术前超声检查对甲状腺癌颈侧各区淋巴结转移的诊断效能

王梦丹，章双艳，王建华

南京中医药大学附属中西医结合医院甲乳外科，江苏 南京210028

甲状腺癌是头颈部最为常见的内分泌恶性肿瘤，其病理类型包括甲状腺乳头状癌（90%）、甲状腺滤泡癌（4%）、甲状腺髓样癌（2%），甲状腺未分化癌（1%）［1］。颈部淋巴结转移是甲状腺癌局部转移的主要方式，其转移率可达22%［2］。颈侧区淋巴结是否存在转移不仅是甲状腺癌临床分期的关键指标，还是导致患者术后复发率增加的危险因素，对于手术方式的制定、后续治疗的选择更是具有指导意义［3］。颈部超声是评估甲状腺癌颈侧区淋巴结转移的主要手段之一［4-5］。目前相关研究多集中在甲状腺结节超声特征及超声联合其他影像学检查对甲状腺癌颈侧区淋巴结转移的预测价值方面［6-9］，忽略了多次颈部超声联合诊断、超声医师诊断经验对最终诊断结果的影响。本研究以甲状腺癌患者入院前与术前两次超声检查为立足点，结合术后病理结果及颈部增强CT检查，将其在颈侧各区淋巴结的诊断效能指标进行分别对比，从而探讨术前对甲状腺癌患者再次进行颈侧区淋巴结超声检查的必要性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月～2021年11月于本院行甲状腺癌根治术的932例患者进行回顾性分析。其中患者男217例，女715 例，男女比例为0.3：1，年龄13～74（42.11±11.55）岁，中位年龄41岁。纳入标准：所有患者甲状腺结节均在我院首次发现；均保存完整的入院前及术前超声报告；所有患者均行颈部增强CT检查，并保留完整报告；临床资料完整；所有患者均自愿签署知情同意书。排除标准：患有严重系统性疾病；依从性较差不愿配合者。本研究已通过南京中医药大学附属中西医结合医院伦理委员会审批。

1.2 影像学诊断标准及检查方法

颈部淋巴结分布参照美国癌症联合委员会颈部淋巴结分区标准[10-11]（颈部淋巴结分为I～Ⅶ区，其中Ⅵ区定义为中央区，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区为颈侧区）。

超声检查及判定标准：超声医师指导患者保持仰卧位，充分暴露颈部，使用超声诊断仪逐区探查颈侧各区淋巴结，并对其特征进行测量、记录。判定标准：符合淋巴结髓质结构消失；形态趋圆；淋巴门结构破坏；囊性变；砂粒样钙化或液化；团状高回声；边缘或混合型血流信号等中的一个或多个特征性改变即可考虑诊断为淋巴结转移［10］。

增强CT检查及判定标准：在肘部静脉注射药物（碘佛醇作为对比剂）后，指导患者采取仰卧颈部过伸位，期间注意屏气并避免进行吞咽，自颅底至主动脉弓进行扫描，并对其特征进行测量、记录。淋巴结转移判定标准：符合囊性变；微钙化（≤2 mm的钙化）；高强化（≥40 Hu）；短径/长径≥0.5；簇状淋巴结或中央区混浊（同时存在≥3个淋巴结且最大径为0.20～0.39 cm，伴或不伴中央区密度弥漫性轻度增高）；侧颈部淋巴结最大径≥0.5 cm且高强化等中的一个或多个特征性改变即可考虑诊断为淋巴结转移［12］。

1.3 统计学分析

采用SPSS26.0和MedCacl19.0.4软件进行统计分析。计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验。计算两次颈部超声、颈部增强CT检查在颈侧各区淋巴结转移的诊断效能指标，包括准确率、敏感度（真阳性人数/金标准阳性人数×100%）、特异性（真阴性人数/金标准阴性人数×100%）、假阳性率（假阳性人数/金标准阴性人数×100%）及假阴性率（假阴性人数/金标准阳性人数×100%），绘制ROC曲线，计算对应的ROC曲线下面积（AUC），比较行Z评分法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

932 例病例中，甲状腺乳头状癌共921 例（98.82%），滤泡癌3 例（0.32%）；甲状腺髓样癌8 例（0.86%）。154例患者证实存在颈侧区淋巴结转移，其中癌灶转移至颈部Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区淋巴结者分别为45例（4.83%）、109例（11.70%）、125例（13.41%）、100例（10.73%）。

2.2 两次颈部超声及颈部增强CT检查在颈侧各区淋巴结的诊断效能指标分析

两次颈部超声检查在颈侧各区淋巴结转移的准确率在89%以上（表1），诊断特异性可达96%，但敏感度差异较大（4%～81.65%）。具体案例及其所对应的超声成像图、病理图（图1～2）。

图1 66岁男性患者影像学表现Fig.1 Imaging findings of a 66-year-old male patient.There were no found about abnormal lymph nodes in the lateral cervical region by pre-admission ultrasound.However,2 lymph nodes were found in area IV of the left neck by pre-operation ultrasound,the smaller one was about 1.38 cm×0.37 cm(A),the lymphatic hilum was unclear,the larger one had isoechoic masses in the hilar,the internal echo was uneven and the blood flow was abundant.Pathological diagnosis of lymph node in left region Ⅳ showed cancer metastasis(2/4)(HE staining,×100)(B).

图2 55岁女性患者影像学表现Fig.2 Imaging findings of a 55-year-old female patient.There were no found about abnormal lymph nodes in the lateral cervical region by pre-admission ultrasound.However,multiple lymph nodes were found in area IV of the left neck by pre-operation ultrasound,the larger one was about 1.2 cm×1.3 cm (A),the lymphatic hilum was unclear,the internal echo was uneven and some of them showed strong echo like sand,blood flow increased and uneven distribution.Pathological diagnosis of lymph node in right region Ⅳshowed no cancer metastasis(HE staining,×100)(B).

表1 颈部超声及颈部增强CT检查在颈侧各区淋巴结的诊断效能分析（%）Tab.1 Analysis of the diagnostic efficacy of ultrasound and enhanced CT in lymph node metastasis in the lateral cervical region(%)

经对比分析，术前超声在颈侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结诊断的准确率、敏感度、特异度、假阳性率及假阴性率优均于入院前超声与颈部增强CT检查，且在准确率、敏感度及假阴性率指标方面，差异有统计学意义（P<0.05）；而在颈侧Ⅱ、Ⅴ区淋巴结的诊断效能指标之间，三者差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3 绘制两次颈部超声及颈部增强CT检查在颈侧各区淋巴结的ROC曲线

以术后病理为“金标准”，根据入院前、术前颈部超声、增强CT检查在颈侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结的诊断结果绘制ROC曲线（图3）。术前超声在颈侧各区淋巴结的诊断AUC 值均大于入院前超声与颈部增强CT 检查。术前超声在颈侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结的AUC 值均在0.80以上（分别为0.89、0.85），且与入院前超声与颈部增强CT检查的AUC值对比，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。但术前超声在颈侧Ⅱ、Ⅴ区淋巴结所对应的AUC值（分别为0.67、0.54）虽大于0.5但小于0.7，诊断价值不高，且与入院前超声检查在颈侧Ⅴ区淋巴结所对应的AUC值比较，差异无统计学意义（P>0.05），与颈部增强CT检查在颈侧Ⅱ、Ⅴ区淋巴结所对应的AUC值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

图3 超声、增强CT检查在颈侧区淋巴结转移的ROC曲线Fig.3 The ROC curve of lymph node metastasis in the lateral cervical region by ultrasound,enhanced CT.Comparison of ROC curves of cervical lymph nodes in regions Ⅱ(A),Ⅲ(B),Ⅳ(C)and Ⅴ(D)by pre-admission ultrasound,pre-operation ultrasound and enhanced CT.

表2 超声、增强CT检查在颈侧区淋巴结转移的AUC值对比Tab.2 Comparison of AUC values of lymph node metastasis in the lateral cervical region by ultrasound,enhanced CT

3 讨论

美国癌症联合委员会将甲状腺颈部淋巴结划分为中央区与颈侧区淋巴结［11］。有研究团队在纳入了18项研究、对1298例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者的临床特征进行系统性回顾时发现，甲状腺癌颈部淋巴结转移临床常见，颈侧区淋巴结多以Ⅲ、Ⅳ区为主［13］。后有学者分析总结颈侧区淋巴结区域转移发生率的排序为：Ⅲ区>Ⅳ区>Ⅱ区>Ⅴ区［14-15］。与上述研究结果相一致的是，本课题数据结果同样显示甲状腺癌颈侧区淋巴结的转移最常定位在Ⅲ、Ⅳ区，Ⅱ、Ⅴ区淋巴结的转移率则相对较低。这可能与甲状腺癌颈侧区淋巴结的转移规律有关：多数首先转移至气管旁淋巴结，沿淋巴管路径逐站引流至同侧Ⅱ～Ⅴ区淋巴结，然后或向下转移至上纵隔区域，少数会出现跳跃性转移［3］。

关于甲状腺癌颈侧区淋巴结转移的治疗，根治手术仍然是其首选。2015年版美国甲状腺协会指南指出针对已经出现颈侧区淋巴结转移的甲状腺癌患者的治疗，规范化甲状腺腺叶切除和彻底、合理地颈侧区淋巴结清扫是必要的［16］；但对于无明显颈侧区影像学转移证据的甲状腺癌患者而言，是否行预防性颈侧区淋巴结清扫的观点目前是存在争议的［17-18］。有报道指出，对不确定颈侧区淋巴结转移进行过度治疗，不但不能改善患者的生存预后，还有可能造成手术麻醉及时间延长，手术瘢痕延长、出血量增加、神经损伤、淋巴漏、切口感染等并发症的发生［2］。由此可见，术前颈侧区淋巴结转移的精确诊断对于甲状腺癌颈部淋巴结清扫范围的意义重大。

超声评估甲状腺癌颈侧区淋巴结转移是否准确，近年来国内外学者对此进行了大量研究。2007年一项长达52年的回顾性调查整理了1231例行甲状腺手术治疗患者的术后淋巴结转移资料，发现术前超声评估颈侧区淋巴结的漏诊率可达52.1%［19］；2012年有研究对19项包含3437例甲状腺癌患者的研究进行了荟萃分析，发现对于cN0、cN1a而言，术前超声在颈侧区淋巴结的转移率为57.5%，即提示超声对于甲状腺癌颈侧区淋巴结的评估存在大约50%的漏诊率［20］。但超声评估甲状腺癌颈侧区淋巴结的准确率真的低吗？国内有学者调查发现针对术前考虑cN1b的甲状腺癌患者，其超声评估颈侧区淋巴结的真阳性率可达79%［21］；另有研究结果也证明了此结论［22］。但以上学者并未对颈侧区淋巴结进行分区统计。本研究发现术前超声检查评估颈侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移的漏诊率分别为18.35%、26.83%。由此可见，术前超声在颈侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结的准确率较高。分析上述调查结果不一致的原因可能与超声技术领域的快速发展有关。

根据术后病理结果，本研究绘制了入院前、术前超声与颈部增强CT检查在颈侧各区淋巴结转移的ROC曲线，并通过Z检验比较分析其各自所对应的AUC值得出结论：术前超声检查在颈侧各区淋巴结转移的诊断价值均优于入院前超声与颈部增强CT检查（P<0.05）。

综上，评估甲状腺癌颈侧区淋巴结转移术前超声检查优于入院前超声及颈部增强CT检查。术前由经验丰富的超声医师对甲状腺癌患者再次进行颈侧区淋巴结转移的评估是重要且必要的。但本课题仍存在局限性，如研究中并未对超声医师的工作环境和影响超声诊断准确性的因素进行深入探索，且对超声图像缺乏更加深刻认识，对此还有待进一步完善。