柔肝化纤颗粒联合恩替卡韦对乙肝肝硬化腹水患者肝纤维化、凝血功能和氧化应激的影响

2023-06-09丁帅杨永俊李帅韩红霞杨烁杜鑫冯磊

广州中医药大学学报 2023年6期

丁帅，杨永俊，李帅，韩红霞，杨烁，杜鑫，冯磊

（1.开封市人民医院感染疾病科，河南开封 475000；2.开封市人民医院消化内科，河南开封 475000）

长期以来我国为慢性乙型肝炎活跃地区，慢性乙型肝炎已成为我国肝硬化的首要致病原因。腹水为肝硬化常见并发症，约占住院肝硬化患者的67.3%，预后较差[1]；调查[2]显示，肝硬化腹水患者5 年病死率可高达44%。西医治疗以病因治疗、利尿、补充白蛋白、放腹水等为主，短期内具有一定疗效，但疗程较长，治疗费用较高，且远期疗效欠佳。中医学虽无肝硬化腹水病名，但根据其临床表现，可归属于“鼓胀”“积聚”“肝水”等范畴，多因感染蛊毒、虫毒、酒食不节等，导致肝失疏泄，脾失健运，水湿停滞而发为本病。其病位在肝，与肾、脾密切相关。近年来，中医从整体出发，辨证施治，在肝硬化腹水治疗方面取得一定进展[3-4]。本研究主要观察在西医对症治疗基础上，采用具有柔肝补肾、健脾利水活血功效的柔肝化纤颗粒治疗肝肾阴虚水停证乙肝肝硬化腹水患者的疗效及其对肝功能、肝纤维化、凝血功能、氧化应激等方面的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年10月～2021年10 月在开封市人民医院接受治疗的乙肝肝硬化腹水（肝肾阴虚水停证）患者，共76 例。按就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组，每组各38例。

1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：参照2017 年制定的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[5]及《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》[6]中乙肝肝硬化腹水的诊断标准。（2）中医辨证标准：参照《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）》[7]中肝肾阴虚水停证的辨证分型标准。主证：腹大胀急，目睛干涩，腰膝酸软；次证：咽干口燥，面色晦暗，牙龈出血，五心烦热；舌脉：脉弦细数，舌质红绛少津，苔少或花剥。

1.3 纳入标准①符合上述乙肝肝硬化腹水的诊断标准；②中医证型为肝肾阴虚水停证；③年龄≥18 岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；②合并有严重心、脑、肾、内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病的患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④精神病患者；⑤过敏体质及已知对本研究所用药物过敏的患者；⑥明确有消化道出血的患者；⑦存在肝外其他脏器疾病引起的腹水患者；⑧正在参加其他临床试验的患者；⑨依从性差，未按规定方案进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规基础治疗所有患者均嘱卧床休息、限制钠的摄入，并给予保肝、利尿、纠正低蛋白血症等支持治疗。

1.5.2. 对照组给予恩替卡韦分散片治疗。用法：恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20100019），口服，每次0.5 mg，每天1次。疗程为4周。

1.5.3 研究组在对照组的基础上给予柔肝化纤颗粒治疗。方药组成：黄精20 g、薏苡仁45 g、黄芪45 g、枸杞子20 g、橘红12 g、牡蛎30 g、虎杖20 g、鸡内金15 g、鳖甲30 g、泽兰30 g、黑枣15 g。中药免煎颗粒剂由开封市人民医院中药房提供。每日1 剂，分2 次服用，分别于早晚饭后1 h温开水冲服。疗程为4周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分参照《中医病证诊断疗效标准》[8]制定中医证候评分标准，根据证候的严重程度分无、轻度、中度、重度4个等级，主证分别计为0、2、4、6 分，次证分别计为0、1、2、3 分；舌苔、脉象分无、有2 个等级，分别计为0、1 分，各项评分之和为中医证候积分得分。观察2组患者治疗前和治疗4周后中医证候积分的变化情况。

1.6.2 肝功能指标采集患者清晨空腹静脉血，以3 000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min，取上清液；以全自动生化仪（日立7600-110）检测血清谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）水平。观察2 组患者治疗前和治疗4 周后AST、ALT、TBIL、ALB水平的变化情况。

1.6.3 凝血功能指标采用STAGO全自动血凝仪检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT），计算凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA），PTA（%）=（正常人凝血酶原时间-8.7）/（患者凝血酶原时间-8.7）×100%。观察2 组患者治疗前和治疗4周后PT、PTA的变化情况。

1.6.4. 一般状况观察2 组患者治疗前和治疗4 周后的体质量、腹围、24 h尿量的变化情况。

1.6.5 肝纤维化指标采用全自动化学发光免疫分析仪（贝克曼库尔特）检测血清透明质酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前胶原（pro-collagen type Ⅲ，PCⅢ）、层黏连蛋白（laminin，LN）、Ⅳ型胶原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C）水平。观察2 组患者治疗前和治疗4 周后血清HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C水平的变化情况。

1.6.6 氧化应激指标采用硫代巴比妥酸比色法检测血清丙二醛（malondialdehyde， MDA），黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），硝酸还原酶法检测一氧化氮（nitric oxide，NO）。观察2 组患者治疗前和治疗4 周后血清MDA、SOD、NO水平的变化情况。

1.7 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定。显著改善：临床症状、体征明显改善，腹水和水肿大部分消退，B超检查显示腹水减少≥50%，肝功能恢复正常；有效：临床症状、体征有所改善，腹水和水肿减轻，B超检查显示腹水减少＜50%，肝功能异常指标改善50%以上但未恢复正常；无效：未达上述标准或恶化。总有效率=（显著改善例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布）用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较对照组38例患者中，男24 例，女14 例；年龄31～58 岁，平均（46.25±5.21）岁；腹水分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级13例；病程1.5～8.3 年，平均（5.12±1.52）年。研究组38 例患者中，男26 例，女12 例；年龄32～56 岁，平均（45.78 ± 5.15）岁；腹水分级：Ⅱ级26 例，Ⅲ级12 例；病程1.2～8.7年，平均（5.35±1.48）年。2组患者的性别、年龄、病程、腹水分级等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者基线资料均衡，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗4 周后，研究组的总有效率为92.11%（35/38），对照组为73.68%（28/38），组间比较（χ2检验），研究组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组乙肝肝硬化腹水患者的临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with hepatitis B induced liver cirrhosis with ascites[例（%）]

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且研究组对中医证候积分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组乙肝肝硬化腹水患者治疗前后的中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with hepatitis B induced liver cirrhosis with ascites before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.4 2组患者治疗前后肝功能指标比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的ALT、AST、TBIL、ALB 等肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的ALT、AST、TBIL 水平均较治疗前下降（P＜0.05），ALB 水平均较治疗前升高（P＜0.05），且研究组对ALT、AST、TBIL水平的下降作用及对ALB水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组乙肝肝硬化腹水患者治疗前后的肝功能指标比较Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients with hepatitis B induced liver cirrhosis with ascites before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.5 2组患者治疗前后凝血功能指标比较表4结果显示：治疗前，2组患者的PT、PTA等凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的PT 均较治疗前缩短（P＜0.05），PTA均较治疗前提高（P＜0.05），且研究组对PT 的缩短作用及对PTA 的提高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组乙肝肝硬化腹水患者治疗前后的凝血功能指标比较Table 4 Comparison of coagulation function indicators between the two groups of patients with hepatitis B induced liver cirrhosis with ascites before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.6 2 组患者治疗前后体质量、腹围、24 h 尿量比较表5 结果显示：治疗前，2 组患者的体质量、腹围、24 h 尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的体质量、腹围、24 h 尿量均较治疗前改善（P＜0.05），且研究组对体质量、腹围、24 h 尿量的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2组乙肝肝硬化腹水患者治疗前后的体质量、腹围、24 h尿量比较Table 5 Comparison of body mass，abdominal circumference，24-hour urine volume between the two groups of patients with hepatitis B induced liver cirrhosis with ascites before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.7 2组患者治疗前后肝纤维化指标比较表6结果显示：治疗前，2 组患者的HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C 等肝纤维化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C 等肝纤维化指标均较治疗前改善（P＜0.05），且研究组对各项肝纤维化指标的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表6 2组乙肝肝硬化腹水患者治疗前后的肝纤维化指标比较Table 6 Comparison of hepatic fibrosis indexes between the two groups of patients with hepatitis B induced liver cirrhosis with ascites before and after treatment（±s，ng·mL-1）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.8 2组患者治疗前后氧化应激指标比较表7结果显示：治疗前，2 组患者的MDA、NO、SOD 等氧化应激指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的MDA、NO水平均较治疗前下降（P＜0.05），SOD水平均较治疗前升高（P＜0.05），且研究组对MDA、NO 水平的降低作用及对SOD 水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表7 2组乙肝肝硬化腹水患者治疗前后的氧化应激指标比较Table 7 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups of patients with hepatitis B induced liver cirrhosis with ascites before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

3 讨论

肝硬化腹水为肝硬化失代偿期的常见并发症，发病机制复杂，尚未完全阐明，可能与门静脉高压、血浆胶渗压降低、肝淋巴液形成增多等有关[9-10]。西医常采用限制钠盐摄入、利尿、补充白蛋白等方式控制腹水，并给予恩替卡韦等常用抗病毒药物，抑制乙型肝炎病毒复制，改善肝功能等治疗乙肝肝硬化腹水，近期疗效较好，但远期疗效不甚满意；另外，白蛋白价格昂贵，长期使用给家庭带来沉重的经济负担；而长期使用利尿剂还会造成水电解质紊乱，引发肝肾综合征等疾病[11]。因此，探究乙肝肝硬化腹水的有效治疗方法具有重要的临床意义。

肝硬化腹水归属于中医“鼓胀”“积聚”“肝水”等范畴，为本虚标实之证，临床以肝肾阴虚水停证患者偏多，其本质为肝肾阴虚，肝、肾、脾功能失司，肝失疏泄，肾不主水，脾失健运，致痰湿瘀内生，郁久化热，阴血损伤，则水湿内停，日久难去，治疗当以滋养肝肾为主，兼以利水健脾活血。

柔肝化纤颗粒组方中，黄精养阴益气、健脾、益肾、补肺，枸杞子滋补肝肾、明目益睛，两药相配，能益气滋阴、养肝补肾，共为君药。黄芪补气固表、利尿，薏苡仁渗湿利水，二者一升一降，具有宣通中焦、补虚利水的功效；泽兰、虎杖化瘀活血，与薏苡仁、黄芪共为臣药。橘红理气化痰、健胃消食，鸡内金健胃消食，黑枣和胃健脾，三药和胃健脾而补虚，共为佐药。牡蛎、鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，共为使药。诸药合用，共奏补肾柔肝、益气行水、活血化瘀之功效。现代药理研究也证明，橘红具有增强细胞免疫功能功效[12]；泽兰含有保肝、护肝作用的三萜酸类、黄酮类成分[13]。

本研究结果显示，治疗4周后，研究组的临床疗效明显优于对照组，且其对中医证候积分、体质量、腹围、24 h尿量的改善作用也均明显优于对照组，表明柔肝化纤颗粒联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化腹水，能有效改善临床症状，减少腹水，疗效显著。其机制可能在于柔肝化纤颗粒可肝、脾、肾、肺同调，使肝体得养，肾阴得复，中焦水气运行通畅，瘀血痰湿得化，标本兼治，故病症得除。

腹水是肝硬化失代偿期的特征性表现，随着肝功能损害、肝纤维化加重，低蛋白血症、门脉高压持续存在，会造成腹水形成。肝硬化失代偿期肝功能损害加重的重要病理环节为肝脏纤维化，其中细胞外基质中胶原与非胶原成分代谢紊乱与肝纤维化进程密切相关[14]。本研究中，治疗4 周后，研究组的AST、ALT、TBIL、ALB 等肝功能指标和HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C 等肝纤维化指标均得到显著改善，推测可能与以下中药作用机制有关：黄芪、鳖甲具有抗肝纤维化作用[15]；鸡内金消积导滞，具有抗肝纤维化的作用[16]；虎杖苷可通过抑制TGF-β1而起到抗肝纤维化的作用[17]；黄芪可增强机体免疫功能，改善肝脏微循环，从而改善肝脏功能[18]。此外，肝脏是合成多种凝血因子的重要场所，肝功能不全时，凝血因子消耗增加或合成减少，致PT 延长。而PTA 是判断肝细胞坏死严重程度和预后的敏感指标。本研究中，治疗4周后，研究组的PT 明显短于对照组，PTA 明显高于对照组，表明柔肝化纤颗粒联合恩替卡韦能明显改善乙肝肝硬化腹水患者的凝血功能，而这与患者的肝功能改善有关。

氧化应激反应是启动肝损伤、促进肝纤维化进程的机制之一，而多种损肝因素同样也能引发氧化应激反应[19]。肝硬化失代偿期，局部组织细胞脂质过氧化，表现出SOD 水平明显降低，MDA、NO 水平升高[20]。本研究中，研究组治疗后的MDA、NO水平明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组，推测在恩替卡韦治疗乙肝肝硬化腹水的基础上加用柔肝化纤颗粒，可通过调节MDA、NO、SOD 水平，以清除氧自由基，减轻氧化应激反应，从而更好地改善肝功能和肝纤维化，提高临床疗效。但通过何种途径升高SOD 水平，降低MDA、NO水平，有待后期深入研究。

综上所述，柔肝化纤颗粒联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化腹水，能有效改善临床症状，减少腹水，减轻肝纤维化程度，改善肝功能和凝血功能，减轻氧化应激反应，疗效显著。但本研究的研究时间较短，未能观察和明确远期疗效，故确切的结论有待进一步深入探讨。