1例胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术足月阴道分娩产妇的护理

孙凤娇 田丹 黄雅翠 郑桂云 杨土银 杨芳*

（1.南方医科大学珠江医院产科，广东广州，510280；2.南方医科大学珠江医院胎儿医学与产前诊断科，广东广州，510280）

胎儿胸腔积液严重者会导致胎儿肺发育不良、心脏移位或受压、血容量降低甚至胎儿水肿［1］，而胎儿水肿的死亡率高达60%以上［2］。胎儿胸腔-羊膜腔置管分流术指在超声引导下，经孕妇腹壁穿入胎儿胸腔将积液持续引流入羊膜腔内［3］，可有效改善胎儿循环，延长孕周［4］，降低病死率［5］。该手术是目前治疗中重度胎儿胸腔积液最有效的方法。术后可能发生导管移位、胎膜早破、感染、早产等［6］，因此术后护理非常重要。关于护理仅有一篇手术配合的报道，未见术后护理方面的报道。我院于2021年10月20日收治1例重度胎儿双侧胸腔积液的孕晚期产妇，经过胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术和精心的治疗护理，足月顺利阴道分娩一健康活婴，病情稳定后出院，产后随访6个月，母婴健康状况良好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 产妇，25岁，身高160cm，体重66kg，因停经31＋1周，超声提示胎儿胸腔积液1月余入院。产妇诊断为胎儿双侧胸腔积液，胎儿双侧乳糜胸，羊水过多，妊娠31＋1周，孕1产0，单活胎，头位。2021年9月外院超声提示胎儿双侧胸腔积液、羊水过多、肺受压、心脏右移、腹腔少量积液。产妇外院羊水穿刺术结果回报：羊水穿刺术检查短串联重复序列（short tandem repeat，STR）、染色体及染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）未见异常，高精度临床外显未检测出与临床表现相关罕见变异。产妇为求进一步诊治来我院就诊。2021年9月27日我院行羊水减量＋胎儿胸腔穿刺术，羊水巨细胞病毒DNA低于检测下限，羊水李凡它氏试验阳性，2021年10月04日复查超声：羊水：最大深度78mm，指数249mm，胎儿双侧胸腔积液（左50mm，右20mm）。2021年10月19日超声：胎儿双侧胸腔积液（左侧99mm×65mm，右侧12mm×14mm），羊水过多，羊水：最大深度130mm，指数425mm，宫颈长度为20mm，宫颈管未见扩张。产妇于2021年10月20日收入院行胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术，术后超声测量：羊水：最大深度45mm，指数124mm，胎儿左侧胸腔残余积液约37mm×17mm。

1.2 治疗经过 产妇入院2日前开始偶下腹紧缩感，平日自觉平卧时有喘憋感，半卧位呼吸，双下肢无水肿，有阴道少量褐色分泌物，超敏C反应蛋白8.84mg／L，白细胞12.83g／L，中性粒细胞9.79g／L，尿酮体（＋）。充分知情告知后产妇于2021年10月20日行羊水减量术＋胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术，术前超声测胎心音150次／min，羊水：最大深度130mm，指数425mm，胎儿胸水以左侧为主，左侧胸腔积液大小约74mm×40mm，胎盘位于子宫后壁。超声引导下定位脐旁右侧6cm处为穿刺点，避开胎盘及胎儿，以18G×15cm双套针穿刺羊膜腔，抽出淡黄色清亮羊水量2300ml，拔出穿刺针，输液贴覆盖穿刺点。更换穿刺点，于脐旁左侧10cm处15G×20cm双套针刺入胎儿胸腔，将双J引流管置入胎儿左侧胸腔背部下段，超声下可见引流管一圈置于胎儿胸腔，两圈置于羊膜腔内，放置结束，拔出穿刺针，再次消毒皮肤，覆盖纱布，压迫穿刺点。术后超声测量：胎心音140次／分，羊水：最大深度45mm，指数124mm，胎儿左侧胸腔残余积液约37mm×17mm。术后予硫酸镁抑制宫缩，头孢呋辛钠预防感染，产妇无腹痛及阴道流血流液等特殊不适后出院。产妇于2021年12月12日顺产一足月活男婴，体重3.19kg，身长49cm，Apgar评分：10-10-10，新生儿转儿科进一步治疗27天后出院。母婴随访，健康状况均良好。

2 护理

2.1 精准产前诊断，充分术前告知，减少手术顾虑产妇在此之前已在外院行羊水穿刺术、羊水减量术＋胎儿胸腔穿刺术，多次宫内手术给产妇及家属带来较大心理负担，一方面担心手术对胎儿的创伤，另一面担心手术引起胎膜早破、感染、早产等。产妇和家属情绪紧张会影响手术效果甚至导致流产、早产，故消除产妇及家属的紧张情绪、减少对手术的顾虑十分重要。首先，向产妇及家属详细解释病情严重程度，安排多学科协作诊疗（multi disciplinary team，MDT），胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术前先行胸腔穿刺术了解胎儿胸腔积液原因［7］。排除泌尿生殖系统感染、母体合并严重的内外科疾病、母体凝血功能或肝肾功能异常、胎儿有其他致命性畸形及染色体异常、无法通过宫内分流术改善胎儿疾病预后者。经过全面评估术前、术后及预后情况制定手术方案，2021年10月20日复查超声提示羊水过多，平日自觉平卧时有喘憋感，建议产妇及家属置管同时行羊水减量术减轻羊膜腔压力，改善产妇自觉症状、延长孕周、减少早产可能性，签署手术知情同意书。其次，责任护士向其详细讲解手术方法、风险及并发症等情况，鼓励其说出心内的想法和顾虑，指导产妇呼吸放松等方法，并耐心解答疑问。分享既往成功案例，增强其信心，以良好的心态配合手术过程。本案例中产妇及其丈夫情绪平稳，表示知情理解并积极配合手术治疗。

2.2 母胎监测和护理，预防术后并发症

2.2.1 一般护理 ①手术时产妇选择侧卧位以免发生仰卧位低血压，羊水减量过多过快易引起胎盘早剥、腹腔压力下降、严重可导致心衰，故产妇术中予持续心电监护并严密观察面色、神志、生命体征，同时注意胎心胎动变化，术中严格控制羊水流出的速度和量，术后腹部压沙袋半小时。②术后护理：按压穿刺点3min；取左侧卧位，卧床休息，避免过多活动；24h内禁止淋浴，保持敷料清洁干燥，24小时后去除伤口敷料；术后遵医嘱使用抗生素预防感染，1个月内禁止盆浴，3个月内禁止性生活。③定期超声评估，观察胎儿胸腹腔积液情况、心肺组织、引流管位置、胎儿血流及羊水量等情况，及时发现和处理可能发生的引流管移位或堵塞等。2021年10月20日复查超声：胎儿双侧胸腔积液：左侧32cm×12cm，右侧43cm×7cm。2021年12月6日Ⅰ级产前超声检查：胎心131次／分，羊水：最大深度44mm，指数133mm，胎儿左侧胸腔置管引流术后，左侧胸前见导管回声，羊膜腔内见导管回声。产妇手术过程中未发生不良反应，术后自觉症状改善，喘憋感缓解，能够平卧呼吸。

2.2.2 应用智慧产科系统，实时监护及快速反应我院依托国家重点研发计划项目，已率先开展智慧产科建设，实行智能硬件信息化软件云平台三位一体，在术后运用无线胎监中央站和心电监护中央站实现产妇与护士站、医生办公室实时同步。术前建立宫内胸腔-羊膜腔置管分流术产妇医护快速反应团队，模拟演练术后并发症的急救处理，医护人员通过无线胎监中央站和心电监护中央站，精准掌握产妇信息发现问题做出快速反应，保障母婴安全。另外，产妇出院后通过产科信息系统（Obstetrical Information Systerm，OBIS）和远程电子胎心监测，必要时可进行线上问诊；医护人员远程查看产妇的情况和胎监结果，确保母亲和胎儿的状况，根据产妇居家情况并给出护理建议。

2.2.3 识别早产征兆，预防早产 产妇入院时偶有宫缩，有先兆早产的症状，而早产是胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术后妊娠结局的重要影响因素。为保障分流术后母婴安全、预防早产，分流术选择在产妇抑制宫缩后进行。①使用硫酸镁抑制宫缩，硫酸镁不仅具有解痉保胎作用，还可降低≤32孕周早产儿发生脑瘫的严重程度及风险［8］，使用硫酸镁时严密观察有无药物不良反应的发生，如胸闷、心悸、震颤、呕吐、颜面及手脚掌心皮肤潮红等；②加强宫缩的观察，询问有无腰酸、下坠感，可用电子胎儿监护仪监测宫缩，及时识别腹痛腹胀等宫缩的情况。保持大小便顺畅，予清淡高蛋白高维生素饮食，避免辛辣寒凉等食物以免影响胃肠功能导致肠蠕动亢进诱发宫缩；卧床时间较久时多饮开水，养成定时排便的习惯，可遵医嘱服用乳果糖软化大便，避免因便秘腹压增加引起宫缩；③注意阴道流液和流血，护士经腹部听胎心时动作要轻柔，一般不做四步触诊检查，以减少对腹部的刺激，警惕胎膜早破及胎盘早剥的发生；④做好早产的应急准备，给产妇地塞米松肌注促胎肺成熟，术前禁食水，若发生胎心减速、胎膜早破、胎盘早剥等危急情况立即剖宫产。产妇术前宫缩缓解，术中过程顺利，术后未见宫缩及阴道流血流液，予停硫酸镁。

2.3 阴道分娩前超声定位分流管，分娩时助产士保护分流管 胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术产妇易引起创伤性腹膜炎、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎盘早剥等［5］，该产妇术后积液消退，胎儿宫内状况良好，综合考虑之后建议产妇妊娠38＋5周入院行阴道宫颈球囊催产，并实施以下管理：①评估产妇骨盆条件及宫颈成熟度；②催产过程中持续胎心监测及心电监护，密切观察宫缩、阴道出血情况及胎儿宫内情况，警惕胎盘早剥、子宫破裂、胎儿窒息的发生，同时做好剖宫产准备；③分娩时运用产程导航仪在产时定位分流管的位置，新生儿科医生在旁监护，准确评估新生儿出生情况并做好新生儿复苏准备；④在胎头娩出后，助产士用手托起新生儿肩部，使其不与产道进行摩擦或受压，以防止分流管牵扯、脱出、回缩等；⑤新生儿出生后进行呼吸道清理及保暖等处理，保持侧卧位，防止分流管受压堵塞。新生儿出生一般情况好，未进行窒息抢救，因双侧胸腔积液、左侧胸腔置管引流术，转入新生儿科进一步治疗27天后出院，新生儿现未出现其他并发症，与健康婴儿无异。

3 小结

通过精准的产前诊断排除宫内分流术手术的禁忌证，给予产妇及家属充分的术前告知及心理指导，使其积极面对手术及康复过程。应用智慧产科系统能够时时了解母婴状况，及时识别早产征兆，建立快速反应团队处理紧急情况。阴道分娩前超声定位分流管，分娩时助产士保护分流管。分娩后新生儿保持侧卧位，以免分流管的脱出、回缩等。儿科医生在旁做好复苏和转科准备。产妇手术成功并顺利分娩，促进了患儿的康复。