腰腹联合手法治疗退行性腰椎滑脱*

赵明宇,寇赵淅,张向东,赵启,王秋生,李无阴,李现林,董良

1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 郑州 450016; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000;3.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州 450053

腰椎滑脱是骨科临床常见病,在我国发病率约为8.7%,多发于中老年女性,其中退行性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)最为常见,在所有的腰椎滑脱中约占35%[1]。DLS是指腰椎发生退行性改变后,椎体发生变位导致上关节突、横突、椎体及椎弓根发生方向性移位,但椎弓保持完整,无峡部崩塌现象,患者多表现为下肢神经根痛、腰痛等症状[2]。中医认为,其发病机制与“筋出槽”“骨错缝”密切相关。中医正骨手法具有直接调整筋骨位置及关系的作用,可纠正患者腰椎滑脱、小关节错位,具有无创、并发症少、费用低的优势[3-4],易为患者接受,已成为治疗DLS的重要手段之一。腰腹联合手法是赵明宇教授在临床实践中不断探索而形成的治疗退行性腰椎疾病的方法体系。它遵循中医整体观念,符合中医经络学、脏腑辨证及现代解剖学及现代生物力学的理论基础[5-6]。该手法将筋骨并调、腰腹共治、整体平衡理念贯穿于疾病的诊治过程中。本研究在中药熏洗的基础上给予腰腹联合手法治疗,并设计多中心、随机对照试验,以期为临床治疗DLS提供新的思路,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)、河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)2019年1月至2020年12月收治的120例DLS患者,按照随机数字表法分为对照组,观察A组和观察B组,3组各40例。观察A组男18例,女22例;年龄45～75(53.23±5.86)岁;滑脱程度:Ⅰ度21例,Ⅱ度19例。观察B组男17例,女23例;年龄45～74(53.53±5.75)岁;滑脱程度:Ⅰ度22例,Ⅱ度18例。对照组男19例,女21例;年龄45～73(53.19±5.76)岁;滑脱程度:Ⅰ度23例,Ⅱ度17例。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究临床试验经河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)伦理审查委员会批准通过,批号:KY2022-003-02。

1.2 选取标准

1.2.1 诊断标准参考2016年版《实用骨科学》的退行性腰椎滑脱症诊断标准制定[7]。(1)腰背部僵硬、压痛、叩痛,棘突台阶感或伴有坐骨神经痛;(2)X线表现为腰椎退行性改变,峡部完整,退变滑移;(3)腰椎前后平行滑移大于2 mm;(4)或者具有腰椎MRI、CT证实相应节段。同时具备上述(1)(2)和(3)即可确诊。滑脱程度评价标准:Ⅰ～Ⅴ度滑移分别为0%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%、100%以上。

1.2.2 病例纳入标准(自拟)(1)符合以上诊断标准,腰部滑脱Ⅰ～Ⅱ度;(2)年龄45～75岁;(3)过去3个月内未接受过腰椎滑脱相关治疗;(4)自愿参加本试验并签署知情同意书者。

1.2.3 病例排除标准(自拟)(1)腰椎椎间隙狭窄严重、小关节增生严重、严重骨质疏松等不适宜运用手法治疗的患者;(2)过去3个月内接受过手法、关节腔内注射、小针刀治疗者;(3)孕妇及哺乳期妇女;(4)有神经官能症、精神障碍或其他原因不能够配合治疗者;(5)有腰腹部皮损、溃疡、感染及过敏而不能接受中药熏洗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组给予河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)内部协定方——软伤外洗方,方药组成:千年健20 g,海桐皮20 g,苏木10 g,红花10 g,花椒10 g,香加皮20 g,伸筋草30 g,醋莪术20 g,透骨草30 g,艾叶10 g,桃仁10 g,醋三棱20 g,白芷 15 g,威灵仙20 g。上述药物由河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)中药房统一煎制成袋。中药熏洗操作如下:(1)首先将制备好的中药药液倒入本院智能熏洗床的熏洗水槽内。(2)打开智能熏洗床温控开关,设定温控器上的适宜温度,当温控器温度达到设定温度时,温控开关自动由红灯变为绿灯,预热完毕。(3)在熏蒸床上铺一次性中单并暴露熏蒸孔,嘱患者仰卧于智能熏蒸床上并暴露腰部,且覆盖浴巾以有效聚拢热气。每天两次,每次30 min,治疗两周。

1.3.2 观察A组在对照组治疗基础上给予常规推拿手法。常规推拿手法:患者取仰卧位,嘱其放松腰部,双下肢屈膝屈髋,医生以双手压其膝部向胸前靠拢,反复顿压4次,力量以患者能忍受为度。常规推拿每两天1次,治疗两周。

1.3.3 观察B组在对照组治疗基础上给予腰腹联合手法。腹部手法:(1)患者取仰卧位,腰部垫枕3～5 cm或屈膝30°～50°;以逆时针、顺时针方向各摩腹约3 min;(2)点按腹部中脘、气海、关元、天枢、滑肉门、气穴等,每穴约1 min;(3)腹部掌按腹直肌、腰大肌约5 min。注意:须随患者呼吸按提两侧腹直肌、腰大肌,逐渐重按,并小幅度推按腰大肌,静待患者腹部、腰部、会阴部及双下肢出现酸、麻、凉、胀的得气感觉后,医者的右手随患者的吸气徐徐上提;(4)腹部直摩,沿身体纵轴方向作直行摩动,轻柔手法摩腹收功。腰部手法:坐位旋转复位法+站立屈曲90°复位法。手法操作每两天1次,治疗两周。腹肌锻炼:仰卧位伸手蹬腿法,每次15个,每两天1次,锻炼两周。

1.4 观察指标观察3组治疗前、治疗两周和随访1个月的相关指标。

1.4.1 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评分本研究所采用的为汉化的ODI 2.0版,包括腰部及下肢疼痛的程度、自理能力、提物等9个项目。每个项目得分0～5分,总得分45分。实际得分/45×100%,若出现n个问题没有回答,则计分方法是:实际得分/(40-5n)×100%,得分越低,腰椎功能越好。

1.4.2 肌骨超声检测多裂肌参数包括前后径(antero-posterior,A-P)、横径(lateral diameter,Lat)、横截面积(cross sectional area,CSA),应用河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区超声检查室PHILIPS iU Elite超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦电子)检测多裂肌参数。

1.4.3 腹壁紧张度腹壁紧张度测定方法参照赵明宇等[8]研究中方法。0°:按压时腹部有一定弹性,但无肌紧张或抵抗,亦不饱满;1°:腹壁紧张度增加,按压无明显抵抗;2°:腹壁紧张度增加,按压可触及抵抗;3°:触诊时腹壁有明显紧张强直,呈木板状,检査者手指不易下压,有明显抵抗感觉。以0°～3°评价腹壁紧张度,度数越高,则说明腹壁肌群越紧张。

1.5 临床疗效判定标准采用日本矫形外科学会下腰痛JOA评价方法。(1)治愈:症状体征消失或基本消失,改善率为100%;(2)显效:症状体征明显改善,改善率≥60%;(3)有效:症状体征均有好转,25%≤改善率<60%;(4)无效:症状体征无明显改善,改善率<25%[9]。

改善率=(治疗后积分-治疗前积分)/(满分-治疗前积分)×100%

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 3组患者治疗前后ODI评分比较与对照组比较,治疗两周和随访1个月观察A、B组ODI评分均明显下降;且随访1个月时,3组ODI评分均低于治疗两周,观察B组ODI评分低于观察A组(P<0.05),见表1。

表1 3组患者治疗前后ODI评分比较 分)

2.2 3组患者治疗前后多裂肌A-P、Lat、CSA比较与对照组比较,治疗两周和随访1个月观察A组、B组患者多裂肌A-P、Lat、CSA水平均明显升高,且随访1个月上述指标水平均高于治疗两周,观察B组均高于观察A组(P<0.05),见表2。

表2 3组患者治疗前后多裂肌A-P、Lat、CSA比较

2.3 3组患者治疗前后腹壁紧张度比较与对照组比较,治疗两周和随访1个月时,观察组A、B组腹壁紧张度2°～3°占比均明显下降,且随访1个月时,3组腹壁紧张度2°～3°占比均低于治疗两周,观察B组腹壁紧张度2°～3°占比低于观察A组(P<0.05),见表3。

表3 3组患者治疗前后腹壁紧张度比较 例(%)

2.4 3组患者临床疗效比较对照组有效率为65.00%,观察A组有效率为77.50%,观察B组有效率为95.00%,观察B组有效率显著高于其余两组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 3组患者临床疗效比较 例

3 讨论

DLS的病理机制主要是腰椎发生退变后,运动节段之间的稳定性降低,导致椎体发生相对位移,使得脊柱-骨盆之间的相对平衡状态被破坏,同时脊柱和骨盆在矢状面失衡也会改变椎体间的相互作用力[10]。以往医者多注重处理腰部的筋骨问题,而忽略了腹部肌肉的失用在DLS发生发展中的作用。腹肌收缩时能够增加腹内压,维持脊柱的稳定性并分散脊柱所承受的负荷[11],其中维持腰椎稳定最主要的核心深层肌肉是多裂肌和腹横肌[12-13]。孙文江等[14]发现,对下背痛患者进行腰椎稳定训练可改善多裂肌CSA和腹横肌厚度,有效改善患者症状。腹部肌群是椎旁肌的拮抗肌,治疗过程中如果一味地增强椎旁肌力量,会造成腹部肌群力量相对减弱,致使腰腹力量失衡,临床症状也就不会缓解或容易复发[15]。腰腹联合手法是在临床实践中探索出的治疗方法,它注重整体观念,并与脊柱相关疾病的病机、病因等相结合,从腹部论治,后病前治[16]。张永峰等[17]、范新星等[18]研究证实,腰腹联合共治可有效改善腰椎疾病患者的临床症状、提高日常生活能力。

腰腹联合手法以中医经络理论及现代解剖理论为基础,首先在腹部实施放松法,然后重按腰大肌,调理腹部经络,接着行腰部及双下肢手法。腰部治疗时沿膀胱经、督脉、华佗夹脊穴及下肢足阳明胃经、足少阳胆经及足太阳膀胱经进行手法操作,再配合以定点整脊技术,恢复腰椎正常序列结构。筋骨并调、腰腹共治,可使机体阴阳平衡、前后平衡、筋骨平衡、经络畅通,促进下肢血液循环,缓解软组织痉挛,刺激萎缩肌肉,减缓肌肉萎缩进程,同时能调和脏腑功能,以达标本兼治[5]。中药熏洗采用的是舒筋活络、活血化瘀、补益肝肾的药物,药物通过皮肤渗透吸收,起到缓解肌肉僵硬、舒缓关节僵硬、促进血液循环、消除炎症的作用。此外,熏洗时适当的热度可使毛细血管扩张,促进血液循环,加速炎症渗出物的吸收[19],药物和热度的双重作用,共同促进炎症消除,改善肌肉僵硬痉挛状态。

本研究结果显示,在治疗后及后期的随访中,观察B组ODI评分、多裂肌肌肉形态、腹壁紧张度的改善及临床疗效皆优于同期观察A组和对照组。

ODI评分能够反映腰痛患者治疗前后的腰椎功能改善程度,常在临床研究中作为观察疗效的指标之一[20]。腹壁紧张度能够反映病情轻重程度、患者局部与全身紧张度,还可在一定程度上反映疾病的治疗效果和预后[8]。医师在实施腰腹联合手法过程中,对患者腹直肌、腰大肌进行按摩放松,可有效缓解腹壁紧张度,且沿经络按穴位推拿,可调和机体阴阳平衡、沟通任督。在本研究中,采用腰腹联合手法治疗的患者ODI评分和腹壁紧张度均显著改善,且优于对照组和常规推拿治疗组。以上说明腰腹联合手法可以有效改善DLS患者腰椎功能、降低腹壁紧张度。

王成伟[21]发现,DLS患者多裂肌CSA减小、双侧多裂肌显著不对称。崔晓伟[22]研究也表明,DLS患者的多裂肌会出现不同程度萎缩。多裂肌萎缩是DLS的主要病理特征之一。作为腰部脊柱肌肉的重要组成部分之一,多裂肌对脊柱结构的稳定及生理曲度的维持起着尤为重要的作用[23-24]。有研究表明,在L4—5稳定性的维持中,多裂肌可达椎旁肌的 2/3,多裂肌的持续萎缩会造成脊柱生理结构的改变并发生结构失稳[25]。郑尉等[26]指出,手法治疗是通过调节神经肌肉兴奋性、减少肌肉萎缩来改善脊柱功能的。通过评判治疗前后多裂肌肌肉形态的改变作为临床研究中的疗效观察指标。在本研究中,观察B组治疗后的多裂肌A-P、Lat、CSA高于同期对照组、观察A组,证实了腰腹联合手法对DLS的治疗具有客观疗效。

综上,腰腹联合手法可改善DLS患者腰椎功能,改善脊柱肌肉萎缩,降低患者腹壁紧张度,临床疗效确切。