颅内-外血管颈脑一体化超声检查对冠状动脉狭窄程度的诊断价值

沈 健，刘 斌，张皓然，李 莎

（承德医学院附属医院神经功能检查室，河北承德 067000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化病变导致冠状动脉血管管腔狭窄甚至闭塞，进而引发心肌缺氧和缺血甚至坏死的一类心脏疾病[1]。近年来，研究[2]证实颅内-外动脉动脉粥样硬化与冠脉动脉粥样硬化存在共同病理改变基础，因此冠心病与缺血性脑血管疾病之间存在密切联系，患者发生颅动脉或颈动脉狭窄的情况下往往同时伴随冠状动脉狭窄。随着影像学技术的不断进步，经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）和颈动脉血管超声检查由于无电离辐射和无创检查的特点，在冠心病的诊疗过程中受到广泛应用。TCD可以准确检测颅内主要供血动脉的血流速度以及狭窄程度，颈动脉血管超声则可以检查颈部主要供血动脉内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）、斑块以及狭窄程度，因此两者结合检查可以准确诊断出颅内-外动脉血管的狭窄情况[3,4]。本文以冠心病患者作为研究对象，采用TCD、颈动脉血管超声检查颅内动脉以及颈动脉的狭窄情况，并分析其诊断冠状动脉狭窄程度的价值，同时对影响冠状动脉粥样硬化病变程度的危险因素进行分析，以期为冠状动脉血管病变的诊断和治疗提供指导价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取承德医学院附属医院2019年1月～2020年12月期间收治186例经冠状动脉造影检查者为研究对象，分为冠心病组98例和非冠心病组88例2组，再根据冠心病组患者的主要冠状动脉血管病变情况及受累支数分为单支血管病变组32例和多支血管病变组66例。各组患者的性别、年龄等一般资料差异无显著性（P＞0.05），且均签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会批准。

纳入标准[5]：（1）冠心病患者符合心肌缺血临床症状或客观依据，且冠脉造影显示一级血管直径狭窄≥50%；非冠心病组的冠脉造影显示冠状动脉一级血管直径狭窄＜50%；（2）入组前3个月内未接受过冠状动脉粥样病变相关治疗者；（3）在知情同意书上签字并配合研究。

排除标准：（1）确诊为急性心肌梗死或变异型心绞痛者；（2）凝血功能障碍者；（3）以往行冠状动脉血运重建患者；（4）存在颈动脉手术史者；（5）碘剂过敏者；（6）合并严重肝、肾、肺等慢性疾病患者或精神病者；（7）伴有先天性心脏病者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集并记录所有研究对象基础信息，包括性别、年龄、合并疾病病史（高血压、高血糖、高血脂等）及家族病史，对其身高体重进行测量并计算体质指数；统计吸烟史、饮酒史；并于入组后采集空腹静脉血，检测其超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）水平，另在进行超声心动图检查时测定其左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.2 冠状动脉造影检查 对所有研究对象进行冠状动脉造影术检查，从右桡动脉插入5F TIG造影导管，术后由5年以上临床经验丰富的影像学医生对每位检查者的血管内径狭窄程度进行评价，并根据冠状动脉病变血管累及支数分为单支血管病变组、多支血管病变组。

1.2.3 TCD检查 使用经颅多普勒彩色超声诊断仪（德国DWL）对所有研究对象进行检查，患者取仰卧位后，选取探头频率为2.0MHz、4.0MHz，对患者的前循环和后循环相关动脉等部位进行探查，获取并记录各动脉收缩期峰值流速和舒张末期流速。对颅内动脉血管狭窄程度判定标准：正常、轻度、中度、重度、闭塞程度的颅内血管狭窄程度分别为0%、0%～50%、51%～69%、70%～99%、100%[6]。

1.2.4 颈动脉血管超声 使用日立HI VISION Avius彩色超声超声诊断仪，选取探头频率5.0～13.0MHZ线阵探头、4.0～8.0MHZ凸阵探头，使用灰阶显像的方式，检查时患者仰卧位嘱患者颈部伸展，头略向另一侧倾斜，即检查右侧颈动脉时头向左侧倾斜，检查左侧时头向右侧倾斜。从右侧无名动脉分叉处、左侧自主动脉弓起始处开始检查，采用横切方式及纵切方式连续扫查并观察颈总动脉（近、中、远段）、颈总动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外动脉。另测定颈动脉IMT、斑块类型等，其中颈动脉内膜增厚标准为：IMT≥1.0 mm；斑块的定义为：IMT≥1.5 mm或相比相邻内中膜比增厚程度＞50%，记录斑块总数和厚度，以Crouse斑块积分表示斑块的严重程度。颈动脉狭窄程度判定标准：正常、轻度、中度、重度、闭塞程度的颅内血管狭窄程度分别为0%、0%～50%、51%～69%、70%～99%、100%[7]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件分析所有数据。其中计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验。采用Logistic回归进行多因素分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 . 结果

2.1 冠心病组和非冠心病组临床资料比较

2组性别、年龄、合并糖尿病和高血脂比例、LVEF射血分数之间差异无统计学意义（P＞0.05）；但冠心病组患者的体质指数、吸烟和合并高血压、高血脂比例以及血清hs-CRP水平显著高于非冠心病组（P＜0.05），见表1。

表1 冠心病组和非冠心病组基线临床资料比较

2.2 非冠心病组和冠心病组以及亚组间颈动脉血管超声参数比较

颈动脉血管超声检查结果显示，冠心病组患者的IMT、斑块积分高于非冠心病组，且冠心病组中的多支血管病变组IMT、斑块积分高于单支血管病变组，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 非冠心病组和冠心病亚组患者颈动脉血管超声参数比较（）

表2 非冠心病组和冠心病亚组患者颈动脉血管超声参数比较（）

与非冠心病组比较，*P＜0.001，与单支血管病变组比较，#P＜0.001

组别例数IMT（mm）斑块积分（分）冠心病组981.14±0.28*2.17±0.38*单支血管病变组320.91±0.24*3.02±0.45*多支血管病变组661.25±0.35*#1.76±0.32*#非冠心病组880.72±0.210.98±0.28 F-71.601463.331 P-＜0.001＜0.001

2.3 冠心病组和非冠心病组颈动脉狭窄情况比较

颈动脉血管超声检查结果显示，冠心病组患者的颈动脉狭窄严重程度显著高于非冠心病组（P＜0.001），见表3。

表3 冠心病组和非冠心病组颈动脉狭窄情况比较(n，%)

2.4 冠心病组和非冠心病组颅内动脉狭窄情况比较

TCD检查结果表明，冠心病组患者的颅内动脉狭窄严重程度显著高于非冠心病组（P＜0.001），见表4。

表4 冠心病组和非冠心病组颅内动脉狭窄情况比较(n，%)

2.5 颅内动脉狭窄程度与冠状动脉病变程度的相关性分析

98例冠心病组患者中，患者颅内动脉狭窄程度越严重，冠状动脉病变程度越高，病变血管支数越多，见表5。

表5 颅内动脉狭窄程度与冠状动脉病变程度的相关性分析(n，%)

2.6 颈内动脉狭窄程度与冠状动脉病变程度的相关性分析

98例冠心病组患者中，患者颈内动脉狭窄程度越严重，冠状动脉病变程度越高，病变血管支数越多，见表6。

2.7 影响冠状动脉粥样硬化病变程度的Logistic回归多因素分析

选择单因素分析有统计学意义的变量(年龄，合并高血压、高血脂，吸烟史，体质指数，颈内动脉狭窄程度，颅内动脉狭窄程度，hs-CRP)，将冠状动脉狭窄程度（单支血管病变=0，多支血管病变=1）作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，分类变量赋值见表7，连续变量以实际值代入。结果显示，合并高血压（OR=2.832，95%CI1.501～5.344）、合并高血脂（OR=3.165，95%CI1.387～7.222）、颈内动脉狭窄程度（OR=2.333，95%CI1.301～4.183）、颅内动脉狭窄程度（OR=2.375，95%CI1.229～4.589）、体质指数（OR=2.563，95%CI1.275～5.149）、hs-CRP（OR=2.344，95%CI1.341～4.098）是影响冠状动脉粥样硬化病变程度的独立危险因素，具体参数见表7、8。

表7 各因素赋值说明

表8 影响冠状动脉粥样硬化病变程度的Logistic回归多因素分析

3 . 讨论

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉管腔出现狭窄甚至闭塞性病变。而动脉粥样硬化作为一种慢性、全身性且多发性的血管硬化疾病，主要侵犯人体内的大、中动脉，特别是冠状动脉和颅内-外动脉，属于粥样硬化的好发动脉。并且，研究证实冠状动脉发生粥样硬化时多伴有颅内-外动脉血管的粥样硬化性改变，其原因主要与两者发病机制以及诱发因素均存在诸多共性有关[8]。近年来，临床多采用颈动脉血管超声对颈动脉血管病变情况进行检查，但将TCD与颈动脉血管超声对颅内外血管病变情况进行联合检查以评估冠状动脉粥样硬化性病变严重程度的报道较少。研究证实，两者超声技术结合具有操作过程简便、重复性佳、无创、费用较低等优势，患者接受程度较高，在临床应用上具有较高价值和可操作性。其不仅可以有效反映出冠状动脉的早期病变情况，且对冠状动脉病变严重程度以及评估患者预后具有重要提示意义[9]。本研究通过采用TCD和颈动脉血管超声联合检查冠心病患者的颅内-外血管的情况，分析其对冠状动脉粥样硬化病变程度的诊断价值，为冠心病的防治提供简单易行的诊断依据。

国内外已有多项临床研究证实颈动脉硬化与冠心病密切相关，特别是脑卒中或短暂性脑缺血发作患者往往合并非症状性冠心病，约20%左右脑血管病变患者在进行造影检查时发现可能合并冠状动脉狭窄，甚至已经发生多支血管狭窄病变[10]。王言憬等[11]的研究表明，颈动脉粥样硬化改变与冠状动脉粥样硬化改变具有平行关系，如果不对住院脑血管病变患者冠状血管病变情况进行评价和干预，患者出院后发生急性心肌梗死等心源性死亡的风险和死亡率均明显升高。颈动脉斑块以及IMT增厚是颈动脉超声评估动脉硬化早期的重要指征，研究证实一般IMT每增加0.1mm，发生急性心肌梗死的风险将增加约10%左右，提示颈动脉超声检查能够从影像学上更全面的反映出冠状动脉粥样硬化程度以及病变范围，对于早期诊断和预防有较大帮助[12]。本研究发现，冠心病组患者的IMT、斑块积分高于非冠心病组，且冠心病组中的多支血管病变组IMT、斑块积分高于单支血管病变组，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。经颅多普勒超声、颈动脉血管超声检查结果分别显示，冠心病组患者的颅内动脉、颈动脉狭窄严重程度显著高于非冠心病组（P＜0.001），且患者颅内动脉、颈动脉狭窄程度越严重，冠状动脉病变程度越高，病变血管支数越多。本研究结果与前人报道结果一致，提示脑颈血管病变及狭窄程度与冠状动脉血管病变之间存在联系，经颅多普勒超声和颈动脉超声检查可作为冠心病诊断的重要指标[13]。

本研究通过进一步的Logistic影响因素分析显示，合并高血压、合并高血脂、颈内动脉狭窄程度、颅内动脉狭窄程度、体质指数、hs-CRP均为影响冠状动脉粥样硬化病变程度因素。血压升高属于冠心病发病的独立危险因素已被充分证实，同时高血压也是导致脑卒中、冠心病患者发生心源性死亡和全因死亡的主要危险因素，且高血压得不到有效控制将逐步增加冠心病严重程度和冠状动脉病变严重程度和范围，提示血压水平与冠状动脉粥样硬化进程存在显著相关性，患者血压越高、病程越长，越容易发生多支、弥漫性以及复杂性的冠状动脉血管病变[14]。李清等[15]通过病理研究证实，冠状动脉粥样硬化与脑底颅动脉粥样硬化往往并存，而且两者硬化程度之间存在显著正相关性，提示冠心病患者不仅存在较为严重的冠状动脉病变，且多合并较为严重的颅内、颈内动脉病变，说明颅内动脉狭窄属于冠脉狭窄的一种重要危险因素，中老年患者在进行颅内、颈内血管病变筛查时有必要进行心脏以及冠状动脉的的检查。

另外，体质指数及血脂异常均对冠心病病变程度产生显著影响，可能与肥胖和血脂代谢紊乱可促进动脉内脂质沉积以及粥样硬化斑块形成有关[16]。冠脉动脉狭窄危险因素不是单个因素的单一作用，而是各个危险因素之间相互影响，共同作用冠脉狭窄和疾病转归，因此需要关注上述危险因素并对潜在危险因素加以关注和控制，降低或延缓冠脉狭窄病变的发生和发展[17,18]。本研究属于单中心研究，且纳入的病例数有限，仍需严格设计大样本量多中心临床研究以进一步验证结论。