苗青治疗感染后咳嗽经验*

赵媛,杨澳,张子健,章金曦,苗青

1.中国中医科学院西苑医院,北京 100091; 2.北京中医药大学,北京 100029

感染后咳嗽(postinfectiouscough,PIC)是亚急性咳嗽的最常见病因,目前认为其发生机制为病毒感染后炎症细胞募集及其释放的细胞因子、TRP通道上调、气道神经源性炎症和气道神经重塑介导了外周神经敏化过程,促使咳嗽敏感性的增高,而中枢敏化和中枢神经控制失衡则为中枢性咳嗽。西医以对症治疗为主,咳嗽严重者可适当给予非特异性中枢镇咳治疗,但仍有许多患者疗效欠佳,甚至进展为难治性、慢性咳嗽[1-2]。现代中医名家多认为风邪是PIC发生发展的重要病理因素,应重视疏风宣肺法的运用。晁恩祥教授首先提出风咳理论,研制苏黄止咳胶囊[3]。周仲瑛教授认为六气皆可致咳,但风为先导,为六淫之首,且易挟他邪为患,致肺气不宣而咳,治疗PIC以疏风宣肺为先[4]。林琳教授认为PIC的发生与正气亏虚致在表之风邪乘虚入里有关,治疗宜宣散透邪[5]。史利卿等[6]认为PIC的基本病机为风邪伏肺,肺失宣降,治疗应以疏风宣肺为主。赵进喜教授认为治疗PIC,主张辨体质、辨病、辨证“三位一体”,重视疏风散邪、利肺止嗽治法的运用[7]。

苗青教授是中国中医科学院西苑医院呼吸科主任,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京市中青年名中医,中国中医科学院中青年名医,对呼吸系统疾病的诊治具有丰富的经验,擅长运用中医药治疗咳嗽。苗教授认为PIC的治疗要抓准病机,“治法须分新久虚实(《明医杂著》)”,总以风寒恋肺、肺失宣降为主,根据不同阶段进行辨证论治,初期以风寒袭肺为主,兼夹他邪,当以宣肺散寒、温润止咳为主;中后期阶段外感与内伤相因为病,正虚邪恋,在宣肺止咳的同时详加辨证。本文将苗青教授分期论治PIC的经验介绍如下。

1 六淫皆可致病,风寒易被忽视

外感咳嗽起病多因天气变化或调摄不当,六淫外邪犯肺,肺气壅遏,清肃失常,肺气上逆,发为咳嗽。《素问·宣明五气》谓:“五气所病……肺为咳。”《河间六书·咳嗽论》曰:“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳。”外感咳嗽初起以风寒风热风燥为主,其中风寒咳嗽最为常见。《临证指南医案》载:“病之因乎风而起者自多也……风能兼寒者。因风中本有寒气。盖巽为风。风之性本寒。即巽卦之初爻属阴是也。”《古今医彻》载:“六淫之中,风寒尤易犯,以肺主皮毛,而开窍于鼻,形寒饮冷则伤之,留而不去。”《景岳全书》谓:“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪。”清代程钟龄提出:“经云:咳嗽之因属于风寒者,十居其九。”《儿科要略》中提到:“肺为清轻之体,最忌风寒之邪,一有所感……故发为咳嗽以驱之。”

苗青教授认为PIC初期的病机以风寒袭肺为主,兼夹他邪;在初期阶段当以宣肺散寒、温润止咳为治疗大法[8-9]。咳嗽病证,贵在初起治疗得法,如确为风寒外袭,须用发散,但亦不可过用发散,若不用发散则邪气久留,发散太过则损及肺气,或妄用敛涩,皆致迁延难愈,病程缠绵。风寒证往往咳嗽剧烈,声重气急,甚则小便失控。治疗关键在于疏风散邪,宣肺降气。国医大师周仲瑛教授常用“宣肺止嗽汤”,祛邪利肺、因势利导,使肺气宣畅而令咳自止[3]。苗青教授认为对于初感风寒者可用止嗽散加减[10]。程钟龄谓此方:“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。”

若外感后寒邪较甚,郁闭肺气者,表现为咳嗽、痰白量多,鼻塞声重、时流清涕、畏寒怕冷,头痛眩晕、胸闷气短、无汗、苔白、脉浮者,苗青教授常用金沸草散合止嗽散加减化裁名为金沸止嗽散,疗效颇为显著[11-12]。《医学从众录》所谓:“轻则六安煎,重则金沸草散。”《景岳全书》亦载:“若时行风邪在肺,咳嗽喘急多痰,而阴寒气甚,邪不易解者,宜小青龙汤,或消风百解散,或金沸草散。”

2 咳嗽迁延日久,外感内伤相因为病

《吴医汇讲》云:“外感、内伤,为证治两大关键,然去其所本无,复其所固有,两言可尽之也。”“治外感如将,治内伤如相”(《温病条辨》)。苗青教授认为,PIC早期失治误治,迁延日久,外感内伤相因为病,致使正气亏虚、脏腑功能失调,病机复杂,常见内外合邪,湿热中阻;或邪郁少阳,枢机不利;或久咳致虚,内伤于脾,脾失运化;或金不生水,肾虚不纳等,应详加辨证。

2.1 内外合邪,湿热中阻素体湿热内盛,感受外邪后,内外合邪,湿热郁肺,令肺失宣降而咳嗽不止。《温热论》谓:“里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。”《湿热病篇》曰:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”湿热胶结,黏滞难化,难分难解。湿热咳嗽病程较长,病情缠绵难愈,而湿热咳嗽病机较为复杂,辨证颇难。患者往往表现为咳声重浊,如《医学入门》所言:“湿乘肺,咳嗽声重。”湿热同时为患,咳痰量与湿热各自比重相关,若热邪偏重者,热迫津液,往往痰黏量少,咳吐难出;而湿邪偏重者,常常痰量较多而质地稀薄。湿热证往往兼挟证多,可见咽喉不爽、咽痛或咽痒,或有口干不欲饮,且喜温饮,湿阻中焦则大便质溏而排出不爽,食欲不振,或有胸闷、脘痞、周身困重,乏力,而活动后症状稍减,及午后身热等。但只要抓住舌象,诊断是有据可循的,舌苔厚腻是辨证的关键。

对于此类咳嗽,国医大师洪广祥教授常用麻黄连翘赤小豆汤加减[13];刘渡舟教授曾用甘露消毒丹加减,芳化清利,宣通上下,屡获奇效[14]。苗青教授常用麻杏苡甘汤合止嗽散加减,麻杏苡甘汤出自《金匮要略》,原为治疗风湿所设,苗青教授认为此方可用来治疗湿热咳嗽,辨证以咳嗽、咽痒、痰少质黏、舌红、舌苔厚腻、脉弦滑为要,若合止嗽散加减,常可取得良好的疗效[15]。另外,三仁汤、千金苇茎汤也是治疗湿热咳嗽的有效方剂。

2.2 邪郁少阳,枢机不利外感疾病随着病程延长,或人体正气虚弱,或外邪直入少阳,正邪相争,留恋不去,上干肺脏,则肺气上逆作咳。“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”(《伤寒论》)。尤在泾曾言:“干咳少痰,是肝气冲肺,非肺本病,仍宜治肝,兼滋肺气也。”苗青教授认为邪郁少阳、经气不畅、肝失疏泄、肺失宣降亦为PIC的主要病机,治疗当以和解少阳、宣畅气机、疏肝养肝治其本,宣肺疏风、温润止咳治其标[16]。使得气机畅达,气血调和,无邪犯肺,肺气自能宣发肃降,则咳嗽自愈。

《伤寒论》曰:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……或咳者,小柴胡汤主之。”提出了以小柴胡汤治疗外感后少阳枢机不利之咳嗽。苗青教授认为少阳咳嗽可用柴胡类方来治疗,患者常表现为咳嗽迁延不愈,或反复发作,多呈夜间发作,其发病与情志有关,偶有咽干痒,痰质黏难出[17];头痛头晕,目赤;舌红、苔薄白或薄黄,脉弦或弦数等,可伴有发热,或寒热往来,或胁肋不适,口干口苦,或失眠、烦躁易怒等[18]。苗青教授常用小柴胡汤合止嗽散治疗少阳咳嗽,一则和解少阳,疏利气机,二则调节肺之宣降,标本同治,临床疗效颇为显著[19]。此外四逆散、温胆汤、柴平汤、丹栀逍遥散等亦可加减使用。

2.3 久咳致虚,内伤于脾《灵枢·经脉》言:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”肺之经脉起源于中焦脾胃,二者在气的生成和输布方面息息相关。《医学真传》谓:“手太阴属肺金,天也;足太阴属脾土,地也……今脾土内虚,土不胜水,致痰涎上涌,地气不升,天气不降,而为咳。”若咳嗽迁延不愈,失治误治,饮食生冷或过用寒凉药物,或外邪直中,使得脾阳受损,失于温运,痰湿内生,上凌心肺,或与皮毛、口鼻感受之寒邪合而伤肺延误病情。“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也……症见咳嗽、上气不足、畏寒、神疲、渴”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。故在治疗肺系疾病时需故护脾胃,即所谓的“扶脾即所以保肺,土能生金也”(《慎斋遗书》)。《临证指南医案》曰:“咳嗽久,非客症,治脾胃者,土旺以生金。”《医学心悟》云:“久咳不已,必须补脾土以生肺金,此诚格之言也。”

苗青教授认为若PIC迁延日久内伤于脾者,当注重温补中焦,健脾补肺以治其本,宣肺止咳治其标[20]。“治之之法,不在于肺,而在于脾”,外感咳嗽“宜以补脾为主,而佐以解表之药”(《医贯》)。苗青教授认为久咳不愈,内伤于脾,病机以脾失运化,痰浊内扰;中焦虚寒,脾阳不足;久病体弱,肺脾气虚为主。临证需分虚实,辨阴阳,识气血,逐邪实。“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,流中滞膈,凝聚为痰”(《景岳全书》)。苗青教授常用二陈汤、苓甘五味姜辛汤、二陈平胃散、香砂六君子汤等化裁;对于以脾胃虚寒为主者当温中补虚,温润止咳,《伤寒论翼》言:“寒伤于表,法当温散;寒伤于里,法当温补。”对于此类患者,苗青教授常用理中汤、附子理中汤加紫菀、款冬花、百部等治疗[11]。久病咳喘,肺气虚损,子病及母,影响脾气,肺脾气虚者当补肺健脾,益气止咳[21-22],苗青教授常选用补中益气汤、黄芪建中汤、六君子汤、参苓白术散等。

2.4 金不生水,肾虚不纳《类证治裁》曰:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”《类经》言:“肺病连肾,以气陷下部而母病及子也。”咳嗽日久,耗伤肺气,久病及肾,会导致肾不纳气,出现动则咳喘等症。所谓“五脏之伤,穷必及肾”,咳嗽一证也不例外。《景岳全书》载:“虚损咳嗽,虽五脏皆有所病,然专主则在肺肾。盖肺为金脏,金之所畏者,火也,金之化邪者,燥也,燥则必痒,痒则必嗽,正以肾水不能制火,所以克金,阴精不能化气,所以病燥,故为咳嗽等证。”《医述·咳嗽》云:“肺金之虚,多由肾水之涸……是咳虽在肺,而实在肾。”若久患咳喘,肾阴虚不能滋养肺金,或者虚火上炎,灼伤肺阴,可致咳嗽;若肾阳虚损,气化失司,水湿内停,上泛于肺,而致咳逆[23-24]。

“肺为肾母,母虚不能生子,子虚令母愈虚,金水不能相生,其咳愈甚。虚则补其子,故以补肾愈”(《医权初编》);《景岳全书》指出:“凡治劳损咳嗽,必当以壮水滋阴为主,庶肺气得以主,嗽可渐愈”“凡治此者,只宜甘凉至静之剂,滋养金水,使肺肾相生,不受火制,则真阴渐复,而嗽可渐愈。”苗青教授认为对于久咳虚损,肺肾阴虚者,常用金水六君煎、七味都气丸等加减治疗[25]。《儒门事亲》指出:“咳嗽烦冤者,肾气之逆也。”若久患咳喘,肺肾阳虚,或先天不足,或肾阳虚损无以温化,湿聚为痰,发病为咳,苗青教授临证常加减应用二仙汤加龙骨、牡蛎、紫石英等补肾纳气。

3 典型病例

患者,女,62岁,2018年1月10日诊。主诉:间断咳嗽2年余。现病史:2年前外感后出现咳嗽咯痰,流涕等症,未予系统诊疗,迁延不愈,渐进加重。刻下症:咳嗽声重,甚则小便失禁,少痰色白,流清涕,头痛,乏力,无恶寒发热,饮食尚可,睡眠尚安,便溏,每日3行。舌淡红,苔白腻,脉弦滑。中医诊断:咳嗽(风寒恋肺,肺脾气虚);西医诊断:慢性咳嗽。治则治法:温润宣肺、降气止咳。基本方名:金沸草散合止嗽散加减。方药组成:旋覆花15 g,炙麻黄 10 g,杏仁10 g,白芍30 g,炙甘草10 g,半夏10 g,干姜10 g,苍术10 g,蜜百部15 g,白前15 g,紫菀 15 g,蝉蜕10 g,枇杷叶15 g。水煎服,7剂,每日1剂,早晚分服。同时嘱咐其防寒保暖,忌食油腻食品。

2018年1月17日二诊:患者服上药后咳嗽明显减轻,痰涕止,皮肤瘙痒,仍乏力,便溏,无腹胀,纳眠可,舌苔薄黄,仍本上法,温润宣肺、降气止咳,温中健脾,方用金沸草散合止嗽散加理中丸加减。方药组成:旋覆花15 g,炙麻黄10 g,白芍30 g,生甘草10 g,党参10 g,白术12 g,干姜10 g,半夏10 g,桔梗15 g,紫菀20 g,蜜百部20 g,白前20 g,蝉蜕10 g,枇杷叶15 g。水煎服,7剂,每日1剂,早晚分服。并嘱其防寒保暖,忌食油腻食品。

2018年1月24日三诊:患者服上药后,咳嗽轻,无小便失禁,但大便溏,每日2～3次,舌苔薄白,仍本上法,以上方减量:白芍、紫菀、百部、白前改为15 g,服药两周后即可停药。

按语:本案患者咳嗽2年余,咳嗽声重,甚则小便失禁,少痰色白,流清涕,头痛,乏力,纳眠可,大便溏,每日3行,此病由感受风寒初起,失于诊治,邪气留恋肺系,迁延不愈,肺失宣肃,肺气上逆故见咳嗽、流涕,风寒上扰清空,收引拘急故见头痛,咳嗽日久,耗损肺气,子盗母气,脾失健运故乏力、便溏,脾肺气虚,不能约束水道故遗溺。苔白腻、脉弦滑乃寒凝脾虚之象。病机为风寒恋肺,肺脾气虚,故治在祛风、散寒、宣肺、温脾。予金沸草散与止嗽散加减,少佐仙术汤以健中。止嗽散温润平和,又能祛风宣肺,金沸草散可散寒化痰,寓宣降于中,调和肺气,又有芍药甘草汤酸甘化阴,滋阴敛肺,患者服药后咳嗽明显减轻。患者虽见小便失禁,不可以肾元不固,下焦虚衰一概论之,《黄帝内经》云:“肾上连肺。”若肺气虚衰,则肾水终不能摄。此《景岳全书》中“脾肺气虚,不能约束水道,而病为不禁者,此其咎在中上二焦”之意也,故治以温中祛寒,培土生金,加用理中丸。以观后效。

4 结语

PIC是呼吸科临床最常见的疾病之一,对患者的工作及生活造成不利影响,目前西医以对症治疗为主,中医药辨证治疗具有独特优势。苗青教授认为风寒恋肺、湿热内蕴、少阳郁结、肺脾失调、肺肾不足是造成患者久咳不愈的常见病因病机,在临床中应用止嗽散结合辨证处方治疗PIC取得了很好的临床疗效,并认为以止嗽散为基础的方药辨证方法是PIC治疗的有效方案。