三部开窍利咽针刺法治疗脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者的疗效研究

王亚静，王文刚，王珊珊，相希

假性延髓麻痹是脑卒中后常见并发症，多由患者双侧上运动神经元受损而失去上部神经的支配所致，临床表现为饮水呛咳、吞咽障碍、误吸等，其中以吞咽障碍最为常见，发病率高达37%～78%［1-2］。吞咽障碍会影响患者进食，若不给予及时有效的治疗措施，患者可发生脱水、营养不良等，导致其抵抗力降低，体内电解质发生紊乱，严重影响患者的生命质量［3］。西医治疗脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍无特效方式；假性延髓麻痹致吞咽障碍在中医学中属“类噎膈”“喑痱”范畴，多由脏腑虚弱、外邪侵扰、脉络不通所致；针刺是中医外治法，其可根据患者病症差异辨证治疗，具有较好的临床疗效，临床应用广泛［4］。三部开窍利咽针刺法具有调理脏腑、疏通经络、利咽开窍的作用［5］。本研究旨在观察三部开窍利咽针刺法治疗脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者的疗效，及其对患者吞咽功能、面肌痉挛强度、神经元及氧化应激损伤的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年10月至2021年5月秦皇岛市中医医院收治的脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者80例。纳入标准：（1）脑卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］中的诊断标准，假性延髓麻痹符合《神经病学》［7］中的诊断标准；（2）洼田饮水试验分级3级以上；（3）家属及患者签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重感染、严重脏器功能不全、恶性肿瘤、免疫功能异常者；（2）存在针灸治疗禁忌证者；（3）存在精神障碍、认知障碍者；（4）脑出血急性期者；（5）合并感觉性失语者；（6）妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法将患者分为常规组40例和试验组40例。两组性别、年龄、病程、体质指数、有饮酒史者占比、有吸烟史者占比、有高血压史者占比、有糖尿病史者占比、有高脂血症史者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经秦皇岛市中医医院医学伦理委员会审批通过（伦理号：00192896）。

表1 两组基线资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组 常规组患者给予降压、降糖、降脂、清除自由基、保护神经元、改善循环、营养支持等基础药物治疗。同时给予吞咽功能训练，主要包含唇部和脸颊运动训练、舌肌运动训练、下颌开合训练、吸吮训练、味觉刺激。还给予常规针灸治疗，选穴：太冲穴、昆仑穴、丰隆穴、阳陵泉穴、环跳穴、合谷穴、外关穴、手三里穴、曲池穴、完骨穴、风池穴，选用0.3 mm×40 mm一次性无菌针灸针（固始公元医疗器械有限公司），采用平补平泻法针刺所选穴位，留针30 min，连续治疗15 d。

1.2.2 试验组 试验组患者给予基础药物治疗及吞咽功能训练，同时给予三部开窍利咽针刺法治疗，主穴部位：舌体、海泉穴、咽后壁、上廉泉穴、上夹廉泉穴。主要方法：患者张口，首先点刺舌面，点刺手法为苍龙摆尾；再点刺舌尖，手法为灵龟探穴；抬高患者舌体，暴露舌下，轻刺舌下，手法为金雀拾米，点刺时避开舌系带；沿海泉穴至舌根方向快速刺入0.5～1.0寸，手法为白蛇吐信，此穴不留针；采用压舌板按压患者舌头以暴露患者咽部，点刺咽后壁，左右各点刺3下，以诱发咽喉肌肉运动或呛咳为佳；沿舌根方向斜刺上廉泉穴1.0～1.5寸，实施泻法，使针感传至咽喉，采用相同方式刺上夹廉泉穴，2穴留针30 min。辨证取穴：气虚血瘀者加血海穴、气海穴，阴虚风动者加三阴交穴、太溪穴，痰热腑实者加丰隆穴、大椎穴，风痰瘀阻者加阳陵泉穴、丰隆穴，风火上扰者加太溪穴、太冲穴，采用平补平泻法针刺所选穴位，留针30 min，连续治疗15 d。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 患者进食、吞咽功能正常，无饮水呛咳，洼田饮水试验分级为1级，为痊愈；患者基本上能经口进食，饮水偶有呛咳，洼田饮水试验分级达2级，为显效；患者可部分经口进食，饮水呛咳，洼田饮水试验分级提高2级或达3级，为有效；无效：未达到上述标准，为无效［8］。

1.3.2 吞咽功能 治疗前后采用洼田饮水试验及标准吞咽功能评估法（Standardized Swallowing Assessment，SSA）评价患者吞咽功能。洼田饮水试验方法为：患者取端坐位，让其喝30 ml温水，观察患者吞咽时呛水情况及吞咽所需时间，患者可顺利吞下，为1级；患者分两次以上将水吞下，无呛水状况，为2级；患者1次将水吞下，有呛水，为3级；患者分两次以上将水吞下，有呛水状况，为4级；患者难以将全部水吞下，存在频繁呛咳现象，为5级［9］。SSA包含临床检查（自主咳嗽、咽反射、喉功能、软腭运动、唇的闭合、呼吸、头与躯干的控制、意识）、1勺水检验、1杯水检验3部分，总分46分，评分越高表示患者吞咽功能越差［10］。

1.3.3 面肌痉挛强度 治疗前后依据COHEN等［11］制定的面肌痉挛强度分级评价患者面肌痉挛强度。患者面肌无痉挛，为0级；患者面部肌肉在外部刺激下产生轻度痉挛，为1级；患者面部肌肉颤动，但不存在功能障碍，存在轻度痉挛，为2级；患者面部肌肉明显颤动，面部功能存在轻度障碍及中度痉挛，为3级；患者面部肌肉明显颤动，生活及工作均受到影响，痉挛严重，为4级。

1.3.4 实验室检查指标 治疗前后抽取患者空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附试验检测患者脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S-100B蛋白、一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，试剂盒购自南京信帆生物技术有限公司；采用黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，试剂盒购自泉州市睿信生物科技有限公司；采用硫代巴比妥酸比色法检测丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，试剂盒购自上海铭博生物科技有限公司。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，同组治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 试验组临床疗效优于常规组，差异有统计学意义（u=2.335，P=0.019），见表2。

表2 两组患者临床疗效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.2 吞咽功能 治疗前，两组洼田饮水试验分级及SSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组洼田饮水试验分级及SSA评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后吞咽功能比较Table 3 Comparison of swallowing function between the two groups before and after treatment

2.3 面肌痉挛强度分级 治疗前，两组面肌痉挛强度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组面肌痉挛强度分级低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后面肌痉挛强度分级比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of grade of facial spasm intensity between the two groups before and after treatment

2.4 实验室检查指标 治疗前，两组BDNF、NES、S-100B蛋白、NOS、NO、SOD、MDA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组BDNF、SOD水平分别较本组治疗前升高，NES、S-100B蛋白、NOS、NO、MDA水平分别较本组治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，试验组BDNF、SOD水平较常规组升高，NES、S-100B蛋白、NOS、NO、MDA水平较常规组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后实验室检查指标比较（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups before and after treatment

表5 两组治疗前后实验室检查指标比较（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups before and after treatment

注：BDNF=脑源性神经营养因子，NES=神经元特异性烯醇化酶，NOS=一氧化氮合酶，NO=一氧化氮，SOD=超氧化物歧化酶，MDA=丙二醛；a表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别例数BDNF（μg/L）NES（μg/L）S-100B蛋白（μg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后常规组403.67±1.184.57±1.29a32.59±10.0819.41±5.87a2.59±0.171.73±0.53a试验组403.52±1.125.92±1.56a32.41±10.0113.15±4.12a2.64±0.191.15±0.31a t值0.5834.2180.0805.5211.2405.974 P值0.561＜0.0010.936＜0.0010.219＜0.001组别NOS（U/ml）NO（μmol/L）SOD（U/ml）MDA（μmol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后常规组20.35±3.2716.14±3.04a62.9±15.447.6±12.2a63.9±15.183.5±18.2a4.25±1.093.94±1.05a试验组20.11±6.3212.61±2.52a63.3±15.035.9±10.3a64.2±15.195.2±20.1a4.43±1.153.33±0.92a t值0.2135.6540.1204.6390.0952.7320.7182.764 P值0.832＜0.0010.904＜0.0010.9250.0080.4750.007

3 讨论

假性延髓麻痹是分布于延髓的舌下神经、迷走神经、舌咽神经等上运动神经元性瘫痪性疾病，是脑外伤、运动神经元病、多发性硬化、脑卒中等脑血管病变引起的后遗症，其中以脑卒中最为常见，吞咽障碍是假性延髓麻痹的主要临床症状［12］。对于假性延髓麻痹致吞咽障碍的发病机制，多认为是由于双侧皮质延髓束或脑干损伤，使调节吞咽动作的神经及肌肉产生功能障碍所致［13］。颅神经中含有第Ⅸ对及第Ⅹ对支配茎突咽肌的神经，分别为舌咽神经及迷走神经，舌咽神经及迷走神经受损可导致支配喉部运动的声带、咽缩肌肉等产生麻痹，使患者咳嗽减弱，吞咽时无法闭合声门，而异常的杓状软骨肌也可使患者喉部产生麻痹，引起误吸及喉部关闭不全现象；支配舌的所有内外肌为舌下神经，属于第Ⅹ对颅神经，当患者舌下神经受到损伤时，其无法将食物维持在口腔中，或食物溢入咽喉部，导致误吸现象，从而影响咽部清除食团［14］。

假性延髓麻痹致吞咽障碍在中医学中属“类噎膈”“喑痱”“喉痹”等范畴，此病涉及任督二脉、肾、脾、肝、脑，以痰浊阻络、瘀血内停、风火相煽为标，气血衰少、肝肾不足为本，血痹风痰瘀滞舌本、脑络，致以经气不畅，官窍不利，咽喉窒息致病［15］。治疗需调理脏腑、疏通经络。针刺疗法是中医常见外治疗法，具有疏通经络、活血化瘀的功效，根据针刺手法、选穴不同可发挥不同疗效。三部开窍利咽针刺法遵循局部取穴与循经取穴的整体辨证思维，其三部为咽后壁所刺咽喉、海泉穴所刺舌下、上廉泉穴所刺舌中，与病变处舌本、沿、脑邻近［16］。舌属心，心主神而与脑密切相关，舌部密布多种神经，针刺舌部具有开窍启语、调整气血、疏通经络的功效［17］。

本研究结果显示，治疗后试验组临床疗效优于常规组，洼田饮水试验分级及SSA评分低于常规组，说明三部开窍利咽针刺法可提升脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者的临床疗效及吞咽功能。从现代医学角度分析，海泉穴、上廉泉穴均位于舌部，对其刺激可增强舌体活力，改善舌体运动能力，促进患者从口腔摄入食物；针刺咽喉部，可刺激舌下神经、迷走神经、舌咽神经，促进上运动神经元传入兴奋，促使咽反射的建立，改善咽部肌肉运动能力，对患者吞咽功能具有改善作用［18］。本研究结果显示，治疗后试验组面肌痉挛强度分级低于常规组，说明三部开窍利咽针刺法可以改善脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者面肌痉挛强度。研究显示，针刺可降低患者神经肌肉的兴奋性，调节自主神经系统和中枢神经系统功能，缓解局部肌肉痉挛［19］。

B D N F 可修复神经元，促进神经元再生及分化［20］。NES可参与神经元的糖降解，脑卒中后神经损伤时，其可进入血脑屏障，故NES水平可反映神经元受损情况［21］。S-100B蛋白存在于中枢神经系统，神经元受损时S-100B蛋白含量升高，用于调节神经系统活性，激活信号传导［22］。本研究结果显示，治疗后试验组BDNF水平较常规组升高，NES、S-100B蛋白水平较常规组降低，说明三部开窍利咽针刺法可修复脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者的神经元。NOS存在于中枢神经系统，可产生氧自由基，诱发氧化应激，损伤神经元［23］。SOD具有清除自由基的作用，可抑制氧化应激，MDA可反映氧化应激程度［24］。本研究结果显示，治疗后试验组NOS、NO、MDA水平较常规组降低，SOD水平较常规组升高，说明三部开窍利咽针刺法可减轻脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者的氧化应激损伤程度。研究显示，针刺可改善局部微循环，利于供给营养物质，减轻氧化应激损伤；针刺还可调节皮肤感受器，调节神经功能及神经递质的释放［19］。

综上所述，三部开窍利咽针刺法可提高脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者临床疗效，改善患者吞咽功能及面肌痉挛强度，同时促进神经元修复，减轻氧化应激损伤程度。但本研究纳入样本量较小，观察时间较短，今后需进行多中心大样本量的随机对照研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：王亚静进行文章的构思与设计，论文撰写及修订；王文刚进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；王姗姗进行资料收集；相希进行资料整理；王珊珊、相希进行统计学处理。

本文无利益冲突。