“俞募配穴”敷贴疗法对慢性失眠患者主观睡眠、情绪和多导睡眠图的影响*

赵 娜，谢 晨，于心同，陈云飞，杨文佳

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海市针灸经络研究所，上海 200030）

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。近年来，随着失眠患者的不断增加，敷贴疗法治疗失眠的临床报道也在逐渐增多。研究表明，敷贴疗法不但可以治疗原发性失眠[1]，而且对围绝经期、肿瘤、血液透析等引发的继发性失眠也有良好的疗效[2-4]。失眠患者通常会伴有疲劳或广泛性焦虑等症状[5]，中医学认为这与肝脾两脏密切相关，且研究显示失眠患者以肝脾、气滞、气虚最为多见[6]。随着社会压力的增大，失眠在中青年人群中尤为多发[7]。本研究根据失眠“阳不入阴，阴不涵阳，神不守舍”的病机特点，从肝脾两经论治，采用敷贴俞募配穴法治疗慢性失眠肝郁脾虚证，取得了较好的临床疗效，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 根据2014年美国睡眠障碍联合会制定的睡眠障碍国际分类（ICSD-3）[8]中有关失眠的诊断标准。（1）入睡困难，睡眠维持困难，早醒，日间嗜睡；（2）疲劳、心神不宁，注意力、记忆力下降；（3）社交障碍，日间功能减退，情绪障碍；（4）行为异常，如冲动、过度活跃、有侵害性；（5）上述症状发生≥3次/周，持续时间超过3个月；（6）排除其他躯体或精神障碍疾病。

1.1.2 中医诊断标准 （1）诊断：根据《中医病证诊断疗效标准》[9]中不寐诊断标准拟定。①轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠；②常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症；③各系统和实验室检查未发现异常。（2）中医辨证：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]拟定肝郁脾虚证辨证标准。①主症：胃脘或胁肋胀痛，腹胀，食少纳呆，便溏不爽。②次症：情绪抑郁或急躁易怒，善太息，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减。③舌苔白活腻，脉弦或细。具有3项主症，或具有2项主症和2项次症，即可诊断。

1.2 纳入标准 （1）年龄18~65周岁；（2）符合ICSD-3中失眠的诊断标准，且符合肝郁脾虚证中医辨证标准；（3）匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）得分>7分，失眠严重指数量表（insomnia severity index，ISI）得分>14分；（4）自愿参加，签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）合并其他严重的内科系统疾病、皮肤病；（2）严重外伤未愈者；（3）严重消化道疾病或重度营养不良者；（4）妊娠期或哺乳期者。

1.4 脱落和剔除标准 （1）出现不良反应者终止治疗，并记录不良反应；（2）在治疗或随访过程中失联的病例；（3）依从性差的病例；（4）在研究期间接受其他与失眠相关的干预。

1.5 研究对象 纳入2016年1月至2017年6月至上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科就诊的66例受试者，跟据就诊顺序编号，按照随机数字表将受试者随机分为治疗组和对照组，每组33例。本研究在临床试验开始前已经过上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审批，批件号：2015-039。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 每晚（睡前半小时）给予安慰贴敷贴治疗。

1.6.2 治疗组 每晚（睡前半小时）给予安眠贴敷贴治疗。

1.6.3 敷贴药物组成及制作 （1）安眠贴[11]：穴位敷贴由人参、黄芪、当归、柴胡、石菖蒲、远志、五味子组成，质量比例为2∶2∶1∶1∶1∶1∶1。上述中药经过干燥、粉碎成细末，过100目筛，加辅助成分氮酮及饴糖混合均匀[每1 g中药粉与1 mL饴糖，如675 g中药粉，加辅助成分氮酮1.5 mL及饴糖675 mL）。将药膏涂抹在内径2.5 cm胶圈、7 cm×7 cm无纺布上，制成厚2 mm的贴剂，上覆3 cm×3 cm宣纸，防止药物与皮肤直接接触，再覆上与无纺布相匹配的防渗膜，防止药物渗出，用时揭去防渗膜贴于腧穴。

（2）安慰贴：安慰贴用药剂量为安眠贴药物剂量的1/10，余药用米粉、面粉代替，安慰贴的形状、大小、颜色等与安眠贴相似。

1.6.4 敷贴方法及时间 根据《针灸技术操作规范第9部分：穴位贴敷（GB/T 21709.9-2008）》[12]进行穴位敷贴，每次敷贴6～12 h，隔日治疗1次，10次为1个疗程，共2个疗程。

1.6.5 敷贴穴位 取肝俞（双）、期门（双）、脾俞（双）、章门（双），取穴参照中华人民共和国国家标准：GB/T 12346-2021经穴名称与定位[13]。

1.7 观察指标

1.7.1 睡眠量表

1.7.1.1 PSQI[14]PSQI由19个自评和5个他评条目组成，其中第19个自评和5个他评条目不参与计分，因此试验中仅用到由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、伴随障碍、催眠药物、日间功能7个维度组成的18个自评条目，每个维度按照0、1、2、3分计分，各维度得分之和即为PSQI总分，总分0～21分，得分越高，表示睡眠越差，睡眠障碍越明显。分别于治疗前、治疗后各评价1次，并在治疗结束1个月、治疗结束3个月随访各评价1次。

1.7.1.2 ISI[15]采用ISI评价受试者的失眠性质、严重程度以及对受试者造成的日间功能影响[15]。ISI由7个条目组成，每个成分按照无、轻度、中度、重度、非常严重5个等级来表示严重的程度，分别计0、1、2、3、4分，累计各成分得分即为ISI总分，总分0～28分。得分越高，失眠程度越严重。分别于治疗前、治疗后、治疗结束1个月、治疗结束3个月各评价1次。

1.7.2 情绪量表

1.7.2.1 贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）[16]采用BDI评价受试者抑郁状况的严重程度。BDI量表中每个条目代表一个“症状-态度”类别，每个条目有4句陈述句，每句之前分别标有0、1、2、3的阿拉伯数字，对应每个条目的评分，总分越高抑郁程度越严重，总分0～13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁。分别于治疗前、治疗后各评价1次，并在治疗结束1个月、治疗结束3个月随访各评价1次。

1.7.2.2 贝克焦虑量表（Beck anxiety inventory，BAI）[17]采用BAI评定受试者焦虑情绪。BAI量表包含21个不同的焦虑症状条目，将各条目的严重程度作为评定指标，用于评价受试者焦虑状况的严重程度，选“1”表示“无”，选“2”表示“轻度，无多大烦扰”，选择“3”表示“中度，感到不适但尚能忍受”，选“4”表示“重度，只能勉强忍受”，分别计1、2、3、4分，受试者将21项自评分数相加后得到粗分，再使用公式“Y=1.19X”取整数，将粗分转换成标准分。分数越高表示焦虑程度越严重，一般将BAI≥45作为焦虑阳性的判断标准。分别于治疗前、治疗后各评价1次，并在治疗结束1个月、治疗结束3个月随访各评价1次。

1.7.3 多导睡眠图（polysomnography, PSG） 治疗前、治疗后采用日本光电公司NIHON KOHDEN生产的JE.922A多导睡眠监测系统监测患者整夜的睡眠情况。PSG监测前2周停用镇静催眠类药物，在睡眠实验室中观察一夜，记录受试者脑电情况。睡眠生理参数包括总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（the sleep efficiency，SE）、入睡潜伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后清醒时间（waketime after sleep onset，WASO）、微觉醒指数、N1期睡眠百分比（N1%）、N2期睡眠百分比（N2%）、N3期睡眠百分比（N3%）、REM睡眠百分比（REM%）。根据美国睡眠研究会睡眠及相关事件分析手册[18]，由专业技师对PSG进行人工分析。

1.8 疗效标准 根据PSQI得分减分率评定[19]，减分率=（基线总分-治疗后总分）/基线总分×100%。临床痊愈：减分率≥80%；显著有效：减分率为50%～79%；有效：减分率为30%～49%；无效：减分率<30%。临床痊愈、显著有效和有效之和为总有效，总有效率=总有效例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 25.0进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义，双侧检验。符合正态分布的计量资料，采用“均数±标准差”（±s）表示，两组之间的比较采用独立样本t检验的方法；不符合正态分布的计量资料，采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组之间的比较采用秩和检验。重复测量数据服从正态分布且方差齐，采用重复测量方差分析，若计量资料不服从正态分布或方差不齐，采用广义估计方程。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者疗效比较 治疗组总有效率为87.88%（29/33），对照组总有效率为48.48%（16/33）；治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。（见表2）

表2 两组患者疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者PSQI评分比较 两组患者治疗前PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗前后各时间点PSQI评分比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在时间效应；治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月PSQI评分均低于治疗前（P<0.05）。两组患者PSQI评分总体比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在分组效应；治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月PSQI评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。分组因素与时间因素不存在交互效应（P>0.05），表明两组患者治疗前后PSQI评分降低幅度相同。（见表3、图1）

图1 PSQI 评分交互效应轮廓图

表3 两组患者PSQI 评分比较 （±s，分）

表3 两组患者PSQI 评分比较 （±s，分）

注：F时间主效应=10.539，P时间主效应=0.000；F分组主效应=20.469，P 分组主效应=0.000；F交互效应=62.000，P交互效应=0.216；与治疗前比较，aP<0.01。

组别 n治疗前治疗后随访1个月 随访3个月FP对照组 33 16.91±2.28 15.67±2.28 15.76±2.19 16.09±3.072.206 0.108治疗组 33 16.67±2.66 13.85±1.75a 14.12±1.39a 14.67±1.53a 13.824 0.000 t 0.15719.01613.1175.696 P 0.6930.0000.0010.020

2.4 两组患者ISI评分比较 两组患者治疗前ISI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗前后不同时间点ISI评分比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在时间效应，两组均如此；两组患者ISI评分均随着时间延长下降但有所回升；对照组患者治疗后、随访1个月ISI评分低于治疗前（P<0.05）；治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月ISI评分均低于治疗前（P<0.05）。两组患者ISI评分总体比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在分组效应；治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月ISI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。分组因素与时间因素存在交互效应（P<0.01），说明两组患者治疗前后ISI评分下降幅度不一致，治疗组下降趋势高于对照组。（见表4、图2）

图2 ISI 评分交互效应轮廓图

表4 两组患者ISI 评分比较（±s，分）

表4 两组患者ISI 评分比较（±s，分）

注：F时间主效应=36.303，P时间主效应=0.000；F分组主效应=44.615，P分组主效应=0.000；F交互效应=5.777，P交互效应=0.000；与治疗前比较，aP<0.01。

组别n治疗前治疗后随访1个月 随访3个月FP对照组 33 22.52±3.56 19.39±4.44a 19.67±3.37a 21.70±3.34 6.761 0.001治疗组 33 21.58±3.39 13.85±3.49a 15.24±3.57a 17.82±3.65a 37.266 0.000 t 1.20431.23826.79620.268 P 0.2770.0000.0000.000

2.5 两组患者BDI评分比较 两组患者治疗前BDI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗前后不同时间点BDI评分比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在时间效应，且患者BDI评分均随着时间延长下降但有所回升；治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月BDI评分均低于治疗前（P<0.05）。两组患者BDI评分总体比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在分组效应；治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月BDI评分均低于对照组（P<0.05）。分组因素与时间因素不存在交互效应（P>0.05），说明两组患者治疗前后BDI评分变化幅度相同。（见表5、图3）

图3 BDI 评分交互效应轮廓图

表5 两组患者BDI 评分比较 （±s，分）

表5 两组患者BDI 评分比较 （±s，分）

注：F时间主效应=5.888，P时间主效应=0.000；F分组主效应=8.909，P分组主效应=0.004；F交互效应=0.691，P交互效应=0.561；与治疗前比较，aP<0.01，bP<0.05。

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2.6 两组患者BAI评分比较 两组患者治疗前BAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗前后不同时间点BAI评分比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在时间效应，且患者评分均随着时间延长下降但有所回升；对照组患者治疗后BAI评分较治疗前显著下降（P<0.01），治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月BAI评分均低于治疗前（P<0.01）。两组患者BAI评分总体比较，差异有统计学意义（P<0.01），即存在分组效应；治疗组患者治疗后、随访1个月、随访3个月BAI评分均低于对照组（P<0.05）。分组因素与时间因素不存在交互效应（P>0.05），说明两组患者治疗前后BAI评分变化幅度相同。（见表6、图4）

图4 BAI 评分交互效应轮廓图

表6 两组患者BAI 评分比较 （±s，分）

表6 两组患者BAI 评分比较 （±s，分）

注：F时间主效应=11.484，P时间主效应=0.000；F分组主效应=13.629，P分组主效应=0.000；F交互效应=1.554，P交互效应=0.210；与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01。

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2.7 两组患者治疗前后PSG睡眠进程及结构比较 两组患者治疗前PSG各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。与治疗前比较，治疗组患者治疗后TST延长，SE升高，SOL、WASO缩短，微觉醒指数降低，差异均有统计学意义（P<0.01）；对照组患者治疗后各指标与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后N1%、N2%、N3%、REM%与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组比较，治疗组患者治疗后TST、SE高于对照组，SOL、WASO低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），表明治疗组在改善睡眠进程方面疗效优于对照组。两组患者治疗后N1%、N2%、N3%、REM%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（见表7）

表7 两组患者PSG 睡眠进程及结构比较

3 讨论

失眠是一种常见的睡眠障碍性疾病，中医学称之为“不寐”“不得眠”“不得卧”；其主要病机是机体脏腑阴阳失调、气血失和，以致心神不宁，而肝郁脾虚在失眠的发病中具有重要作用。肝藏血，主疏泄。肝的疏泄功能对人的情志活动有很大的影响。现代社会竞争激烈，工作、学习压力大，所欲不遂日久而成肝郁。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”肝失疏泄，气机郁滞，而致失眠；脾为“气血生化之源”，生活节奏快、劳倦过度等导致脾气虚弱，脾虚容易引起气血不足，血不养心而影响心的藏神功能，神不守舍则导致失眠。正如《血证论》所云：“寐者，神返舍，息归根之谓也。”肝失疏泄、脾虚失运是失眠发病的重要因素[6]，因此在治疗过程中要疏肝健脾，宁心安神。

本研究采用俞募配穴敷贴疗法治疗慢性失眠肝郁脾虚证患者，并评价患者睡眠及情绪变化情况。结果表明，治疗后及随访1个月、随访3个月治疗组患者PSQI和ISI评分均显著改善，BDI、BAI量表评分均明显下降，且均优于对照组，说明肝脾经俞募配穴敷贴疗法可明显改善患者的主观睡眠及抑郁、焦虑情绪，且持续作用良好。

敷贴疗法是腧穴和中药相结合的外治法，可通过药物刺激特定腧穴和经络以达到调节阴阳、调和气血、调理脏腑、恢复阴平阳秘的目的。课题组前期研究[20-21]证实：敷贴疗法能够显著改善失眠患者的临床症状，值得临床推广应用。安眠贴中人参培补元气，黄芪补气健脾，两者共为君药。柴胡、当归共为臣药，柴胡疏肝解郁，当归养血活血。佐药远志、石菖蒲同用，健脑聪智，开窍宁神；五味子酸甘入肝脾经，可补五脏之气。全方补虚、安神、活血为主；诸药合用能够调和气血，使肝气得疏，脾运得健，心神得养，则自可寐矣。用药与临床治疗长期慢性肝郁脾虚患者用药原则相符[22]。本课题组前期研究[23]表明：安眠巴布贴能够明显减少失眠ICR小鼠自发活动，缩短戊巴比妥钠催眠时间，延长睡眠时间，提示安眠巴布贴镇静催眠效果显著。本研究采用PSQI和PSG记录受试者睡眠时间，两组睡眠疗效比较也证实了安眠贴可有效改善失眠患者的睡眠质量，延长睡眠时间，提高睡眠效率，缩短入睡潜伏期。

俞募配穴疗效显著且应用广泛[24]。《难经·六十七难》明确记载了俞募配穴法：“五脏募皆在阴，而俞在阳者……阴病行阳，阳病行阴”，更好地发挥了《黄帝内经》“从阴引阳，从阳引阴”的理论。俞募配穴法以中医阴阳及气街学说为理论指导依据，属“偶刺”法，临证时从脏腑阴阳着手，一前一后，一阴一阳，通过俞募穴协同作用调节机体阴阳使其恢复平衡。张普等[25]采用俞募配穴法针刺联合艾司唑仑片治疗失眠痰热内扰证取得了良好的疗效。陈静等[26]发现俞募配穴刺络放血法调治气郁体质失眠临床疗效优于常规针刺，值得临床进一步推广。因此，本研究采用肝脾经俞募配穴法治疗慢性失眠肝郁脾虚证患者。肝经背俞穴肝俞配募穴期门，能够调节肝主疏泄功能，使气机调畅；脾经背俞穴脾俞配募穴章门，能够调节脾主健运功能，使气血生化有源；四穴合用调理脏腑，疏肝健脾，使情志得畅、疲劳得消，故而明显改善了焦虑和抑郁情绪。这与目前俞募配穴改善失眠患者抑郁、焦虑情绪的研究[27]相符。

此外，对照组患者给予安慰贴敷贴治疗后，睡眠和情绪量表的评分也有不同程度下降，提示安慰贴对于改善失眠受试者的睡眠质量和情绪状态也起到了一定的作用。有研究[28]表明，针刺经穴、针刺假穴均可改善汉密尔顿抑郁量表7个因子的评分，说明假针刺治疗可能对主观量表的评价存在一定的影响。最新的观点认为针灸研究中，不同程度的期望值会影响治疗效果，且随机化前的期望值与随机化后的期望值之间同样也有差异，期望值高时就会极大影响两组间的差异，尤其在主观指标方面[29]。

同时本研究采用PSG观察失眠患者的客观睡眠，结果表明“俞募配穴”敷贴疗法可明显延长患者TST，升高SE，降低SOL、WASO、微觉醒指数，但敷贴疗法对睡眠结构参数无显著性调节作用，表明敷贴疗法可通过改善睡眠进程指标达到改善客观睡眠质量的作用。

综上所述，俞募配穴敷贴疗法不仅能改善慢性失眠肝郁脾虚证患者主观睡眠量表评分，还可以改善PSG睡眠参数客观指标。安慰贴对PSG各项客观指标无改善作用，仅对患者主观睡眠量表评分有部分改善，且效果弱于俞募配穴敷贴疗法。因此，今后以主观量表作为评价指标的研究，应该适当引入评价针灸期望值的方法，以减弱安慰效应的影响力。