养心宣肺汤对肺心病急性加重期患者疗效及炎症因子、凝血状态的影响研究
2023-06-09林莉娴龙邦盛王宝爱
林莉娴， 龙邦盛， 王宝爱
（1.海口市中医医院内五科，海南海口 570203；2.海口市中医医院重症医学科，海南海口 570203；3.海口市中医医院内一科，海南海口 570203）
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组采用前瞻性随机对照方法，选取2019年2月～2022年1月期间在海口市中医医院接受治疗的肺心病急性加重期（心肺气虚、痰湿阻肺证）患者，共96例。采用随机数字表法将患者随机分为研究组与对照组，每组各48例。
1.2 病例选择标准
1.2.1 纳入标准 ①符合肺心病的西医诊断标准[5]，且处于急性加重期；②符合心肺气虚、痰湿阻肺证的中医辨证标准[6]；③年龄35～70岁；④病发至就诊时间在1 周内；⑤美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[7]为Ⅱ～Ⅲ级的患者。
1.2.2 排除标准 ①肺心病缓解期患者；②合并有肝、肾等重要器官功能障碍或疾病的患者；③既往有心脏手术史的患者；④合并有恶性肿瘤或心源性休克、严重心律失常等心脏疾病的患者；⑤患有精神类疾病，不能配合研究的患者；⑥入院24 h 内死亡的患者；⑦已知对本研究所用药物过敏的患者；⑧依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效及安全性判定的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 给予西医常规综合治疗，包括营养支持、维持电解质平衡、保持呼吸道畅通、控制性氧疗、抗感染、降低肺动脉高压等干预措施。疗程为2周。
1.3观察指标 最终的护理结果主要从患者满意度(非常满意、满意、不满意)以及护士临床综合能力(护理理论知识、技术操作能力、沟通能力、护理文书书写)进行评分。总满意=满意+非常满意。评价临床综合能力主要采用医院自制定评分表,评分以100份作为满分,评分越高代表越好,反之则越差。
1.3.2 研究组 在对照组的基础上加用养心宣肺汤治疗。方药组成：黄芪30 g，紫苏子15 g，细辛3 g，川芎10 g，法半夏10 g，杏仁10 g，枳实10 g，当归10 g，桔梗15 g，人参10 g，远志10 g，茯神15 g，甘草5 g，桑白皮10 g。随症加减：外感风热者，去细辛加连翘、金银花；外感风寒者，加防风、荆芥；便秘者，加焦槟榔、柏子仁；心阳虚者，去人参换红参；自汗者，加浮小麦；四肢浮肿者，加防己、泽泻；咳嗽痰多者，加瓜蒌、陈皮；易喘者加蛤蚧粉。上述中药均由海口市中医医院中药房提供。每日1 剂，常规煎取300 mL 药液，分2次于早晚饭后1 h温服。疗程为2周。
1.4 观察指标
1.4.1 心肺功能指标检测 使用美国ATL 公司生产的HDI 2300 型彩色多普勒超声诊断仪行超声心动图检查，测量患者治疗前后的左心室射血分数（LVEF），并计算二尖瓣口舒张早期及舒张晚期流速峰值比值（E/A）；使用肺功能仪检测患者的第1 秒用力呼气容积（FEV1）、肺活量（FVC）等肺功能指标。观察2组患者治疗前后E/A、LVEF、FEV1、FVC等心肺功能指标的变化情况。
1.4.2 肺动脉压指标检测 使用超声诊断仪检测患者的肺动脉平均压（MPAP）、肺动脉收缩压（PASP）。观察2 组患者治疗前后MPAP、PASP 等肺动脉压指标的变化情况。
1.4.3 血气分析指标检测 抽取患者动脉血，检测患者的二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）等血气分析指标。观察2 组患者治疗前后PaCO2、PaO2水平的变化情况。
1.4.4 炎症因子指标检测 采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）含量；采用放射免疫法检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）含量，检测严格按照试剂盒（上海恒远生物科技有限公司生产）说明书执行。观察2 组患者治疗前后血清PCT、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP 水平的变化情况。
1.4.5 凝血状态指标检测 采用ELISA 法测定患者D-二聚体（D-D）、血管性假血友病因子（vWF）及血小板α颗粒膜蛋白140（GMP-140）含量。观察2组患者治疗前后血清D-D、vWF、GMP-140水平的变化情况。
1.4.6 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定中医证候评分量表，对食少/纳呆、腹胀/胃脘痞满、自汗、神疲乏力、咳嗽、咯痰、胸闷、心悸/怔忡、气短/喘促等证候，根据严重程度分为无、轻度、中度、重度4级，分别计为0、1、2、3 分，各项证候评分相加即为中医证候总积分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。
1.5 临床综合疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定临床综合疗效评价标准。显效：治疗后，中医证候积分减少≥70%，血气分析结果显示通气/换气功能有明显改善，心功能提高≥2 级；有效：治疗后，30%≤中医证候积分减少＜70%，血气分析结果显示通气/换气功能有所改善，心功能提高1级；无效：治疗后，中医证候积分减少＜30%，血气分析结果显示通气/换气功能无改善，心功能无提高；恶化：中医证候积分增加，血气分析结果显示通气/换气功能恶化，心功能恶化≥1级。中医证候积分减少率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%；总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。
1.6 统计方法应用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者基线资料比较研究组48 例患者中，男26 例，女22 例；年龄41～70 岁，平均（59.85±7.94）岁；平均体质量指数（BMI）为（23.61±2.47）kg/m2；NYHA 分级：Ⅱ级23 例，Ⅲ级25 例；病发至就诊平均时间为（3.56 ± 1.24）d。对照组48 例患者中，男24例，女24例；年龄39 ～68岁，平均（57.96 ± 8.38）岁；平均BMI 为（23.43 ±2.54）kg/m2；NYHA 分级：Ⅱ级21 例，Ⅲ级27 例；病发至就诊平均时间为（3.42±1.36）d。2组患者的性别、年龄、BMI、NYHA分级、病发至就诊时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 2组患者治疗前后心肺功能指标比较表1结果显示：治疗前，2 组患者的E/A、LVEF、FEV1、FVC 等心肺功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的E/A、LVEF、FEV1、FVC等心肺功能指标均较治疗前明显改善（P＜0.05），且研究组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表1 2组肺心病急性加重期患者治疗前后心肺功能指标比较Table 1 Comparison of cardiopulmonary function indicators between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
表1 2组肺心病急性加重期患者治疗前后心肺功能指标比较Table 1 Comparison of cardiopulmonary function indicators between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.3 2组患者治疗前后肺动脉压指标比较表2结果显示：治疗前，2组患者的MPAP、PASP等肺动脉压指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的MPAP、PASP等肺动脉压指标均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表2 2组肺心病急性加重期患者治疗前后肺动脉压指标比较Table 2 Comparison of pulmonary artery pressure between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
表2 2组肺心病急性加重期患者治疗前后肺动脉压指标比较Table 2 Comparison of pulmonary artery pressure between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.4 2组患者治疗前后血气分析指标比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的PaCO2、PaO2等血气分析指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的PaCO2均较治疗前明显降低（P＜0.05），PaO2均较治疗前明显升高（P＜0.05），且研究组对PaCO2的降低作用及对PaO2的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表3 2组肺心病急性加重期患者治疗前后血气分析指标比较Table 3 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
表3 2组肺心病急性加重期患者治疗前后血气分析指标比较Table 3 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.5 2组患者治疗前后相关炎症因子及NT-proBNP水平比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者血清PCT、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的血清PCT、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表4 2组肺心病急性加重期患者治疗前后相关炎症因子及NT-proBNP水平比较Table 4 Comparison of related inflammatory factor and NT-proBNP levels between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
表4 2组肺心病急性加重期患者治疗前后相关炎症因子及NT-proBNP水平比较Table 4 Comparison of related inflammatory factor and NT-proBNP levels between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.6 2组患者治疗前后凝血状态指标比较表5结果显示：治疗前，2 组患者的血清GMP-140、DD、vWF等凝血状态指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的血清GMP-140、D-D、vWF 等凝血状态指标均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表5 2组肺心病急性加重期患者治疗前后凝血状态指标比较Table 5 Comparison of coagulation status indicators between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
表5 2组肺心病急性加重期患者治疗前后凝血状态指标比较Table 5 Comparison of coagulation status indicators between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease before and after treatment（±s）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.7 2组患者治疗前后中医证候积分比较表6结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。
表6 2组肺心病急性加重期患者治疗前后中医证候积分比较Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease beforeand after treatment（±s，分）
表6 2组肺心病急性加重期患者治疗前后中医证候积分比较Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease beforeand after treatment（±s，分）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.82组患者的临床综合疗效比较 表7 结果显示：治疗2 周后，研究组的总有效率为91.67%（44/48），对照组为70.83%（34/48），组间比较（秩和检验），研究组的临床综合疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表7 2组肺心病急性加重期患者临床综合疗效比较Table 7 Comparison of comprehensive clinical efficacy between the two groups of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease[例（%）]
3 讨论
肺心病多由慢性阻塞性肺病继发而来，该病具有病情反复、病程长、发展缓慢等特点，常因急性呼吸道感染而导致病情急性加重，其急性加重期会对患者机体各脏器造成严重损伤，诱导心力衰竭（简称心衰）的发生，导致患者病死率上升[9]。现代医学认为，肺心病的发病多与低氧血症、血管内皮功能受损、肾素-血管紧张素系统激活等因素相关，故临床上通常采用控制心衰发作、控制感染、平喘、氧疗等方式进行治疗，以改善患者症状[10]。近年来的相关研究[11]显示中医药在肺心病急性加重期的治疗中具有良好效果，且安全性较高。故本研究以是否使用养心宣肺汤配合西医治疗为研究变量，探究养心宣肺汤对肺心病急性加重期患者疗效的影响，以期为临床治疗提供参考依据。
本研究结果显示：研究组患者治疗后的中医证候积分改善疗效及综合疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），提示联合使用养心宣肺汤较单纯应用西医治疗效果更优。其中患者的左心室射血分数（LVEF）与NYHA心功能分级具有显著相关性，能在一定程度上反映心衰的预后情况、治疗效果及严重程度[12]。本研究中，研究组患者治疗后心肺功能指标的改善作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示相比单纯应用西医治疗的对照组患者，加用养心宣肺汤治疗的研究组患者的心肺功能改善效果及预后情况更佳。
肺动脉高压是患者病变的重要因素，二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）为机体通气/换气功能指标，肺心病患者处于急性加重期时，经常并发Ⅱ型呼吸衰竭[11]。N 末端B 型利钠肽原（NTproBNP）为机体在出现心室功能变化时，心肌细胞所分泌的B型钠尿肽（BNP）的降解产物，其能反映心室容量负荷与心室压力的变化，是判断心衰预后的重要指标[13]。本研究中，研究组患者治疗后的肺动脉平均压（MPAP）、肺动脉收缩压（PASP）以及PaCO2、PaO2等血气分析指标和血清NT-proBNP 水平的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示加用养心宣肺汤治疗对患者的肺动脉压、二氧化碳潴留、缺氧、心衰等情况均有明显的改善作用。
因细菌感染而导致肺心病患者处于急性加重期时，其机体释放大量炎症因子，导致患者出现全身炎症反应及肺组织炎性损伤，是造成患者病情发展的重要机制。降钙素原（PCT）水平与患者的炎症严重程度呈正相关，是全身细菌感染的重要标志[14]。肿瘤坏死因子α（TNF-α）是常见的生物活性调节因子与炎症因子，主要来源于活化的巨噬细胞，可诱导炎症细胞的浸润、游走、增殖和分化，对肺组织造成严重损害[15]。超敏C 反应蛋白（hs-CRP）是炎症反应的敏感指标，在机体出现炎症反应后的几小时中迅速升高，而后随着炎症反应的缓解而降低[16]。本研究结果显示：研究组患者治疗后的PCT、TNF-α、hs-CRP 水平均较对照组显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示养心宣肺汤可有效抑制患者的炎症反应，降低患者炎性损伤，有利于改善患者预后。袁艺等[17]的研究认为，西医联合养心宣肺汤治疗肺心病急性加重期患者的效果更佳，能明显改善患者的呼吸功能，控制患者的炎性反应与心力衰竭程度，改善患者预后，与本研究结果一致。
血小板α 颗粒膜蛋白140（GMP-140）是血小板活化的重要标志物，可反映机体血栓形成及血小板活化程度[18]。D-二聚体（D-D）是纤维蛋白水解的终产物之一，其数值的升高提示机体血液处于高凝状态。血管性假血友病因子（vWF）是一种糖基化蛋白，由血管内皮细胞、巨噬细胞合成、分泌，能促进血栓形成、血小板聚集，与心肌梗死具有重要关联[19]。本研究中，研究组治疗后的GMP-140、D-D、vWF 水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示养心宣肺汤能明显改善患者的血液高凝状态，降低心脏负担，从而有利于改善患者预后。
现代中医将肺心病归于“肺胀”“心悸”“喘证”等范畴，《灵枢·胀论》即对此病有所记载：“肺胀者，虚满而喘咳……补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。”可见肺胀属于本虚标实、虚实夹杂之证。其中肺心病急性加重期类似于肺气虚，若又受外邪入侵，肺失宣降，导致邪气停滞于肺间，使得肺气胀满，压迫心脉。而肺气虚多由于肺脏疾病治疗不及时或不彻底，导致肺气受损，进而造成痰瘀难以排出，残留于肺络，造成内邪（痰瘀）与外邪（感染）叠加，反复侵袭机体，从而诱导该病反复发作，故对急性加重期的治疗应以邪实为急，使用祛邪扶正的方式进行治疗[20]。养心宣肺汤中以黄芪行生津养血、补气升阳，人参行生津养血、补气复脉、补肺益脾，二者合力，共行通血脉、补心气之效；杏仁、紫苏子润肠通便、止咳平喘、降气化痰；法半夏燥湿化痰，桔梗止咳化痰，枳实化痰散痞、破气消积；细辛温肺化饮、祛风散寒，桑白皮利水、泻肺平喘；远志、茯神化湿祛痰、宁心安神；川芎、当归活血行气通络，甘草和中益气，调和诸药。全方可达化痰散瘀、补益心肺、宣降肺气之功效。
综上所述，西医联合养心宣肺汤治疗肺心病急性加重期（心肺气虚、痰湿阻肺型）患者较单纯西医治疗的疗效更佳，能进一步提高综合疗效，改善患者心肺功能，减轻患者症状，抑制患者的炎性反应，改善血液高凝状态，控制心衰、心梗，改善患者预后。但本研究为单中心研究，且样本量较少，研究结果具有一定局限性，故确切的结论有待后续进一步深入研究来加以证实。
