检查证实82例胃癌患者中T1、T2、T3及T4a、T4b期分别有23例、26例、18例、9例及6例。以手术病理检查结果作为“金标准”，双重超声造影在术前诊断胃癌T分期中的总准确率为78.05%（表1）。

表1 双重超声造影在术前诊断胃癌T分期中的价值Tab.1 Value of double contrast-enhanced ultrasound in evaluating the T-stage of gastric cancer

2.2 胃癌病变组织与正常胃壁组织超声造影参数比较

胃癌病变组织超声造影参数BI、TTP以及灌注时间水平均低于正常胃壁组织，PI及EI水平均高于正常胃壁组织，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组AT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

表2 胃癌病变组织与正常胃壁组织超声造影参数比较Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound parameters between gastric cancer lesions and normal gastric wall tissues(n=82,Mean±SD)

2.3 正常胃壁组织及胃癌组织双重超声造影表现分析

正常胃壁组织在双重超声造影下呈现5层结构（图1A），而胃癌患者双重超声造影下，胃癌组织胃壁具有增强层次不清，增强早，增强强度高，以快进快出模式为主等特征（图1B）。

图1 正常胃壁组织及胃癌组织双重超声造影表现分析Fig.1 Images of double contrast-enhanced ultrasound of gastric cancer lesions and normal gastric wall tissues.A:Normal gastric wall tissues;B:Gastric cancer lesions.

2.4 超声造影参数与MVD表达的相关性分析

相关性分析显示，胃癌组织内MVD表达量与超声造影参数BI、TTP及灌注时间呈负相关关系（P<0.05），与PI及EI呈正相关关系（P<0.001，表3）。

表3 超声造影参数与MVD表达的相关性分析Tab.3 Correlation analysis between contrast-enhanced ultrasound parameters and MVD

3 讨论

显影剂可为超声检查创造良好透声窗，清晰显示胃壁与组织层次，联合经静脉超声造影能有效显示病灶血流信息，为医者提供胃壁层次结构及病灶内部血流灌注情况等信息，便于胃癌侵犯范围的判断［9-10］。早期胃癌声像图具有胃壁局部增厚，黏膜层粗糙，表面不规则强回声等表现。中期胃癌具有胃壁局限或广泛性增厚表现，回声减弱，黏膜表面可见不规则凹陷，附着强回声斑表现，同时可伴局部胃腔狭窄，且胃壁第3、4层回声线消失［11-12］。而T4a及T4b期胃癌除以上表现外，有第5层强回声不光滑或中断表现，其中T4a期胃癌与周围组织分解清晰，T4b胃癌与胃周组织分解不清。此外，正常胃壁组织在双重超声造影下呈现清晰的3层结构，而胃癌处胃壁增强层次不清，增强时间更早，且增强模式以快进快出为主［13-14］。本研究中，82例胃癌患者最终经手术病理检查提示T1、T2、T3及T4a、T4b期分别有23例、26例、18例、T9例及6例。以手术病理检查结果作为“金标准”，术前诊断胃癌T 分期中的总准确率为78.05%。双重超声造影在诊断T4b期分期中的准确率最高，为100.00%，其次为T1 期（82.61%），其在诊断T2～T3 及T4a 中的准确率相似，分别为72.73%与77.78%。但超声造影检查具有一定的局限性。

此外，胃癌组织及正常胃壁组织的TIC相关参数之间也存在差异。本研究发现，胃癌病变组织超声造影参数BI、TTP及灌注时间水平均低于正常胃壁组织，PI及EI水平均高于正常胃壁组织。恶性病变组织内血管床血流量多、流速快，可有效缩短造影剂强化时间，故肿瘤组织内新生血管越多，恶性程度越大，TTP及灌注时间越短［15-17］。而肿瘤内部存在坏死情况，故其病变区BI减低，而PI及EI增强。

作为癌细胞生长及转移的基础，肿瘤内新生血管状况是评估癌症患者预后的关键［18-19］。MVD计数是公认反映癌灶内新生血管活性及强度的特异指标，MVD越高，肿瘤营养基础越好，其生长速度及转移风险更高［20-21］。CD34是血管内皮细胞标志物，本研究首先利用CD34对胃癌组织染色，再利用免疫组化法检测肿瘤内部MVD计数情况，结果发现，胃癌病灶内MVD计数高于癌旁组织［16，22］。有研究发现，超声双重造影参数在反映胃癌肝转移患者新辅助治疗效果中具有一定的价值，超声双重造影参数PI、EI与MVD呈正相关，RT、TTP与MVD间呈负相关［23］；也有研究发现，超声双重造影可准确评估胃癌组织血流灌注特征，在评估胃癌血管生成中具有一定的价值［4］。本研究经Pearson相关性分析显示，胃癌病灶内MVD计数水平与其CEUS参数BI、TTP及灌注时间水平呈负相关，与PI及EI水平呈正相关。说明超声造影参数在反映肿瘤内部新生血管中也具有一定的价值，这与上述研究结论相似。

综上所述，双重超声造影在胃癌术前分期中具有良好应用价值，其TIC参数在提示肿瘤内部新生血管中也具有一定的价值，有望成为胃癌术前病前判断的有效参考。