年龄—时期—队列视角下老年人死亡质量差异研究

龚秀全 龚晨曦

摘 要：老年人死亡质量是反映公共卫生水平的重要指标，聚焦于我国老年人死亡质量变化情况，基于中国老年人健康长寿因素追踪调查（CLHLS）2005—2018五期的调查数据，应用分层APC交叉分类随机效应模型，从年龄、时期和队列三个维度分解出中国老年人死亡安详程度和临终卧床天数的变化趋势，并分性别、城乡及收入进行分组比较，以分析不同群体老年人死亡质量差异。研究发现：第一，老年人死亡安详程度与临终卧床天数的年龄效应显著，高龄老人的死亡安详程度高的同时临终卧床天数也较高。第二，和男性相比，女性卧床天数显著更长；在任何年龄段内，城镇老人比农村老人死亡质量高，高收入老人比低收入老人死亡质量高，且两者的差距随年龄增长在不断扩大。第三，从时期效应来看，2002年以来我国所有群体老年人临终前的卧床天数都呈上升趋势，整体老年人死亡时的安详程度没有显著变化，但城镇老人和高收入老人安详程度有所波动。第四，各出生队列老年人死亡质量没有明显差距。基于以上结论，文章提出构建以健康产出为目标的医疗服务体系、加强安宁疗护体系建设等来提升老年人死亡质量，并加大对农村、女性和低收入老年人的支持力度，以缩小死亡质量差距。

关键词：年龄—时期—队列效应；死亡质量；安详程度；卧床天数

中图分类号： C913.6  文献标识码：A   文章编号：1000-4149（2023）02-0079-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2023.00.016

收稿日期：2022-03-20；修订日期：2022-08-30

基金项目：国家社会科学基金项目“老年临终关怀服务标准化及其保障机制研究”（20BGL269）。

作者简介：龚秀全，华东理工大学社会与公共管理学院教授，博士生导师；龚晨曦，华东师范大学

社会发展学院

博士研究生。

一、引言

随着老年人口数量的上升，临终人口规模快速增长，未来我国对临终服务的需求将会不断增加，如何满足日益庞大的老年人口不断增长的“优逝”需要，成为全社会需要共同面临的问题。为提升老年人的死亡质量，我国开展了长期的探索。1990年，世界卫生组织呼吁各国将姑息治疗纳入国家医疗卫生政策后，亚洲国家开始对临终患者死亡质量进行探索［1］。1994年，原卫生部出台规定要求护理院或护理站要对临终患者展开临终护理，并将临终关怀科正式纳入与内科、外科、妇科、儿科等并列的临床学科，使其可以合法进行登记注册。接下来的近十年中，临终关怀理念在医疗卫生领域得到了发展，但由于当时我国人口老龄化形势并不严峻，加上养老服务业发展不成熟，因此并未引起足够的关注。进入21世纪后，人口老龄化加剧，引起了国家和社会对老年群体需求的重视，老龄工作部门对死亡质量关注度增加［2］。国家先后发布的《关于加快发展养老服务业的意见》、《中国老龄事业发展“十二五”规划》、《中华人民共和国老年人权益保障法》中鼓励为老年人提供安宁疗护等服务，推动了安宁疗护在医疗卫生领域与老龄事业之间的跨越［3］。2016年，中共中央国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出“要覆盖全生命周期，针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定若干优先领域，强化干预，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康”【 《“健康中国2030”规划纲要》，http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm】，这是我国首次从国家层面明确将涵盖从胎儿到生命终点的全周期健康服务作为医疗卫生工作的重点任务。在健康中国战略的指引下，各级政府部门日益重视临终健康服务体系建设。原国家卫生和计划生育委员会于2017年开始组织开展安宁疗护（临终关怀）服务在多地试点，并在2021年发布的《关于全面加强老年健康服务工作的通知》中明确提出加快发展安宁疗护服务。

然而，受医疗资源分布及社会环境的影响，不同群体老年人在医疗服务的可及性、经济能力、社会资源等方面可能存在较大差距，并且这种差距最终会造成老年人死亡质量的差异。基于此考虑，本研究从年龄—时期—队列视角出发，将分别体现主观和客观死亡质量的两个指标量化，把焦点放在了不同性别、城乡、收入水平的老年人上，以考察老年人的死亡质量变化情况及其群体差异。

本研究重点关注以下问题：近年来我国老年人死亡质量是否有改善？不同群体老年人的死亡质量是否有显著差异？同时，随着寿命的延长及时期的推进，不同群体老年人的死亡质量差异是进一步扩大还是缩小？

二、文献综述

在“死亡质量”作为学术概念被广泛应用之前，学者们往往将高死亡质量称为“善终”（good death）。1972 年韦斯曼（Weisman）教授最先将“善终”

定义为人们意识到并接受即将到来的死亡，且能够妥善处理重要的事情，而后安详离世［4］。这一“优逝”状态体现患者在生命的最后阶段，不仅能在接受临终服务的同时维持其该有的尊严，还能平静地离世［5］。21世纪初，各国在致力于提高公民健康水平、延长公民寿命的同时，开始高度关注临终者在去世阶段的生命状态，“死亡质量”的概念正式进入学界视野，而不同学者对死亡质量的概念界定各不相同。从个体层面来看，帕特里克（Patrick）等从临终需求的角度出发，认为死亡质量是一个人的死亡偏好与其实际死亡方式的一致程度，也就是临终者的需求是否得到满足［6］。从临终经历的角度来看，博朗（Braun）等将死亡质量界定为“临终者对临终阶段生活质量和死亡过程中的经历及感受的综合评价” ［7］，这种解释偏重描述临终者在整个临终阶段的准备以及经历。学者们对死亡质量的内涵解释虽然不同，但大多数均涉及生理、心理、社会和精神四個维度［8-9］。

不同组织对死亡质量的定义大体相同。世界卫生组织与世界临终关怀联盟将死亡质量的评估分为四个维度，包括政策环境、死亡教育、临终医疗药物的可得性和临终关怀的社会推广程度［10］。欧洲临终关怀协会在对欧洲各国的死亡质量进行评估时，主要考察死亡教育、止痛药使用情况、相关支持政策、社会环境及公众的态度等方面［11］。经济学人智库则将公众对安宁疗护服务的参与程度也纳入评价指标，通过安宁疗护环境、专业人力资源、医疗护理的可负担度和质量以及公众参与五个方面，评估全球80多个国家和地区的死亡质量。从以上各个组织对死亡质量的评估标准不难看出，社会层面的死亡质量主要体现在三个方面：一是相关政策环境，即该国家或地区出台或发布的促进安宁疗护发展的相关政策；二是服务提供，包括临终医疗药物的可得性、安宁疗护服务的可及性和质量以及安宁疗护相关工作人员的专业性等；三是社会环境，由公众对死亡和安宁疗护的认知、态度、讨论以及安宁疗护的社会推广程度共同构成［12］。

死亡质量受到个体条件与外部环境的诸多因素影响，对于这一点国内外学界已形成共识。老年人生命终末期的健康状况、文化水平共同构成了其死亡质量的个体差异。老年人临终前健康状况能够反映其临终前的自理能力和生活质量，从而影响其死亡质量［13］。除此之外，老年临终患者因死亡而产生的焦虑、恐惧及未了的心愿会影响其心理健康，这时他们就不仅需要专业的临终护理来缓解其身体的疼痛，还需要心理层面的疏导［14］。然而，我国的临终患者往往以恐惧、失落的情绪来表达自己的心灵需求，缺乏诉求表达的途径，这会导致他们的心灵需求被低估或忽视［15］。因此文化程度高、社会经济地位高的老人由于更容易获得和接受安宁疗护的相关内容，减小对死亡的恐惧并获得专业的临终服务，从而更容易有较高的死亡质量［16］。除此之外，临终地点在家中的患者死亡质量普遍更高。当死亡临近时，身体机能的衰退和对死亡的担忧通常会引起焦虑和恐惧［17］，而熟悉的环境和关系能给临终者带来一种安全感和归属感。在我国，“落叶归根”的观念更是加重了临终地点对死亡质量的影响［18］。

从外部环境来看，医疗服务资源可及性与社会文化传统观念会对老年人死亡质量产生影响。由于慢性病或恶性肿瘤的影响，导致临终老人需要依赖专业的临终护理来减轻痛苦、改善死亡质量［19］。但在中国社会文化环境中，囿于传统观念以及因死亡教育的缺失，人们“重生讳死”，缺乏对死亡的尊重［20］，处于生命末期的患者往往承受着过度治愈性治疗，延长了老年人功能状态和生活质量受损的长期消耗性临终状态［21］，使得患者最后时刻在痛苦中离世。中国老年人死亡质量不高，面临生命代价重与优逝善终难［22］。正是这些影响死亡质量的个体条件及外部环境因素的不同，造成了老年人死亡质量的差异。

既有研究为后来者提供了宝贵的理论成果与经验，然而主要聚焦于死亡质量的现状及影响因素，关于老年人死亡质量变化情况及群体差异的研究较为鲜见。在研究方法上，我国对死亡质量的研究大多是基于截面数据在静态时点上的描述性分析，忽略了社会变迁对死亡质量的影响。死亡老人出生队列不同，成长环境迥异。同时，近20年来，中国对老年人临终健康保障日益重视，政策变化巨大。因此，利用年龄—时期—队列模型区分年龄、时期、队列这三个与时间相关的影响因素具有必要性，因为这是导致死亡质量差异的个人或社会机制的归因［23］。因此，本文在已有研究的基础上，采用年龄—时期—队列效应模型，结合理论分析与实证分析，进一步探究老年人口死亡质量的变化情况及群体差异，以期丰富我国死亡质量领域的研究视角与方法应用，进而为提升老年人口死亡质量、推动临终服务体系的发展和完善提供实践性参考。

三、数据来源与模型构建

1. 数据来源

本文样本数据来源于北京大学健康老龄与发展研究中心组织的“中国老年健康影响因素跟踪调查”（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey， CLHLS）。本文选用CLHLS在2005年、2008年、2011年、2014年及2018年共五次跟踪调查的65岁及以上死亡老人样本，对五期数据合并后得到2002—2018年死亡人口的截面数据，在删除死亡质量、年龄、时期等重要相关变量缺失样本后，最终使用20851个样本。

2. 变量设定

（1）被解释变量。

基于杜普雷（Dupre）等的研究［24］，本文分别选取安详程度和卧床天数作为死亡质量的主观和客观评价指标。临终者在生命末期受到生理、心理、社會等多个层面因素的影响，普遍具有明显的疼痛症状，疼痛控制是临终患者的首要需求，安详程度反映了老人临终前的痛苦程度，是评估临终者死亡质量的重要依据［25］，安详程度越高，痛苦程度越低。因此本研究选取问卷中“老人去世时表情是否痛苦？”作为老年人死亡质量的评价指标之一，该问卷的回答分为 6 类：非常痛苦、比较痛苦、一般、比较安详、很安详、说不清，本文将“说不清”合并到“一般”，然后分别将其赋值为1—5作为“安详程度”。除临终前的安详程度外，引入老年人临终前的“卧床天数”作为死亡质量的客观评价指标，卧床天数反映了老年人临终前健康状况及临终前的生活质量［26］，本文对其取对数后进行分析。

（2）解释变量。

对老年人死亡质量差异的研究需要考虑纵向和横向两个时间维度。纵向上，随着时代的演变，老年人死亡质量的变化反映的是社会变迁因素的影响；横向上，在同一时期不同年龄老年人死亡质量的不同体现的是个体的归因。在没有时期和队列效应的情况下，死亡质量随年龄的变化情况广泛适用于不同时期和队列的老年人。而不同时期和队列老年人死亡质量的差异可以表明，特定时期和队列有一种社会变迁因素影响了死亡质量。因此，本文在研究老年人死亡质量变化情况及其群体差异时，选择年龄、时期、队列作为解释变量同时进行分析。对于这三个解释变量的处理则是基于APC模型的逻辑。APC模型本质上是一个分层交叉分类随机效应模型，该模型根据老年人的时间相关信息排列出一个矩阵，其中的列对应于每个死亡时期中收集到的各个年龄的观察数据，而行则是每个队列的观察数据。在该模型中，年龄为连续变量，时期和队列为分类变量。年龄为老年人口的死亡年龄，根据数据中的

［（死亡年份-出生年份）*12 +（死亡月份-出生月份）］/12计算后四舍五入得出，计算后被调查者的死亡年龄取值范围为65—123岁，考虑到样本分布及变量极端值对模型拟合的影响，将110岁以上的老年人统一计算为110岁，本文将年龄及年龄的平方项同时纳入模型中。通常情况下，分析年龄—时期—队列效应时，时期和队列需要根据研究问题和样本数据的时间跨度来划分，一般学者们将2—5年划分为一个时期或队列。考虑到本研究的时期跨度仅有17年，因此将老年人的死亡年份每两年划分为一个时期，

共划分出2002—2003、2004—2005、2006—2007、2008—2009、2010—2011、2012—2013、2014—2015、2016—2018 八个时期。在处理队列变量时，由于受样本量的限制，将1895年以前和1940年及之后出生的老年人分别列为一个队列，1895—1940年间出生的老年人每3年列为一个队列，共得到17个队列组。

（3）控制变量。

结合已有的文献研究，本文选择的控制变量包括老年人的个体社会经济地位和临终健康等。老年人个体社会经济地位主要包括性别、婚姻状况、职业、收入、城乡类型、居住安排等。其中老年人家庭人均收入水平在死亡时期前50%为高收入群体，后50%为低收入群体。其他控制变量的具体赋值如表1所示。

3. 描述性统计结果

表1报告了各变量的描述性统计结果。1/3的受访老年人的临终安详程度为一般，6.95%的老年人临终前非常痛苦，

不到一半

老年人临终前较为安详或很安详。老人平均卧床天数为158天，临终前近半年需要卧床度过。样本老年人平均死亡年龄约80.5岁，其中女性老年人占48.7%，40.2%的老年人为在婚状态，一半以上为丧偶、离异或单身。根据城乡分布来看，36.2%的老年人来自城市和乡镇，大部分老年人来自农村地区，一半的老年人来自东部地区。老年人的社会经济状况包括其职业和家庭人均年收入，约2/3老年人的职业为农民。一半以上老年人生前得过重病，说明老年人临终前普遍健康状况较差。独居老年人占样本的23.8%，大部分老年人临终前与亲属同住或居住在医院、护理院等机构。

表2汇报了不同年龄和时期死亡老人死亡质量的分性别和城乡比较结果。表2中，将比较安详和很安详合并为安详。从年龄视角来看，无论分性别还是城乡，高龄老人死亡时处于安详状况的占比较高，几乎是低龄老人的两倍，任何年龄段的女性安详状况占比都高于男性，城镇老年人高于农村老年人。男性和城镇群体中，65—74岁老年人卧床天数最低，女性和农村群体中则是75—84岁老年人卧床天数最低。无论是整体还是分组群，105岁及以上的高龄老人都比95—104岁老人的平均卧床天数低。从时期特征来看，老年人临终安详概率和卧床天数没有明显的变化规律，在同一时期，女性临终安详状况占比和卧床天数几乎都高于男性，城镇安详状况占比一般高于农村。

4. 研究方法与模型

由于年龄、队列、时期都是与时间相关的变量，当其中两个变量确定时，第三个变量也就被唯一确定，三者之间具有数学关系，即：年龄=时期-出生队列，三者具有先天的共线性。仅仅分析年龄、时期、队列因素中的某一个或任意两个因素时可能会出现混淆，且这三个因素中的任意一个均不能完全独立于另外两个因素，因此数据分析时会面临两个难点：首先是数据的限制，使用某一时间点的横截面数据时会混淆年龄和队列效应，使用单个队列的纵向面板数据时会混淆年龄和时期效应；其次是传统的线性回歸模型存在识别问题，而无法区分年龄效应、时期效应和队列效应。因此，需要对时间进行有效的分解，在标准模型中

同时识别这三个变量的作用。

有学者

通过引入广义线性混合模型框架，解决了过去阻碍年龄—时期—队列效应分析发展的“模型识别问题”，提出了分层APC交叉分类随机效应模型（Hierarchical Age Period Cohort-Cross-Classified Random Effects Models），即HAPC分析［27］。

该模型将年龄作为第一层的变量，假设年龄为固定效应，以观测个体层面的变化，而时期和队列作为第二层的变量，设定为随机效应，以衡量外在社会环境的变化。HAPC分析充分利用特定队列和时期的优势，打破了原有的简单线性关系，可以解决年龄、时期与队列三个变量之间的共线性问题，并有效检验三者各自的效应。

本研究对死亡质量构建HAPC模型以估计其年龄、时期、队列效应，因变量安详程度和卧床天数都为连续变量，因此具体模型如下。

第一层模型为个体层面模型：

Yijk=β0jk+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+εijk

（1）

第二层模型为时期和队列层面模型：

β0jk=γ0+γ1kperiodk+γ2jcohortj（2）

整合两层模型得：

Yijk=γ0+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+γ1kperiodk+γ2jcohortj+εijk（3）

其中，Yijk代表在出生队列j和时期k的第i个老年人的安详程度或卧床天数。下标i=1，2，…，njk代表嵌入在第k个时期和第j个队列的个体，个体数量共有njk个；下标k代表9个时期；下标j代表17个队列。β代表回归系数，age表示老年人的死亡年龄，age2表示老年人的死亡年龄的二次项，即将死亡质量设定为二次曲线，然后对age进行了中心化处理，并将其除以10以解决系数太小的问题。X为除年龄外的个体层面的变量，包括个人基本特征、社会经济状况和临终状况等。εijk～N（0，σ2）代表个体层面的随机误差。

第二层模型表示时期和队列的随机效应，其中γ0为第二层次的截距，即时期k和队列j内老年人死亡质量的平均水平。γ1k表示时期k所对应的随机效应，γ2j表示队列j所对应的随机效应。若γ1k或γ2j显著，则说明不同时期或队列的死亡质量存在差异，死亡质量存在时期或队列效应。

四、实证分析结果

表3、表4分别汇报了老人安详程度和卧床天数APC交叉分类

估计结果，其中固定效应主要报告年龄效应以及性别、婚姻状况等控制变量的回归系数，随机效应指死亡质量的时期效应和队列效应。

在安详程度APC交叉分类随机效应模型中，男性和低收入群体的队列效应不收敛；在卧床天数APC交叉分类随机效应模型中，女性和低收入群体的队列效应不收敛，故在对上述群体死亡质量差异分析中，不再另作队列效应差异探讨。

1. 老年人死亡质量的年龄、时期、队列效应分析

表3、表4的HAPC分析结果显示，就婚姻状况而言，在婚老年人临终安详程度反而低于未在婚老年人，卧床天数两者没有显著差别。死亡质量具有区域差异，东部和中部地区老年人临终安详程度高于西部地区老年人，同时卧床天数也较高。农民虽然临终时的安详程度低于其他职业人群，但不能自理的卧床天数也更少。得过重病的老人临终安详程度低、卧床天数高，说明健康状况是影响老年人死亡质量的重要因素。独居老人临终安详程度低于与他人同住的老年人，同时卧床天数也较低。

年龄的一次项和年龄的平方均对安详程度和卧床天数具有显著影响，年龄的二次项系数显著为负，说明安详程度和卧床天数具有年龄效应，且年龄与安详程度和卧床天数之间呈现倒“U”型的增长趋势。然而年龄二次项的系数较小且人类的寿命是有限的，安详程度和卧床天数不会达到倒“U”型趋势的顶点，而是随年龄的增长而增高，但增长的趋势逐渐变缓。

图1展示了老年人死亡质量随年龄的变化趋势，随着年龄的增加，老年人临终安详程度和卧床天

数都有所增加。虽然老年人临终安详程度随年龄增长而增高，但受身体机能衰退的限制，卧床天数也呈上升的趋势，因此老年人死亡质量随年龄的变化较为复杂。

每个时期或队列所对应的效应系数，为该时期或队列平均死亡质量与整个观测时期或队列平均死亡质量差值的估计值；总时期效应和总队列效应系数是不同时期或队列平均死亡质量的标准差，检验其是否显著，能够表明时期或队列之间的死亡质量是否存在显著差异。图2展示了死亡质量的时期效应变化趋势，这些时期效应系数代表该时期老年人死亡质量相较于平均水平的偏离值，因此曲线的平均值都是0。

在控制年龄、队列和老年人基本特征等变量后，安详程度时期效应不显著，卧床天数时期效应显著。虽然2002年以来，老年人总体临终安详程度变化不大，但表3 HAPC分析结果显示，2004—2005年老年人安详程度时期效应系数显著为负，也就是说该时期老年人安详程度低于整个观测时期的平均值。同时，2014年以来时期效应为负但不显著。从图2可以看出，卧床天数在时期维度上的变化波动较大，2008年之前老年人卧床天数一直低于整个观测时期的平均值，2008年之后老年人卧床天数一直高于平均值且呈不断上升趋势。

根据表3、表4的估计结果，无论是安详程度还是卧床天数的队列效应都不显著。说明各队列老年人的死亡质量与所有出生队列的老年人平均死亡质量之间差异较小，不同出生队列老年人死亡质量没有明显差距。

2. 老年人的死亡质量差异分析：性别、城乡和收入差异

基于表3、表4的HAPC估计结果，将调查样本区分为男性与女性样本、城镇与农村样本及高收入与低收入老年人样本后，分别用HAPC模型进行分析，以预测各个组群死亡质量的年龄和时期效应，然后进一步分析老年人年龄、时期效应在性别、城乡、收入之间的差异。

从性别差异来看，图3（a）、3（b）显示，低龄老人中女性的临终安详程度较高，卧床天数较低，总体死亡质量高于男性。但由于女性与男性的安详程度和卧床天数随年龄增长的幅度不同，因此老年人死亡质量年龄效应的性别差异一直在改變，低龄老人中女性的死亡质量更高，高龄老人群体中男性的死亡质量更高。

从图3（c）、3（d）可以看出，老年人死亡质量的年龄效应具有明显城乡差异，城镇老年人的安详程度一直高于农村老年人，卧床天数一直低于农村老年人。因此，无论是基于死亡安详程度还是临终卧床，农村老年人的死亡质量一直低于城镇老年人，且死亡质量的城乡差距随年龄的增长并没有呈现明显扩大或缩小的趋势。

不同收入群体死亡质量的年龄效应具有显著差异，任何年龄段的高收入老人临终安详程度都大于低收入老人，同时卧床天数随年龄增长的幅度小于低收入老人。这导致高收入老人的死亡质量一直高于低收入老人，且两者之间的差距随年龄增长而扩大。

表3显示，女性和男性老年人的临终安详程度时期效应不显著。由图4（a）可以看出，女性和男性老年人的临终安详程度随时期变化的波动较小，2002年以来，女性和男性老年人临终安详程度没有明显的下降或改善。而卧床天数时期效应则具有显著性别差异，女性老年人卧床天数的时期效应显著，在2008年之后，女性老年人卧床天数大体呈上升趋势，而男性老年人卧床天数没有明显变化。因此整体来看，老年人死亡质量的时期效应具有性别差异。

分城乡类型来看，农村老年人的安详程度时期效应并不显著，即2002年以来，外部环境变化对农村老年人安详程度的变化趋势作用不显著，经济社会发展对农村

死亡安详程度的影响不明显。如图4（c）、4（d）所示，2002—2018年间，城镇老年人安详程度的时期效应显著，呈上下波动的变化趋势，不过近年来总体处于相对较高的水平；卧床天数的时期效应显著，先下降后增长然后

平稳。自2007年以来农村老年人安详程度缓慢下降，但时期效应不显著；卧床天数则处于增长状态。2002—2018年间，城镇老年人死亡质量一直高于农村老年人。

从收入比较来看，在整个观测时期内，高收入群体具有更高的安详程度和更低的卧床天数，其死亡质量一直高于低收入群体。但从图4（e）、4（f）可以看出，随着时期的发展，不同经济地位群体的死亡质量差距有缩小的趋势，但这种差距的缩小是高收入群体的死亡质量优势减少造成的。

五、结论与政策启示

本文首次借助年龄—时期—队列效应模型，分析了我国老人死亡质量的变动情况及其基于性别、城乡和收入的差异。研究发现：

①老年人死亡安详程度与临终卧床天数的年龄效应显著。老年人死亡质量随年龄的增长而发生变化，高龄老人的死亡痛苦程度较低。由于低龄老人一般因身患绝症而离世，对死亡的焦虑及对家人的留恋会增加其痛苦程度，随着年龄的增长，老人经历了亲友的死亡等事件后，对死亡的恐惧可能会变低，死亡时的安详程度也随之增高。同时，受机体自然衰老的限制，老年人临终前的卧床天数随年龄的提高而增加。

②和男性相比，女性卧床天数显著更长，这可能是由于女性预期寿命相对更长，但与此同时，不健康预期寿命也相应更长。任何年龄段的农村老人死亡质量都明显低于城镇老人。农村老人卧床天数更长，死亡安详程度也相对更低。低收入老人的死亡质量低于高收入老人，且两者的差距随年龄增长在不断扩大。

③在2002—2018年期间，总体来看，老年人死亡时安详程度并没有显著变化，但城镇老人和高收入老人安详程度的时期效应显著。我国虽然出台了一些政策促进安宁疗护的发展以提升老人死亡质量，然而政策主要在部分城市落地，在广大农村地区受重视程度不够，缺乏有效的支持政策，从而整体效果有限。城镇老人、高收入群体有可能获得安宁疗护服务，从而这些群体死亡时的安详程度有所改善。2008年之后，无论任何群体，卧床天数都在不断延长。这可能是新医改以来，医疗卫生发展延长了老年人的不健康余命的原因。虽然这期间老年人预期寿命也在提高，但卧床天数也相应提高，这无疑大大降低了老年人的死亡质量。

④老年人安详程度和卧床天数的队列效应都不显著。这可能是由于样本老年人虽然队列跨期较长，但成长环境差别不大造成的。老年人的队列几乎均是新中国成立之前，幼年时期社会处于不稳定状态，且大部分样本老年人出生在农村，童年时期物质相对贫乏。因此，各出生队列老年人的死亡质量没有明显差距。

基于以上结论，本文提出以下政策启示：

①构建以健康产出为目标的医疗服务体系，延长健康余命。从死亡质量年龄效应来看，高龄老人死亡安详程度更高，但卧床天数更长。不健康的长寿，反而降低了老年人的死亡质量。医疗服务体系不应该仅以延长寿命作为主要目标，而应延长健康预期寿命。

②进一步加强临终关怀服务体系建设。从死亡质量时期效应来看，过去20多年，我国采取了一些措施加强临终关怀体系建设，但老年人死亡质量未得到明显改善。我国未来需要进一步从健康中国战略高度明确临终关怀服务发展目标和规划，采取切实有效措施来提升死亡质量。

③采取有效措施缩小死亡质量差异。我国长期处于城乡二元结构，与城镇地区相比，农村通常拥有较少的医疗和养老服务，许多老年人缺乏专业的身体护理或疼痛控制，导致城镇老年人与乡村老年人死亡质量的不平等。为遏制死亡质量城乡差距的进一步扩大，我国应进一步加大农村临终健康服务体系建设。同时，应加大对女性老人特别是高龄女性老人和低收入老人的支持力度，以促进死亡质量的性别平等和阶层平等。

参考文献：

［1］雷蕾，徐霞，林莉，张索飞，罗羽.临终患者死亡质量的研究现状及启示［J］.护理学杂志，2018（18）：107-110.

［2］孙伊凡，李林.老年社会工作多元化投入问题思考［J］.河北大学学报（哲学社会科学版），2013（4）：81-84.

［3］纪竞垚.我国老年临终关怀政策：回顾与前瞻［J］.社会科学文摘，2018（1）：67-69.

［4］EZEKIEL J E， LINDA L E. The promise of a good death［J］. Lancet， 1998， 351（4）：21-29.

［5］张伟，周明.老年临终关怀中的尊严死与安详死［J］.医学与哲学，2014（1）：34-36.

［6］PATRICK D L， ENGELBERG R A， CURTIS J R. Evaluating the quality of dying and death［J］. Journal of Pain and Symptom Management， 2001， 22（3）：717-726.

［7］BRAUN M， HASSON O I， HALES S， et al. Quality of dying and death with cancer in Israel［J］. Supportive Care in Cancer， 2014， 22（7）：1973-1980.

［8］HIRAI K， MIYASHITA M， MORITA T， et al. Good death in Japanese cancer care： a qualitative study［J］. Journal of Pain & Symptom Management， 2006， 31（2）：140-147.

［9］KAREN K A. Moving toward peace： an analysis of the concept of a good death［J］. American Journal of Hospice and Palliative Medicine， 2006， 23（4）：277-286.

［10］CONNOR S R， BERMEDO M C S. Global atlas of palliativecare at the end of life［Ｒ］. World Health Organization， 2014.

［11］CENTENO C， GARRALDA E， CARRASCO J M， et al. The palliative care challenge： analysis of barriers and opportunities to integrate palliative care in Europe in the view of national associations［J］. Journal of Palliative Medicine， 2017， 20（11）：1-11.

［12］陸杰华，张韵.健康老龄化背景下中国老年人死亡质量现状及其对策思考［J］.河北学刊，2018（3）：161-165，175.

［13］宋靓珺，苏聪文.中国老年人死亡质量的研究现状与政策应对［J］.北京社会科学，2021（6）：119-128.

［14］JIN S Y， YOU J R， HAN S S， et al. A comparison between home care nursing interventions for hospice and general patients［J］. Journal of Korean Academy of Nursing， 2001， 31（5）：897-911.

［15］顾文娟，施永兴，袁炜，陈琦，周佳秋，黄艳，李明.上海市社区舒缓疗护（临终关怀）项目试点机构晚期恶性肿瘤临终住院患者的卫生服务需求调查［J］.中国全科医学，2015（22）：2655-2661.

［16］DEFILIPPI K， DOWNING J， MERRIMAN A， DAVID C. A palliative care association for the whole of Africa［J］. Palliative Medicine， 2004， 18（7）：583-584.

［17］TANG S T. Meanings of dying at home for Chinese patients in Taiwan with terminal cancer：

a literature review［J］. Cancer Nursing， 2000， 23（5）：367-370.

［18］張鹏.中国的伦理文化与临终关怀［J］.医学与哲学，2016（12）：27-31.

［19］GIBSON M C， SCHRODER C. The many faces of pain for older， dying adults［J］. American Journal of Hospice & Palliative Care， 2001， 18（1）：19-25.

［20］章艳婷，钱新毅，李建军.临终患者尊严死的研究进展［J］.护理学杂志，2020（7）：15-18.

［21］张韵，陆杰华.痛苦抑或安详：中国老年人临终状态及其影响因素的实证探究［J］.人口与发展，2017（2）：80-91.

［22］景军，王健，冷安丽.生命代价之重与优逝善终之难——一项有关晚期癌症患者调查研究的启示［J］.社会科学文摘，2020（9）：60-62.

［23］YANG Y. Social inequalities in happiness in the United States， 1972 to 2004： an age-period-cohort analysis［J］. American Sociological Review， 2008，73（2）：204-226.

［24］DUPRE M E， GU D， WARNER D F， et al. Frailty and type of death among older adults in China： prospective cohort study［J］. BMJ， 2009， 338（2）：924-927.

［25］BROCK D B， FOLEY D J. Demography and epidemiology of dying in the U.S. with emphasis on deaths of older persons［J］. Hospice Journal， 1998， 13（1-2）：49-60.

［26］顾大男，曾毅，柳玉芝，曾宪新.中国老年人虚弱指数及其与痛苦死亡的关系研究［J］.人口研究，2007（5）：35-41.

［27］YANG Y， LAND K C. Age-period-cohort analysis： new models， methods， and empirical applications［M］. New York：

Chapman and Hall/CRC， 2013：56.

Research on the Difference in Quality of Death of the Chinese Elderly

from Perspective of Age-Period-Cohort

GONG  Xiuquan1， GONG  Chenxi2

（1.School of Social and Public Administration， East China University of Science

and Technology， Shanghai 200030， China; 2.School of Social Development，

East China Normal University， Shanghai 200241， China）

Abstract： Quality of death of the elderly is an important indicator reflecting the level of public health. Focusing on the changes in the quality of death among the elderly in China， this paper uses the data of CLHLS from 2005 to 2018， and applies

a stratified APC cross-classified random effect model.

The trends of the Chinese elderlys

peacefulness degree at death and bedridden days

before death

were decomposed from the three dimensions of age， period and cohort， and  were compared  by gender， urban and rural areas， in order to analyze the differences in the quality of death among different groups of the elderly. The research findings are as follows. Firstly， there is a significant age effect  between  peacefulness degree at death and the number of  bedridden days before death in the elderly. The higher age of the elderly， the higher degree of peacefulness and higher number of bedridden days at the end of life.

Secondly， women had significantly longer bedridden days than men. In any age group， the urban elderly had a higher quality of death than the rural elderly; Meanwhile，  the high-income elderly had a higher quality of death than the low-income elderly; Moreover， the gap between the two groups continued to widen with age. Thirdly， from the perspective of  period effect， the number of bedridden days before death in all groups of the elderly in our country is on the rise

in China since 2002. The peacefulness degree

of the elderly at death as a whole has not changed significantly， but

that  of the urban elderly and high-income elderly at death has fluctuated.

Fourthly， there was no significant difference in the quality of death of the elderly among each birth cohorts. Based on the above conclusions， the paper proposes to build a medical service system with the goal of health output， strengthen the construction of a palliative care system to improve the quality of death of the elderly， and increase support for the rural， female and low-income elderly to narrow the gap in the quality of death.

Keywords：age-period-cohort effect； quality of death； peacefulness degree； bedridden days

［責任编辑 刘爱华 ］