3D打印导板射频热凝术和卵圆孔定位球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛患者的效果比较

许耀伟,左敏现,李永明,刘琴

(1.洛阳市中医院 神经外科,河南 洛阳 471000;2.河南省人民医院 神经外科,河南 郑州 450000 ;3.商丘市第一人民医院 神经内科,河南 商丘 476000)

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是临床常见疾病,相关调查显示,PTN发生率为47.8/10万～182/10万,多见于中老年女性[1]。该病主要表现为电击样、刀割样、撕裂样疼痛,且病情反复发作,治疗难度较大,不仅影响患者身心健康,给家庭及社会也带来沉重负担[2]。疾病早期采用药物治疗,符合疾病阶梯治疗原则,且多数患者经保守治疗可取得理想效果。但对于保守治疗无效或不耐受药物副作用的患者,临床主张手术治疗[3]。随着微创技术发展,手术治疗呈现多样化,如3D打印导板射频热凝术、卵圆孔定位球囊压迫术等。其中卵圆孔定位球囊压迫术治疗PTN具有较好效果,且复发率较低,备受医患青睐[4]。3D打印导板射频热凝术借助数字化成像建立颅骨三维立体结构,治疗精准度较高,且并发症少,手术风险低,近年来也受到越来越多的关注[5]。本研究旨在分析3D打印个性化方案与卵圆孔定位球囊压迫术的应用效果,为临床治疗提供参考。

1 对象及方法

1.1 研究对象回顾性选取洛阳市中医院2020年7月至2021年9月收治的106例PTN患者。诊断依据符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[6]中PTN的诊断标准。临床表现:短暂性剧烈疼痛,呈电击样、刀割样、撕裂样疼痛。经影像CT、MRI检查证实。纳入标准:符合上述诊断标准;保守治疗效果不佳;初次手术治疗;生命体征稳定,具有3D打印导板射频热凝术和卵圆孔定位球囊压迫术指征;患者无认知障碍;临床资料完整;签署知情同意书。排除标准:肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的继发性三叉神经痛;存在手术禁忌证;合并凝血功能、血管疾病;临床资料偏倚较大;手术过程中因病情需要转其他手术;术后失访。根据治疗方案分为球囊压迫组(52例)和3D打印组(54例)。两组一般资料均衡可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法(1)手术设备:移动式C形臂X射线机(德国奇目公司,型号Ziehm Solo FD)、射频控温热凝器(深圳安科高技术公司,ASA-603TP)、脑室穿刺针(上海埃斯埃医械公司,型号22 G)、脑科手术用球囊导管套件(深圳市擎源医疗器械公司)、3D打印机(Soonser公司)。Mimics 21.0软件、3-matic 13.0软件均为比利时玛瑞斯公司生产。(2)术前准备:心电图、胸片、血尿常规、颅底核磁等检查;术前8～12 h禁食水。(3)球囊压迫组接受卵圆孔定位球囊压迫术治疗。具体操作:患者仰卧,开放静脉通道,肌内注射阿托品,给予插管实施全麻,采用CT扫描定位,设计卵圆孔外口可视靶点穿刺路径;穿刺部位常规消毒铺巾,采用穿刺针于口角外侧穿刺至卵圆孔,退出针芯,置入携带导丝的球囊导管,经卵圆孔至Mechel腔;退出导丝,注入对比剂充填球囊,CT明确球囊位置良好待球囊呈梨形阴影;球囊压迫2～3 min后排空球囊,依次退出球囊导管、穿刺针,穿刺点压迫止血,以输液贴覆盖,手术结束。(4)3D打印组接受3D打印导板射频热凝术治疗。具体操作:操作前患者进行头颅CT薄层扫描,层厚0.625 mm,扫描范围头部至上颈部,将扫描数据以DICOM格式保存并导入3D Slicer软件,建立颅骨三维立体模型,观察卵圆孔结构及形态,设计最佳穿刺路径及数字化手术导板,经3D打印机采用树脂高分子材料制作穿刺导板,确认穿刺导板与患侧面部贴合良好,消毒备用。患者取仰卧位,头偏向健侧,3D打印导板覆盖颌面部,经打印导板导孔实施局部浸润麻醉;射频穿刺针经导孔穿刺直至设定深度;C臂机X线确定穿刺位置良好,退出针芯,置入射频电极实施电生理测试,待患侧出现电击样疼痛,注入利多卡因使麻木区域覆盖疼痛区域;实施射频热凝,热凝温度72 ℃,时间90 s,治疗2～3个周期。治疗期间监测患者血压、心率、血氧饱和度。

1.3 观察指标(1)临床疗效:术后30 d,采用巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute,BNI)[7]疼痛评分评估疗效,Ⅰ级为无疼痛,Ⅱ级为BNI评分减少>90%,偶尔需药物控制,Ⅲ级为BNI评分减少50%～89%或药物用量减少≥50%,Ⅳ级为疼痛较术前减轻但药物不能控制,Ⅴ级为疼痛未缓解。将Ⅰ级、Ⅱ级计为显效,将Ⅲ级、Ⅳ级计为有效,Ⅴ级为无效。总有效率为显效、有效例数之和占总例数的百分比。(2)围手术期指标:手术时间、穿刺针调整次数、C臂机透视次数、住院时间。(3)疼痛程度:术前及术后3、7、30 d,采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[8]评估疼痛程度,评分范围0～10分,得分与疼痛程度呈正相关。(4)血流动力学指标:术前和手术结束时,采用美国爱德华公司生产的连续心输出量监测系统(HEMKITSGOX2)记录术前及手术结束时血流动力学指标心率(heart rate,HR)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)。(5)并发症、随访1 a复发情况:术后记录患者发生面部麻木、咀嚼肌无力、口唇疱疹情况;术后,采用微信、电话、门诊复查等方式随访1 a,记录患者复发情况。复发的标准:术后3个月后再次出现三叉神经痛。

2 结果

2.1 临床疗效术后30 d,3D打印组总有效率与球囊压迫组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 围手术期指标3D打印组住院时间与球囊压迫组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3D打印组手术时间短于球囊压迫组,穿刺针调整次数、C臂机透视次数少于球囊压迫组(P<0.05)。见表3。

表3 两组围手术期指标比较

2.3 疼痛程度两组VAS评分时间效应、组间效应、交互作用有统计学意义(P<0.05)。术后3、7、30 d,3D打印组VAS评分高于球囊压迫组(P<0.05)。见表4。

表4 两组VAS评分比较分)

2.4 血流动力学指标术前,两组HR、DBP、SBP比较,差异无统计学意义(P<0.05)。手术结束时,两组HR、DBP、SBP均低于术前,且3D打印组HR、DBP、SBP低于球囊压迫组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血流动力学比较

2.5 并发症、复发情况术后,两组口唇疱疹发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);3D打印组面部麻木、咀嚼肌无力发生率低于球囊压迫组(P<0.05)。见表6。术后随访1 a,3D打印组复发率[16(29.63%)]高于球囊压迫组[7(13.46%)](χ2=4.076,P=0.044)。

表6 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

PTN发病机制尚未完全明确,多数研究认为是小脑脑桥区微血管压迫三叉神经根所致[9]。有研究显示,71%～93%的PTN患者神经根部存在血管压迫。血管压迫可导致神经切迹、移位或扭曲,且并发脱髓鞘病变[10]。研究表明,PTN发生与颞骨岩嵴过高、骨孔狭窄压迫神经、颈内动脉前端骨质缺陷等因素也存在相关性[11]。早期PTN患者选择保守治疗,大多患者取得理想效果,但仍有部分患者保守治疗无效,甚至极少数患者保守治疗后出现症状加重,此类患者需要手术治疗[12]。解除神经压迫是PTN治疗成功的关键。3D打印导板射频热凝术、卵圆孔定位球囊压迫术等微创技术是目前较成熟的手术方案。由于破坏机制不同,两种微创手术在PTN治疗上各有利弊。

本研究结果显示,3D打印组总有效率与球囊压迫组比较无明显差异;3D打印组手术时间短于球囊压迫组,穿刺针调整次数、C臂机透视次数少于球囊压迫组。表明两种手术方案均具有较好的临床疗效,但3D打印导板射频热凝术手术更精准,围手术期指标更优。可能是因为,3D打印导板射频热凝术可根据影像学资料进行手术规划,通过多次校验穿刺通道参数,设计最佳穿刺路径及深度,穿刺路径更合理,以3D打印技术制作个性化导板,使其与穿刺通道紧密贴合,提高穿刺针穿刺过程中的稳定性,降低穿刺和手术难度,可提高操作精度,减少穿刺针调整,避免反复使用C臂机确认精准度,从而缩短手术时间,优化围手术期指标[13]。

本研究结果还显示,术后3、7、30 d,3D打印组VAS评分高于球囊压迫组,表明卵圆孔定位球囊压迫术在减轻术后疼痛方面更具优势,可能是因为,卵圆孔定位球囊压迫术是通过球囊机械性压迫损伤传导痛觉髓神经纤维,阻断三叉神经疼痛传导通路,同时能缓解三叉神经局部神经压迫,对机体的损伤相对较轻,而3D打印导板射频热凝术是通过射频热凝产生灼热感治疗疾病,热凝温度较高,且术中采取的是局部麻醉,术后疼痛感相对较重[14]。

本研究结果显示,手术结束时,两组HR、DBP、SBP均低于术前,且3D打印组HR、DBP、SBP低于球囊压迫组。表明卵圆孔定位球囊压迫术后患者的血流动力学指标更稳定。可能是因为,3D打印导板射频热凝术采取的是局部麻醉,手术过程中患者更清晰感知手术状态,会滋生患者恐惧、紧张情绪,采用射频热凝术产生灼热感,患者具有一定的不适感;而卵圆孔定位球囊压迫术是在全麻下进行,舒适度较高,故血流动力学相对稳定。

本研究结果还显示,3D打印组面部麻木、咀嚼肌无力发生率低于球囊压迫组,术后随访1 a,3D打印组复发率高于球囊压迫组。与张彦芳[15]研究结果一致,表明3D打印导板射频热凝术并发症发生率较低,手术安全性较高,而卵圆孔定位球囊压迫术复发率相对较低。可能是因为,球囊压迫术术后复发及并发症发生与球囊压力、时间存在密切关系,球囊压力过大、压迫时间过长易导致面颊部麻木、咀嚼肌力下降等并发症,球囊压力过小、压迫时间太短可增加复发风险。球囊压迫整个三叉神经节,神经纤维破坏严重,从而导致咀嚼无力、面部麻木发生,并发症相对较高;而3D打印组复发率高与保留运动神经支、损伤神经修复较快有关[16]。

综上所述,3D打印导板射频热凝术与卵圆孔定位球囊压迫术治疗PTN患者均能取得理想的临床效果。3D打印导板射频热凝术操作难度低,局部麻醉,并发症风险低。而卵圆孔定位球囊压迫术对患者血流动力学影响较小,术后复发风险低,比较适合依从性差、血液系统疾病患者。但在实际临床中,应根据患者自身情况选择治疗方案。本研究仅针对本院近年病例进行研究,取材比较局限,样本量较小且未进行长期随访。期待在今后的研究中有机会进行大样本、多中心、长期随访研究,为临床PTN的治疗提供可靠的理论依据。