ConView麻醉深度监测仪的麻醉深度指数在全凭静脉麻醉中的应用效果▲

杨玉峰 李姣阳 李 岩 曾 毅

(空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科,陕西省西安市 710032)

随着静脉麻醉药物的不断发展,全凭静脉麻醉因具有作用时间短、代谢快、术后苏醒迅速、不良反应较少、安全性高等优点而在临床上得到广泛应用。患者麻醉后处于意识消失和肌肉松弛的状态,麻醉医生主要依据患者的血压和心率及自身经验来判断患者的麻醉深度,但是患者个体差异及其他药物的使用(如大剂量阿片类药物)常影响麻醉医师的判断,从而导致患者发生术中知晓[1]。研究表明,我国手术患者术中知晓的发生率为0.42%,术中知晓可能会导致患者产生严重的情感和心理问题,因此其越来越受到广大临床麻醉医师的重视[2]。全凭静脉麻醉是术中知晓发生的危险因素,为了降低术中知晓的发生率,必须精确监测患者的麻醉深度[3]。ConView麻醉深度监测仪是我科室参与的、国内独立自主研发的麻醉深度监测仪,其提供的麻醉深度指数(cerebral state index,CSI)是基于我国人群脑电信息样本熵计算的麻醉深度监测指数[4]。本研究探讨ConView麻醉深度监测仪的CSI在全凭静脉麻醉中的应用效果,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2020年10月至2021年3月于我院在全凭静脉麻醉下行择期手术的118例中耳炎患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》[5]中的相关诊断标准,经耳镜检查、影像学检查确诊为中耳炎;(2)具有手术适应证;(3)年龄18～65岁;(4)体质指数18～30 kg/m2;(5)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)既往有中枢神经系统疾病、精神障碍者;(2)存在未控制的高血压、糖尿病病史患者。按随机数字表法将患者分为A组58例和B组60例。两组患者的性别、年龄、体质指数、麻醉时间等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经西京医院医学伦理委员会批准(KY20212011-F-1号),所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者进入手术室后常规监测心率、血压、脉搏血氧饱和度,术中持续监测呼气末二氧化碳分压。静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,批号:YT220425)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批号:21A03261)4 μg/kg和罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,批号:EA2261)0.6 mg/kg进行麻醉诱导, 3 min后进行气管插管;静脉泵注依托咪酯5～15 μg/(kg·min)和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批号:20A03501)0.1～0.3 μg/(kg·min)进行麻醉维持。A组患者根据ConView麻醉深度监测仪(浙江普可医疗科技有限公司,型号:ConView YY-105)的CSI值调节依托咪酯泵注速度,维持CSI值在40～60之间;B组患者根据血压、心率调节依托咪酯泵注速度,维持患者血压、心率波动在基础值±20%以内。两组患者均于手术结束前5 min停用依托咪酯,手术结束后继续静脉泵注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)直至患者苏醒,待患者自主呼吸恢复、呼之睁眼时拔除气管导管。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者进入手术室时(T1)、麻醉诱导前(T2)、气管插管前(T3)、气管插管后1 min(T4)、气管插管后3 min(T5)、气管插管后5 min(T6)、手术开始时(T7)、手术1 h时(T8)、手术结束时(T9)、患者苏醒时(T10)、拔除气管导管时(T11)的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率;两组患者于T2、T8、手术结束后30 min时(T12)取左手食指指尖血,用血糖测定仪[强生(中国)医疗器材有限公司]测定血糖水平。(2)比较两组患者的术中依托咪酯和瑞芬太尼泵注用量、苏醒时间(从停止依托咪酯泵注开始到呼之睁眼的时间)、拔管时间(从停止依托咪酯泵注开始到拔除气管导管的时间)。(3)比较两组患者的苏醒期躁动评分、术后恶心呕吐评分及疼痛评分。采用Ricker镇静-躁动评分[6]评估患者麻醉苏醒期(停止依托咪酯泵注至拔除气管导管后2 min)的躁动水平,记录患者的最大躁动评分。术后24 h采用视觉模拟量表评估患者的恶心呕吐评分及疼痛评分,总分为0～10分,0分表示无恶心呕吐或疼痛,10分表示难以忍受的恶心呕吐或疼痛。(4)比较两组患者的术中知晓情况。术后第1天采用改良的Brice调查问卷[7]评估患者术中知晓情况,并采用密歇根知晓分级(Michigan Awareness Classification Instrument,MACI)[8]进行分级。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料以[M(Q)]表示,组间比较采用秩和检验;重复测量资料采用重复测量方差分析;计数资料以[n(%)]表示,比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点MAP、心率的比较 两组患者的MAP比较,差异无统计学意义(F组间=0.006,P组间=0.939),两组的MAP有随时间变化的趋势(F时间=71.635,P时间<0.001),分组与时间无交互效应(F交互=1.815,P交互=0.066),见表1;两组患者的心率比较,差异无统计学意义(F组间=0.098,P组间= 0.755),两组的心率有随时间变化的趋势(F时间=14.283,P时间<0.001),分组与时间无交互效应(F交互=1.416,P交互=0.243),见表2。

表1 两组患者不同时间点MAP的比较(x±s,mmHg)

组别nT6T7T8T9T10T11A组5884.83±8.1482.55±8.1082.45±8.5482.07±8.5789.72±12.7394.30±12.47B组6083.78±14.3282.12±11.3283.35±11.8883.02±9.5594.18±12.6397.08±12.49

表2 两组患者不同时间点心率的比较(x±s,min)

组别nT6T7T8T9T10T11A组5868.03±7.4863.57±8.3263.10±10.0663.32±8.9975.67±13.2679.98±12.67B组6069.08±10.0066.07±9.8966.22±8.0866.33±9.4379.22±13.0182.22±12.16

2.2 两组患者不同时间点血糖水平的比较 两组患者的血糖水平比较,差异无统计学意义(F组间=0.001,P组间=0.975 ),两组的血糖水平有随时间变化的趋势(F时间=738.050,P时间<0.001),分组与时间无交互效应(F交互=3.241 ,P交互=0.059)。见表3。

表3 两组患者不同时间点 血糖水平的比较(x±s,mmol/L)

2.3 两组患者术中依托咪酯和瑞芬太尼用量、术中知晓发生率及术后苏醒恢复指标的比较 两组患者均无术中知晓发生。A组患者术中依托咪酯用量低于B组,苏醒时间、拔管时间均短于B组(均P<0.05),而两组患者的术中瑞芬太尼用量、苏醒期躁动评分、术后恶心呕吐评分及疼痛评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术中依托咪酯和瑞芬太尼用量、术中知晓发生率及术后苏醒恢复指标的比较

3 讨 论

脑电图是通过记录大脑皮质电信号动态反映脑功能状态的技术,在正常情况下,脑电图的基本波形有α波、β波、θ波、δ波4种。α波是大脑皮层处于清醒安静状态时电活动的主要表现;β波是大脑皮层处在紧张激动状态时电活动的主要表现;θ波在成人困倦时出现;δ波是大脑皮层处于抑制状态时电活动的主要表现[9]。ConView麻醉深度监测仪的CSI是以脑电信息样本熵为基础计算而获得的麻醉深度监测指数,是基于复杂度分析的样本熵、频域分析的边缘频率和时域分析的爆发抑制比等3个脑电参数,并通过特定的算法计算得到的指数[10],其中样本熵可反映机体意识状态的改变[11]。有研究表明,基于测量脑电信息样本熵的麻醉深度监测方法比其他监测方法能更好地反映意识状态的改变,因而可以更好地反映麻醉深度[12]。有学者发现,手术患者意识消失时的CSI平均值为61,而当CSI<40时很可能出现脑电爆发抑制,不利于患者术后恢复[11],因此推荐CSI在40～60之间为合适的麻醉深度。

依托咪酯是一种包含咪唑基的羧化物,具有催眠、促遗忘作用,可以迅速水解为没有药理学作用的复合物,几乎没有药物的残留或蓄积效应,因其诱导迅速、血流动力学稳定而广泛应用于麻醉诱导与麻醉维持,在特殊人群(老年人、心血管高危患者等)中的应用较为安全[13-14]。既往研究认为依托咪酯可影响机体肾上腺皮质功能,这限制了其在全凭静脉麻醉中的应用[15]。但是近年来的研究表明,依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用较为短暂,停药后24 h内肾上腺皮质功能即可恢复,可安全地用于4 h内的全身麻醉维持[16-18]。本研究的手术时间均短于3 h,因此采用依托咪酯进行麻醉诱导与麻醉维持。研究表明,全身麻醉中应用镇静药物可直接影响患者的苏醒时间[19]。本研究结果显示, A组患者术中依托咪酯用量低于B组,苏醒时间、拔管时间均短于B组(均P<0.05),与既往的研究结果[20-21]类似,说明在全凭静脉麻醉过程中采用ConView麻醉深度监测仪的CSI进行麻醉深度监测可以在一定程度上指导麻醉医生用药,在维持合适的麻醉深度的同时避免采用临床经验指导用药可能出现镇静药物用量过大的情况,从而缩短患者的苏醒时间与拔管时间[22]。镇静药物不足或过量导致麻醉过浅或过深,可表现为患者血流动力学波动较大、术中知晓等,本研究结果显示,两组不同时间点的MAP和心率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),说明在全凭静脉麻醉过程中采用ConView麻醉深度监测仪的CSI进行麻醉深度监测未出现麻醉过浅或过深现象,而B组虽然应用了较多剂量的依托咪酯,但并没有出现较大的血流动力学波动,可能是由于依托咪酯对血流动力学的影响较小,而麻醉过深更多的体现在药物用量、苏醒时间延长两方面。本研究中,两组患者均无术中知晓发生,说明在全凭静脉麻醉过程中采用ConView麻醉深度监测仪的CSI进行麻醉深度监测,既能减少镇静药物的用量,又不增加术中知晓的发生风险,安全性较高。

围术期应激性高血糖发生的主要原因有手术操作、患者心理紧张等,其是机体反调节激素和促炎介质释放增加的表现,手术应激引起的高血糖还会伴有胰高血糖素水平、皮质醇水平升高,以及抑制胰岛素分泌[23-24]。本研究结果显示,两组患者的血糖水平差异无统计学意义(P>0.05),两组的血糖水平均有随时间变化的趋势(P<0.05),相较于麻醉诱导前,两组患者术中及术后30 min的血糖水平均呈现明显升高的趋势,这与其他研究结果[25-27]相似,说明在全凭静脉麻醉过程中采用ConView麻醉深度监测仪的CSI进行麻醉深度监测,尽管可以保证麻醉深度,但是并不能完全抑制机体的应激反应。围术期高血糖可导致机体代谢和器官功能紊乱,加重器官损伤,诱发多种并发症,增加术后感染甚至死亡风险[28],因此,控制血糖水平仍是围术期管理的重要目标。

此外,本研究结果还显示,两组患者的苏醒期躁动评分及术后恶心呕吐评分、疼痛评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),说明在全凭静脉麻醉过程中采用ConView麻醉深度监测仪的CSI进行麻醉深度监测的作用主要体现在手术过程中指导用药,其对术后患者的恢复及疼痛等方面的影响不明显。

综上所述,在全凭静脉麻醉过程中采用ConView麻醉深度监测仪的CSI进行麻醉深度监测,能够在一定程度上指导医生用药,减少术中依托咪酯用量,缩短患者苏醒时间及拔管时间,有效避免术中知晓的发生,且对血流动力学无明显影响,安全性较高。