加味温胆汤联合黛力新治疗冠心病PCI术后焦虑抑郁患者的临床疗效及对Lp-PLA2的影响研究

2023-06-09徐留刚王雅君

广州中医药大学学报 2023年6期

徐留刚，王雅君

（南京中医药大学附属张家港市中医医院心血管内科，江苏张家港 215600）

随着心脏导管介入诊疗技术的进步，新的技术、新的器材不断涌现，越来越多的冠心病患者通过冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）改善了远期预后，延长了寿命[1]。但是，仍有很多的残留临床问题困扰着心血管临床医师，其中重要的一项就是PCI术后患者的焦虑抑郁状态。一方面，患者对于冠心病介入诊疗技术不甚了解，害怕支架植入后会对身体某些方面造成损害；另一方面，由于支架植入后需要长期口服冠心病二级预防药物，造成的经济压力也会加重患者的心理负担，从而引发患者的焦虑抑郁状态。研究表明，PCI术后患者更容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，其检出率远高于正常人群[2]；而焦虑抑郁被认为是心血管事件的独立危险因素，可引发心肌梗死、左心衰竭及脑卒中等不良心血管事件[3-4]。因此，有效缓解此类患者的焦虑抑郁情绪也是目前心血管临床医师面临的挑战之一。目前，临床上大多采用5-羟色胺再摄取剂（SSRI）来缓解患者的焦虑抑郁情绪，该类药物抗焦虑抑郁效果较好，很少出现不良反应，而且几乎无心脏毒性，不抑制快速钠离子通道，不阻滞心脏的传导，故比较适用于冠心病伴焦虑抑郁的患者，临床上患者也普遍接受，但仍有部分患者对精神类药品存在认识上的误区，导致患者在使用这类药物方面依从性较差而影响其疗效的发挥；相对而言，中医药在治疗这类情志病方面具有一定的优势。因此，本研究基于“双心医学”模式，探讨了加味温胆汤对冠心病PCI术后焦虑抑郁患者的临床疗效及其可能的作用机制，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年9月至2021年12月在张家港市中医医院住院的冠心病PCI术后造影显示支架内血运良好，但伴有焦虑抑郁状态，中医证型为痰浊闭阻证的患者，共60 例。按就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 PCI 术后诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会制定的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[5]，有典型的心绞痛症状及体征，心电图及动态心电图存在心肌缺血的证据且冠状动脉造影证实至少有一支血管存在≥75%的狭窄，PCI术后显示血管无狭窄、夹层等，且其前向血流为心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级3 级。焦虑抑郁状态诊断标准：参照中华医学会精神病学分会制定的第3 版《中国精神障碍分类与诊断标准》[6]，经汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[7]和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[8]评定，患者具有抑郁和（或）焦虑状态，相应量表评分≥7分者，即可作出诊断。

1.2.2 中医辨证标准根据中华中医药学会心血管病分会制定的2019 年版《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[9]拟定痰浊闭阻证的辨证标准，临床表现为胸痛以胸闷痛为特点，症见痰多体胖，头晕多寐，身体困重，倦怠乏力，大便黏腻不爽，舌苔厚腻，脉滑。

1.3 纳入标准①根据既往病史、体征及相关检查，确诊为冠心病并成功开通血管，且TIMI 血流分级达到3 级；②年龄为35～85 周岁；③HAMD评分和（或）HAMA评分≥7分；④中医证型为痰浊闭阻证；⑤无严重的肝肾功能受损、血液系统疾病、恶性肿瘤等重大疾病；⑥近3个月内未服用精神类及抗焦虑抑郁药物；⑦自愿参加本研究并签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并有其他严重器质性心脏病，如肥厚型心肌病、高度房室传导阻滞、先天性心脏病的患者；②合并有肝、肾、肺、脑、造血系统及免疫系统严重疾病的患者；③PCI术前已有严重精神性疾病，或无自我意识及不能自主表达的患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤已知对本研究所用药物过敏的患者；⑥依从性差，未按规定方案进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规西药治疗及心理干预（1）常规西药治疗：所有患者均给予冠心病PCI术后常规西药治疗，包活：①抗凝抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），以防治支架内血栓形成、再狭窄；②改善已经形成的心脏功能损害；③冠心病的二级预防用药，以防治动脉硬化的进展等。（2）心理干预治疗：包括健康教育、语言安慰及运动疗法等。

1.5.2 对照组在冠心病PCI 术后常规西药治疗基础上给予黛力新口服治疗。用法：黛力新（通用名：氟派噻吨美利曲辛片；生产企业：丹麦灵北制药有限公司；批准文号：国药准字J20060001；规格：每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg），口服，每次1片，每日1次，于早餐后服用。

1.5.3 治疗组在对照组的基础上联合加味温胆汤治疗。方药组成：丹参20 g、半夏10 g、竹茹10 g、枳实10 g、陈皮9 g、远志10 g、酸枣仁30 g、甘草3 g、茯苓6 g。上述中药均由张家港市中医医院中药房提供。每日1剂，常规煎取300 mL，分2次服用，每次150 mL。

1.5.4 疗程 2 组患者均以治疗2 周为1 个疗程，共观察4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 焦虑抑郁程度评估采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估患者的焦虑、抑郁程度。HAMA 量表包含焦虑心境、紧张、害怕、躯体性焦虑等14 项内容，得分越高，表示焦虑状态越严重；HAMD 量表包含抑郁心境、失落、失眠等17 项内容，得分越高，表示抑郁状态越严重。观察2组患者治疗前后HAMA评分和HAMD评分的变化情况。

1.6.2 中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]制定中医证候评分量表，分胸痹心痛评分量表和其他证候评分量表两部分。胸痹心痛评分量表包括胸痛、胸闷、心悸气短等7项内容，其他证候评分量表包含倦怠乏力、食欲不振、夜寐不安等23 项内容；得分越高，表示胸痹心痛及其他相关症状越严重。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.3 脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）测定抽取患者清晨空腹肘静脉血3 mL，对血液样本进行离心处理后，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清Lp-PLA2 的水平。试剂盒由武汉菲恩生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒说明书操作。观察2组患者治疗前后血清Lp-PLA2水平的变化情况。

1.7 疗效评价标准

1.7.1 中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况判定疗效。采用尼莫地平法计算疗效指数（中医证候积分改善率）：中医证候积分改善率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：症状较前明显改善，证候积分改善率≥70%；有效：症状较前好转，30%≤证候积分改善率＜70%；无效：症状较前无明显改善，0 ≤证候积分改善率＜30%；加重：症状较前加重，证候积分改善率＜0。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.2 焦虑抑郁症状改善疗效根据治疗前后焦虑抑郁症状积分的变化情况判定疗效。焦虑抑郁积分改善率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：治疗后无临床焦虑抑郁症状表现，焦虑抑郁积分改善率≥75%；显效：治疗后焦虑抑郁症状较前有明显好转，50%≤焦虑抑郁积分改善率＜75%；有效：治疗后焦虑抑郁症状较前有好转，30%≤焦虑抑郁积分改善率＜50%；无效：治疗后焦虑抑郁症状较前无明显改善，0 ≤焦虑抑郁积分改善率＜30%；加重：治疗后症状较前加重，焦虑抑郁积分改善率＜0。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，2组患者均无脱落剔除病例，均能完成全部疗程的治疗。对照组30 例患者中，男17 例，女13 例；年龄35～85 岁，平均年龄为（60.73 ±15.36）岁。观察组30例患者中，男15例，女15例；年龄38～85 岁，平均年龄为（65.00 ± 15.88）岁。2 组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后HAMA 评分比较表1 结果显示：治疗前，2组患者的HAMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的HAMA 评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组的下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组冠心病PCI术后焦虑抑郁患者治疗前后汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较Table 1 Comparison of Hamilton anxiety scale（HAMA）scores between the two groups of patients with anxiety and depression after PCI for coronary artery disease before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.3 2组患者治疗前后HAMD 评分比较表2 结果显示：治疗前，2组患者的HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的HAMD 评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组的下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组冠心病PCI术后焦虑抑郁患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分比较Table 2 Comparison of Hamilton depression scale（HAMD）scores between the two groups of patients with anxiety and depression after PCI for coronary artery disease before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组的下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组冠心病PCI术后焦虑抑郁患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with anxiety and depression after PCI for coronary artery disease before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.5 2组患者治疗前后血清Lp-PLA2 水平比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者的血清Lp-PLA2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的血清Lp-PLA2水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组的下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组冠心病PCI术后焦虑抑郁患者治疗前后血清脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平比较Table 4 Comparison of serum lipoprotein phospholipase A2（Lp-PLA2）level between the two groups of patients with anxiety and depression after PCI for coronary artery disease before and after treatment （±s，ng·mL-1）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.6 2组患者的中医证候疗效比较表5 结果显示：治疗8周后，观察组中医证候疗效的总有效率为93.33%（28/30），对照组为76.67%（23/30），组间比较，观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组冠心病PCI术后焦虑抑郁患者中医证候疗效比较Table 5 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with anxiety and depression after PCI for coronary artery disease[例（%）]

2.7 2组患者的焦虑、抑郁症状改善疗效比较表6和表7结果显示：治疗8周后，观察组焦虑、抑郁症状改善疗效的总有效率分别为93.33%（28/30）、96.67%（29/30），对照组均为76.67%（23/30），组间比较，观察组的焦虑、抑郁症状改善疗效均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组冠心病PCI术后焦虑抑郁患者的焦虑症状改善疗效比较Table 6 Comparison of efficacy for improving anxiety between the two groups of patients with anxiety and depression after PCI for coronary artery disease[例（%）]

表7 2组冠心病PCI术后焦虑抑郁患者的抑郁症状改善疗效比较Table 7 Comparison of efficacy for improving depression between the two groups of patients with anxiety and depression after PCI for coronary artery disease before and after treatment[例（%）]

3 讨论

近年来，随着生物—心理—社会医学模式的转变，人们越来越关注精神心理方面对疾病的影响。胡大一[11]通过调查指出，心血管疾病患者均存在不同程度的精神心理疾病，并据此提出了“双心医学”模式的概念，其有别于传统医学模式，“双心医学”模式更加关注疾病发生发展与患者心理精神状态的关系。近几年“双心医学”理念在临床实践过程中得到了很大的发展，主要体现在“双心医学”的重要性在临床工作中被不断强调、相关心理疾病被大众所认可和接受，以及基于“双心医学”模式在临床上所取得的显著疗效。研究[12-13]发现，在冠心病、急性心肌梗死等心脏疾病的患者中，焦虑或抑郁等心理疾病普遍存在；并且冠心病的严重程度与焦虑抑郁症的严重程度密切相关，患者冠心病的严重程度越高，往往其焦虑抑郁症的程度也就越高。可见，心理与心脏二者在疾病的发生、发展过程中有着十分密切的相互关联与影响。

冠心病中医将其归于“胸痹心痛”的范畴，其基本病机为“阳微阴弦”，因胸中阳气不足，阴寒之邪上乘，证属本虚标实之证，本虚为气虚阴伤，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，各种病理因素相互夹杂，痹阻心脉。焦虑抑郁可归于中医“郁证”范畴，因肝失疏泄，气机不畅，而致情志失调[14]。冠心病PCI术后合并焦虑抑郁往往出现气滞、痰浊、血瘀相互为病的情况[15]，气滞、痰浊交阻于脉道，血不得行，而致胸闷胸痛症状的发生[16]。因此，临床上以痰浊闭阻证最为常见，治疗上应以理气化痰、祛瘀除烦为主要原则。

本研究的加味温胆汤是在温胆汤的基础上加味而成。温胆汤由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成，在《三因极一病证方论》中记载，温胆汤可“化痰和胃，养心安神。治痰饮内阻，心神失养，惊恐失眠，头目眩晕”。加味温胆汤中，半夏辛温，燥湿化痰；然证属痰热上犯，故配以甘淡微寒之竹茹清热化痰，除烦安神；半夏与之配伍，主清胆热，令胆气清肃，则烦躁自止；又化痰和胃，加入陈皮理气燥湿化痰，使气顺而痰消；枳实降气导滞，消痰除痞；茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源；再加入丹参取其活血化瘀、除烦安神之效，配以远志、酸枣仁宁心安神，炙甘草益气和中，调和诸药；诸药合用，共奏理气化痰、祛瘀除烦之功效。

本研究结果显示：治疗8周后，观察组对中医证候积分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分的改善作用均明显优于对照组，其中医证候疗效和焦虑、抑郁症状改善疗效均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。表明基于“双心疗法”，在常规西药治疗基础上联合加味温胆汤治疗，有助于缓解冠心病PCI术后患者焦虑抑郁状态，减轻中医临床症状，改善冠心病PCI术后患者的预后，提高患者的生活质量。

脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一种炎症细胞产生的水解酶，有证据[17]表明Lp-PLA2 能够独立预测冠心病的发病风险，具有一定的预后价值。现代药理学研究[18]表明，加味温胆汤可降低血清炎症趋化因子CX3CL1 水平；而CX3CL1 是炎症趋化因子家族中的一员，可有效地吸引T 细胞和单核细胞，促进白细胞与活化的内皮细胞的强烈黏附，导致血管内皮损伤[19]。本研究结果显示：加味温胆汤可降低冠心病PCI术后患者血清Lp-PLA2水平，这可能是基于炎症分子通路，减轻内皮间炎性细胞浸润来达到的。

综上所述，基于“双心疗法”，在常规西药治疗基础上联合加味温胆汤治疗，有助于缓解冠心病PCI 术后患者焦虑抑郁状态，减轻中医临床症状，改善冠心病PCI术后患者的预后，提高患者生活质量，其机制可能与降低血清Lp-PLA2 水平，减轻炎性细胞浸润有关。