不同吻合方式在食管胃结合部腺癌腹腔镜手术中的应用效果比较

王 涛，于 飞，师 振

(黄河三门峡医院普外二区,河南 三门峡 472000)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)是一种特殊的恶性肿瘤,近年来,其发病率呈急剧增长趋势。SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者因发生腹部淋巴结转移的风险较大,故大多数医生建议行全胃切除术治疗[1]。腹腔镜下根治性全胃切除术因操作精细、手术创伤小、出血少、恢复快等优势,已成为治疗AEG的主要术式,但全胃切除术后,患者的生理及解剖学发生改变,易发生反流性食管炎、倾倒综合征和消化不良等症状,因而全胃切除术后需进行消化道重建[2]。目前,临床上多采用空肠端侧Roux-en-Y吻合术重建消化道,但食管空肠端侧吻合的操作空间小,手术难度大,导致术后吻合口瘘发生率较高[3]。食管空肠半端端吻合是在食管空肠端侧吻合的基础上改良而来,吻合口一侧是空肠侧壁,一侧是空肠残端,操作空间大,可降低手术难度[4]。关于上述2种吻合方式在行腹腔镜手术AEG患者中的应用效果尚存在争议。鉴于此,本研究对比了2种吻合方式在行腹腔镜手术AEG患者中的应用效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2020年12月黄河三门峡医院收治的92例AEG患者为研究对象。病例纳入标准:(1)术前经电子胃镜、胃镜病理学检查确诊为AEG,且术后病理学证实为AEG;(2)肿瘤最大直径≤4 cm;(3)肿瘤为外浸润型,且上消化道造影及胃镜检查确定食管浸润长度≤3 cm;(4)美国麻醉医师协会分级[5]为Ⅰ 级或Ⅱ 级;(5)完成腹腔镜下根治性全胃切除术+D2淋巴结清扫术;(6)临床资料完整。排除标准:(1)术前接受新辅助化疗者;(2)术前肿瘤发生远处转移者;(3)术中转为开腹手术者;(4)术前合并严重肝、肾、心肺等脏器功能不全者;(5)术前有严重营养障碍疾病者;(6)住院期间死亡者;(7)有腹部上区手术史(腹腔镜手术除外)者。根据腹腔镜手术中吻合方式将患者分为A组(n=47)和B组(n=45)。A组:男31例,女16例;年龄43～71(58.32±2.01)岁;Siewert分型[6]:Ⅱ型25例,Ⅲ型22例;TNM分期[6]:Ⅰ期7例,Ⅱ期19例,Ⅲ期21例;病理学类型:低分化腺癌29例,中分化腺癌16例,高分化腺癌2例;合并症:糖尿病16例,高血压病12例。B组:男28例,女17例;年龄45～70(58.26±1.96)岁;Siewert分型:Ⅱ型27例,Ⅲ型18例;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期21例;病理学类型:低分化腺癌30例,中分化腺癌14例,高分化腺癌1例;合并症:糖尿病14例,高血压病13例。2组患者性别、年龄、Siewert分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准,患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法术前准备:术前常规禁食8 h、禁水2 h,术前0.5 h内根据医嘱预防性使用广谱抗生素;根据术前检查结果给予补液纠正低钾、低钠等常见的电解质紊乱及酸碱平衡失调;合并高血压患者血压控制在<140/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),糖尿病患者术前使用胰岛素控制血糖,持续3 d血糖控制在<10 mmol·L-1;术前3 d补充维生素K1,以减少依赖维生素 K1的凝血因子(Ⅶ因子、Ⅸ因子、Ⅹ因子及凝血酶原)合成障碍,每日1次。患者手术均由同一组医生完成。

2组患者均行腹腔镜下根治性全胃切除术。 患者采用静脉联合吸入复合全身麻醉成功后,取平卧位,常规术野消毒、铺巾,于脐缘做一10 mm切口,并于该切口置入10 mm Trocar作为观察孔,二氧化碳充气,腹压达12 mm Hg后经套管插入腹腔镜;然后于患者左侧锁骨中线外侧4 cm肋缘下 2 cm处做一12 mm的切口并置入12 mm Trocar,将其作为主操作孔,然后于左右侧锁骨中线平脐上2 cm分别做一5 mm切口,分别置入5 mm Trocar。然后根据患者腹腔内具体情况,并结合术前检查情况,参照日本《胃癌治疗指南》[7]行D2淋巴结清扫术。术中采用Roux-en-Y吻合术重建消化道,A组患者行食管空肠半端端吻合,B组患者行食管空肠端侧吻合。

术后处理:术后48 h内严密监测患者心电图、血氧、血压等,给予抗炎、补液、镇痛;术后1 d,鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动;预防肠粘连;术后保持切口清洁,积极处理并发症。

1.3 评价指标(1)术中情况:记录2组患者手术时间、术中出血量、消化道重建时间。(2)术后恢复指标:记录2组患者首次肛门排气时间、术后首次进水时间、术后首次进食时间、术后拔管时间、术后住院时间。(3)食管空肠吻合相关并发症:记录2组患者术中及术后食管空肠吻合相关并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者术中情况比较结果见表1。A组患者的手术时间及消化道重建时间显著短于B组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者术中情况比较Tab.1 Comparison of the intraoperative conditions of patients between the two groups

2.2 2组患者术后恢复指标比较结果见表2。2组患者术后首次肛门排气时间、术后首次进水时间、术后首次进食时间、术后拔管时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者术后恢复指标比较Tab.2 Comparison of the postoperative recovery indexes of patients between the two groups

2.3 2组患者术中及术后食管空肠吻合相关并发症发生情况A组患者术中发生吻合口出血1例(2.13%);术后发生吻合口出血1例(2.13%),吻合口瘘1例(2.13%)。B组患者术中发生吻合口出血2例(4.44%);术后发生吻合口狭窄(患者有哽咽等消化道梗阻症状且胃镜提示吻合口直径<10 mm)7例(15.56%),吻合口瘘4(8.89%)。2组患者术中吻合口出血及术后吻合口出血、吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.001、0.000、0.941,P>0.05);A组患者术后吻合口狭窄发生率显著低于B组,差异有统计学意义(χ2=5.855,P<0.05)。

3 讨论

腹腔镜下根治性全胃切除术+D2淋巴结清扫术是治疗AEG较为有效的手术方式,但术后如何重建消化道,维持AEG患者的正常生理功能是目前临床中遇到的难题。消化道重建时需保证其具有一定的贮存、抗反流能力,且需尽量减少吻合口,同时重建方式需便于术后复查[8]。Roux-en-Y吻合术是目前常用的消化道重建方式之一,在预防反流性食管炎、倾倒综合征等并发症上具有良好的效果。但食管空肠吻合方式较多,哪种吻合方式效果更好尚无定论。

食管空肠端侧吻合的吻合口处具有一定的角度,利于食物的缓慢通过,可降低反流性食管炎的发生风险,且该吻合方式空肠壁剪口可略大于食管断口,有利于保持吻合口通畅,可减少倾倒综合征的发生[9]。目前,食管空肠端侧吻合是较为常用的吻合方式,可满足消化道重建的相关原则,但当患者吻合平面较高、肋弓较窄、系膜肥厚时,小切口视野下行食管空肠端侧吻合的操作视野受限,导致手术操作难度增加,部分医生会延长手术切口来保证手术顺利进行,但术后积气等因素可导致吻合口张力增加,同时吻合口污染也会增加吻合口并发症,影响患者术后恢复效果。食管空肠半端端吻合在食管空肠端侧吻合上进行改良,该吻合方式中管型吻合器从Roux臂上的小切口置入,可保证吻合后食物通路与吻合通路一致,且可扩大操作空间与视野,进而降低手术难度。段伟等[10]研究证实,腹腔镜辅助根治性全胃切除术中行食管空肠半端端吻合安全可行。

为进一步明确哪种吻合方式效果更优,本研究比较了食管空肠半端端吻合和食管空肠端侧吻合2种吻合方式的效果,结果显示,A组患者手术时间、消化道重建时间均显著短于B组,说明食管空肠半端端吻合可缩短AEG患者的手术时间和消化道重建时间。分析其原因可能是,食管空肠半端端吻合时,吻合器从远端空肠断端与空肠系膜对侧缘交界点穿出,当吻合器枪身与食管内预留的抵钉座衔接,击发后即可完成吻合术,无需反复调整肠襻与肠系膜的位置,且操作中无需延长腹部的小切口;而食管空肠端侧吻合中需不断调整肠管与系膜的位置,若操作难度较大,可能需延长腹部切口,从而延长了消化道重建时间,进而导致手术时间延长[11-13]。此外,食管空肠半端端吻合中远端的小切口可在腹腔外进行闭合,手术操作视野大,进而缩短手术时间,且该吻合方式也适于用吻合平面较高、肥胖、空肠系膜肥厚的患者。本研究还发现,A组患者术后吻合口狭窄发生率显著低于B组,说明行食管空肠半端端吻合可降低AEG患者术后吻合口狭窄发生率。分析其原因可能是,食管空肠侧端吻合中,食管通路与吻合通路不一致,导致吻合器与吻合口的直径不相等,因为进行吻合时折叠的空肠肠道壁可能被钉入吻合平面中,导致术后发生吻合口狭窄的风险较高,且吻合器置入Roux臂残端时,可刺激空肠,导致肠管痉挛,进而增加折叠空肠肠壁钉入吻合平面的可能性[14]。另外,医生为了避免折叠空肠肠壁钉入吻合平面,临床操作时会采用丝线将肠襻束扎在吻合器枪身上,导致吻合平面存在一定的张力,吻合完成后,吻合口与肠壁一起回缩,进而导致吻合口狭窄。此外,术后炎症和吻合口的慢性纤维化,也可导致术后吻合口狭窄的发生率增高。而食管空肠半端端吻合中,食管通路与吻合通路一致,吻合口与吻合器的直径相等,吻合完成后吻合口可轻松地缩回胸腔内,吻合平面的张力相对较小,因而不易发生吻合口狭窄。

此外,本研究结果显示,2组患者术中出血量、术后恢复指标、术中食管空肠吻合相关并发症及术后食管空肠吻合口瘘、吻合口出血发生率比较差异均无统计学意义,提示AEG患者腹腔镜手术后行食管空肠半端端吻合具有可行性。

综上所述,与食管空肠端侧吻合相比,AEG患者腹腔镜手术后行食管空肠半端端吻合可缩短手术时间、消化道重建时间,减少术后吻合口狭窄发生率。