责任血管穿行于面神经与听神经之间的面肌痉挛患者手术疗效分析

刁玉领，常海刚，徐大伟，李富光，周文科

(新乡医学院第一附属医院神经外科,河南 卫辉 453100)

微血管减压术是目前公认的治疗面肌痉挛最有效的治疗手段,目前多数研究报道的有效率在90%以上[1-4]。微血管减压术手术过程中将责任血管从面听神经复合体完全游离开,并垫以Teflon棉,减少了对面、听神经的操作,从而减少了术后颅神经并发症的发生。但部分患者的责任血管穿行于面、听神经之间,无法将责任血管从面听神经复合体完全游离开,责任血管对面神经的压迫点在血管穿行面、听神经的部位,手术过程中势必会增加对面、听神经的操作,穿行的血管往往发出穿支供应脑干及面、听神经,使手术风险和难度大大增加[5-7]。目前,关于该类患者的手术疗效的研究较少,基于此,本研究回顾性分析了38例责任血管穿行于面、听神经之间的面肌痉挛患者的临床资料,并将其与同期收治的责任血管未穿行于面、听神经患者的手术治疗效果进行比较,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2022年3月新乡医学院第一附属医院神经外科收治的167例面肌痉挛患者为研究对象。所有患者均在电生理监测下行面神经微血管减压术,根据术中证实的责任血管是否穿行于面、听神经之间将患者分为观察组(责任血管穿行于面、听神经之间,n=38)和对照组(责任血管未穿行于面、听神经之间,n=129)。观察组:男12例,女26例;年龄35～71(52.2±14.1)岁。对照组:男43例,女86例;年龄33～74(56.2±11.3)岁。2组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准,患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法患者均由同一手术团队同一主刀医生完成手术,均采用枕下乙状窦后入路,侧卧位,耳后直切口长约6 cm,于横窦、乙状窦交界处和二腹肌沟后方分别钻孔,用铣刀铣下骨瓣,直径约3 cm,向前磨除部分骨质暴露乙状窦后缘,剪开硬膜,轻轻牵开小脑,缓慢释放脑脊液,待压力下降后于小脑延髓池向后上方牵开小脑,牵拉方向避免与面听神经平行,充分剪开后组颅神经表面蛛网膜,于小脑下外侧绒球下方探查面神经全程,如在面神经出脑干端探查到血管压迫,用Teflon棉将血管与面神经和脑干隔开,如电生理监测异常肌反应(abnormal muscle response,AMR)消失,可结束手术;如AMR不消失,进一步全程探查面神经,直至AMR消失;如已确定面神经全程已完全减压,AMR仍不消失,亦结束手术。对于术中经电生理检查证实责任血管穿行于面、听神经之间的患者,术中需将血管与面、听神经之间的蛛网膜系带充分松解,移位血管,使其远离面神经脑干端,并于面神经和血管之间垫入Teflon棉,可轻柔牵拉面神经,为了避免对听神经(前庭、蜗神经)进行不必要的牵拉,置入Teflon棉时可应用直角球头剥离子操作。

1.3 AMR监测方法手术过程采用静脉复合麻醉,除麻醉诱导外全程不使用肌松剂,应用Nicolet Vikingselect 32导电生理监测系统进行监测,刺激面神经下颌缘支,记录眼轮匝肌的AMR;刺激面神经颧支,记录颏肌的AMR。采用单方波刺激,方波宽度为0.20 s,刺激时长为0.15 ms,强度为1～50 mA,刺激频率为2.79 Hz。先于面神经减压前行反复多次AMR监测,以能诱发出AMR的最小刺激强度为诱发阈值;面神经减压后给予反复刺激观察AMR变化,如AMR消失,将刺激强度加倍进一步确认,AMR消失可结束手术,反之需进一步探查面神经,最大刺激强度不超过50 mA。

1.4 穿行于面、听神经之间的责任血管的界定对于确定穿行于面、听神经之间的血管是否为面肌痉挛的责任血管目前尚无统一的标准,本研究中将存在以下2种情况界定为责任血管:(1)穿行血管为术中发现的唯一压迫面神经的血管;(2)将穿行血管以外的可疑责任血管全部游离垫开后,AMR不消失,需要进一步处理穿行血管。本组患者中,穿行血管为术中发现的唯一压迫面神经血管的患者11例,合并其他血管压迫患者27例。

1.5 疗效评估术中评估2组患者面神经完全减压后AMR完全消失情况。分别于术后1周、术后1 a 评估患者手术治疗的效果,患者临床症状完全消失定义为治愈,否则为未愈;并计算2组患者的治愈率。分别于术后1周、术后1 a记录2组患者颅神经并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者面神经减压后AMR完全消失率比较面神经充分减压后,观察组患者中29例(76.3%)AMR完全消失,对照组患者中118例(91.5%)AMR完全消失;对照组患者的AMR完全消失率显著高于观察组,差异有统计学意义(χ2=5.040,P<0.05)。

2.2 2组患者治疗效果比较结果见表1。术后1周,对照组患者的治愈率显著高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05);术后1 a,2组患者的治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者术后1周及术后1 a治愈率比较 Tab.1 Comparison of cure rate of patients between the two groups at 1 week and 1 year after operation

2.3 2组患者术后颅神经并发症发生率比较观察组患者术后1周出现颅神经并发症6例(15.8%),其中面瘫4例,听力下降2例;随访1 a后,4例面瘫患者均恢复正常,2例听力下降患者无明显恢复。对照组患者术后1周出现颅神经并发症5例(3.9%),其中面瘫1例,听力下降4例;随访1 a 后,1例面瘫患者和1例听力下降患者均恢复正常,余3例听力下降患者无明显恢复。观察组患者术后1周颅神经并发症发生率显著高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.973,P<0.05)。术后1 a,2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.154,P>0.05)。

3 讨论

小脑前下动脉穿行于面、听神经之间较常见,ALONSO等[8]研究发现,66%的尸头标本中小脑前下动脉走行于面、听神经之间。但穿行血管作为责任血管导致面肌痉挛的患者却相对少见,有文献报道,穿行血管作为责任血管的患者占所有面肌痉挛患者的2.4%～15.0%[5-7]。本研究中,穿行血管作为责任血管患者占比为22.8%。目前对于判断穿行于面、听神经之间的血管是否为面肌痉挛的责任血管尚无统一标准,故导致不同研究中所报道此类患者的占比差异较大。LI等[6]报道的界定标准包括2点:(1)血管在神经之间的穿行点靠近面神经出脑干端;(2)血管对面神经的机械牵拉力量传导至面神经出脑干端。但临床工作中发现,责任血管的压迫点远远不局限于面神经出脑干端。ZHENG等[7]依靠电生理监测界定穿行血管是否为责任血管,当术中发现血管穿行于面、听神经之间,将穿行血管移开,AMR立即消失就将该血管界定为引起面肌痉挛的责任血管。但AMR不消失也不能完全排除该血管为引起面肌痉挛的责任血管。目前有大量文献报道,AMR监测可预测近期的手术疗效,对长期疗效的评估无指导意义,大部分术中AMR未消失的患者术后1 a会延迟治愈[9-12],故单凭AMR监测来界定责任血管会漏掉一大部分患者。与 ZHENG等[7]的研究相比,本研究采用的判断标准可能会多纳入一部分患者,但为了保证手术疗效,会探查和处理所有的可疑血管,包括穿行于面、听神经之间的血管。

与责任血管未穿行于面、听神经的患者相比,责任血管穿行于面、听神经的患者手术难度和风险明显增加,血管的减压方式也不相同,至于血管减压的方式,各家报道也有所不同。LI等[6]将Teflon棉垫于穿行血管两侧,类似架桥的方式,使穿行血管远离面神经出脑干端,应用该方法治疗面肌痉挛术后3 d的治愈率为76%,术后1 a的治愈率为92%。AMAGASAKI等[5]应用悬吊的方式,即用Teflon棉将穿行责任血管固定于小脑或岩骨来治疗面肌痉挛,结果发现,面肌痉挛的治愈率为90%。ZHENG等[7]在面神经充分显露后,于血管和脑干之间置入Teflon棉,从而使穿行血管远离脑干端,如果血管无法移位,于穿行血管和面神经之间垫入薄层Teflon棉,该方法治疗面肌痉挛术后第1天的治愈率为85%,术后半年的治愈率为90%。本研究对于术中经电生理检查证实责任血管穿行于面、听神经之间的患者,术中将血管与面、听神经之间的蛛网膜系带充分松解,移位血管,使其远离面神经脑干端,并于面神经和血管之间垫入Teflon棉,轻柔牵拉面神经,尽量避免对听神经进行牵拉。作者认为,责任血管对面神经的压迫点可位于面神经全程任何地方,故即使血管穿行于面、听神经之间,该血管也可能是面肌痉挛的责任血管,面神经和该血管之间也需垫入Teflon棉,从而保证手术效果。本研究结果显示,观察组患者术后1周的治愈率显著低于对照组,原因可能为观察组患者除存在穿行血管对面神经造成压迫外,大部分患者还合并多血管压迫,情况相对复杂,加之对穿行血管进行减压操作相对较难,无法将责任血管完全游离于面、听神经复合体之外,从而导致近期治愈率偏低;但2组患者术后1 a的治愈率比较差异无统计学意义,说明经过充分减压后,观察组早期未获得治愈的患者出现了延迟治愈。笔者认为,虽然观察组手术操作难度大、风险高,但经过术中充分减压,也可以获得满意的远期手术效果。有研究报道,AMR监测可预测面肌痉挛手术后的近期疗效[9-12]。本研究中观察组患者的AMR完全消失率显著低于对照组,这与观察组患者术后1周的治愈率显著低于对照组一致。

由于责任血管穿行于面、听神经之间,手术操作空间有限,术中势必会增加对面、听神经的操作,从而增加面、听神经等颅神经损伤的风险。有研究报道,永久的颅神经并发症的发生率为9%～12%[5-6]。在手术操作过程中应尽可能减少对面、听神经的牵拉和操作,充分游离穿行血管的蛛网膜系带,置入Teflon棉时可应用直角球头剥离子操作。面神经耐受力相对强一些,操作时可轻轻牵拉面神经,对听神经尽可能做到不牵拉。本研究观察组患者术后1周有6例(15.8%)患者出现颅神经并发症(其中面瘫4例,听力下降2例),对照组患者中有5例(3.9%)患者出现颅神经并发症(其中面瘫1例,听力下降4例);观察组患者术后1周颅神经并发症发生率显著高于对照组。术后1 a复查,观察组中有2例患者遗留有颅神经并发症(均为听力下降),对照组中有3例患者遗留有颅神经并发症(均为听力下降);2组并发面瘫的患者在术后1 a 均恢复正常;本组患者远期颅神经并发症发生率相对较低与所采用的手术策略有关,面神经对牵拉等操作的耐受力相对较强,损伤后恢复能力相对较强,而听神经相对脆弱,即使轻微牵拉也可能出现严重的功能障碍,且不容易恢复,故如必须对神经进行牵拉时,尽可能牵拉面神经,避免牵拉听神经。

综上所述,对于责任血管穿行于面、听神经之间的面肌痉挛患者,虽然手术难度大、风险高,但通过采取恰当的手术策略,术中轻柔操作,仔细探查、彻底减压,可以获得满意的远期手术效果。