胰肾联合移植术后感染耶氏肺孢子菌肺炎一例

赵金鑫 王峰 王新 蔡金贞

患者,男,61岁,因“胰肾联合移植术后4个月,低热、咳嗽、咳黑色痰3日”于2020年8月24日来我科就诊。患者4个月前于我院行胰肾联合移植术,恢复良好,3日前出现间断低热,最高体温37.5 ℃,伴咳嗽、咳黑色痰,自行口服退烧药无好转,门诊以“胰肾联合移植术后发热”收入院。既往史:糖尿病肾病16年,移植术前规律透析3个月;高血压病史10年,自服硝苯地平、阿托伐他汀治疗,血压控制可;2011、2013年分别行冠状动脉造影及介入治疗,共植入支架4枚,自服阿司匹林抗血小板聚集治疗;2020年4月12日行胰肾联合移植术,围手术期输血;其他无特殊。体格检查:T 36.2 ℃,HR 85次/分,R 19次/分,Bp 109/74 mmHg,呼吸运动增加,肋间隙无增宽、无变窄,呼吸加深加快,语颤增强,无胸膜摩擦感、无皮下捻发感。叩诊浊音,双肺呼吸可闻及干、湿啰音,语音传导增强,无胸膜摩擦音。腹部稍膨隆,对称,可见胰肾移植术后瘢痕,愈合良好。无腹壁静脉曲张,无胃肠型和蠕动波,腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及异常包块。肝肋下未触及,右侧肋缘下可触及脾脏,质韧,Murphy氏征(-),无移动性浊音。肠鸣音正常,4次/分。未闻及血管杂音。实验室及辅助检查:尿素氮 13.67 mmol/L(3.10～8.00 mmol/L,括号内为正常参考值范围,以下相同),血肌酐 133.00 μmol/L(31.00～132.00 μmol/L),胱抑素C 2.12 mg/L(0.51～1.09 mg/L),尿酸 453.00 μmol/L(89.20～416.00 μmol/L);WBC计数 11.26×109/L(3.50～9.50×109/L),中性粒细胞计数 9.50×109/L(1.80～6.30×109/L),中性粒细胞百分比84.30%(40.00%～75.00%),淋巴细胞百分比8.80%(20.00%～50.00%),淋巴细胞计数 0.99×109/L(1.10～3.20×109/L),血红蛋白 129.00 g/L(130.00～175.00 g/L),全血C反应蛋白74.80 mg/L(0～5.00 mg/L),RBC及PLT计数均正常;pH值、PaCO2正常,PaO259.00 mmHg(83.00～108.00 mmHg),氧饱和度(SaO2)91.00%(95.00%～98.00%),红细胞压积(Hct) 56.00%(35.00%～51.00%),实际碱剩余(ABE) 3.40 mmol/L(-3.00～3.00 mmol/L),碳酸氢根离(HCO3-)27.90 mmol/L(22.00～27.00 mmol/L);降钙素原(PCT) 0.15 ng/ml(<0.05 ng/ml);2020年8月27日痰培养(痰培养+念珠菌培养+鉴定+一般细菌涂片+真菌涂片)结果:肺炎克雷伯菌肺炎亚种。真菌G(D-葡聚糖)试验结果:620.80pg/ml(<100.50 pg/ml)。胸部CT结果:双肺内多发斑片状磨玻璃、实变密度影,边界模糊;所示气管、主要支气管未见明显异常(图1)。初步诊断:1.肺部感染;2.胰肾移植术后;3.冠状动脉支架植入术后。予亚胺培南西斯他汀钠、伏立康唑、盐酸缬更昔洛韦经验性抗感染治疗(亚胺培南西斯他汀钠每次1 g、每日3次静脉滴注,伏立康唑每次200 mg、每日2次静脉滴注,盐酸缬更昔洛韦每次2片、每日1次口服)。2020年8月26日高通量基因检测结果考虑为肺孢子菌感染。最后确诊为耶氏肺孢子菌肺炎,随即调整用药,开始使用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶每次3片、每日3次口服,亚胺培南西司他丁钠每次0.5 g、每日3次静脉滴注,醋酸卡泊芬净每次50 mg、每日1次静脉滴注,盐酸缬更昔洛韦每次2片、每日1次口服,同时予吸氧、适当补液、碱化尿液、监测他克莫司血药浓度等对症治疗。8月27日血气分析结果:pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、HCO3-及ABE均正常,Hct 52.00%,THbc 172.00 g/L,较入院时好转。复查胸部CT结果:双肺内多发斑片、结节状高密度影,边界模糊,较入院CT所示病变部分密度略减低,范围稍减小(图2)。患者感染症状较前有所减轻,结合检查及化验结果,磺胺甲恶唑-甲氧苄啶逐渐减量。1周后复查胸部CT结果:双肺内多发斑片状低密度区,双肺多发斑片、结节状高密度影,边界模糊,较前所示部分病变吸收、密度减低(图3)。9月15日患者复查血肌酐水平恢复正常,血常规结果较前好转,复查血病原微生物高通量测序未发现肺孢子,即停用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶、亚胺培南西斯他汀钠,继续予醋酸卡泊芬净抗感染治疗。6日后患者症状较入院有明显缓解,未诉特殊不适,遂出院。

图1 患者2020年8月24日胸部CT结果

图2 患者2020年8月31日复查胸部CT结果

图3 患者2020年9月8日复查胸部CT结果

讨 论

目前胰肾联合移植是治疗糖尿病合并终末期肾病的最有效手段[1],但由于胰腺自身兼具内分泌及外分泌功能特性,使得胰肾联合移植术难度大,患者术后管理难度高,移植术后并发症也较多,其中急性排斥反应和感染是最常见的内科并发症[2],为了降低排斥反应的发生,移植术后患者需长期服用免疫抑制剂。然而这类方法降低患者发生免疫排斥反应可能性的同时,也增加其发生机会性感染(如肺孢子菌肺炎)的风险。

为了与感染大鼠的肺孢子菌相区分,感染人类的肺孢子菌的命名已从卡氏肺孢子菌更改为耶氏肺孢子菌。研究表明,在感染肺孢子菌肺炎的患者中,非HIV感染患者也占有相当一部分比例,在这部分HIV阴性的免疫力低下人群中,实体器官移植和造血干细胞移植受者及接受糖皮质激素、化疗药物和其他免疫抑制剂的患者,有较高的风险并发肺孢子菌肺炎,与患有耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)的HIV患者相比,非HIV患者预后往往更差[3],PJP患者常常会发生严重的呼吸困难和低氧血症,临床表现多为咳嗽,伴或不伴有发热,其影像学检查及实验室检验也缺乏特异性表现。以往报道中,实体器官移植(SOT)的患者并发PJP后死亡率很高[3],多见于肾移植术后,而胰肾联合移植术后感染PJP,国内目前鲜有报道。一旦SOT患者感染肺孢子菌,如何早发现、早诊断、早治疗是关键。

本例患者在接受胰肾联合移植术后4月余出现咳嗽、咳痰,间歇性低热表现,曾于2020年5月18日进行过一次高通量基因检测,当时发现有肺炎克雷伯菌(检出序列数15)及人类β疱疹病毒5型(CMV,检出序列数71)感染,当时抗感染治疗方案为利奈唑胺+亚胺培南西斯他汀钠,此后患者肺部感染症状未见明显好转。本次入院,胸部CT结果表现疑似肺孢子菌感染,但并未得到明确的病原学证据,遂于2020年8月26日再次行高通量基因检测,检出肺孢子菌属(检出序列数74),为耶氏肺孢子菌(检出序列数73),最后确诊为耶氏肺孢子菌肺炎,且两次基因测序中均检出CMV病毒,这与Neetika等[4]的研究结果高度一致,说明CMV病毒血症是胰肾联合移植术后发生肺孢子菌肺炎的重要危险因素,且为发生肺孢子菌肺炎的强有力的预测因素。值得一提的是,本例患者选择用患者全血样本来进行高通量基因检测,相较于以往采用患者肺泡灌洗液进行菌培养具有更高的安全性、敏感性和特异性[5],该方法无需进行复杂的肺泡灌洗术,只需获取患者全血样本,便能在感染初期,特别是用常规病原学检测还无法检出相应病原体时,精准、定量地检测出各病原微生物在标本中的数量。同时,基因测序所指导的抗生素方案治疗成功率也明显高于经验性治疗[5],有利于改善患者预后,进一步降低感染加重的风险。

综上所述,接受胰肾联合移植术的患者术后也会有感染耶氏肺孢子菌的风险,且SOT患者并发PJP死亡率高,需高度警惕。本例患者入院症状疑似肺孢子菌感染,随即进行高通量基因检测,并通过基因检测确诊PJP,及时开始针对性抗感染治疗,疗效满意,患者预后佳,避免了无效抗生素的继续使用,也避免了患者感染加重甚至死亡的可能性。