健侧半球经颅直流电刺激对亚急性期非流利性卒中后失语患者的治疗效果

刘晓蔚 王强 柏广涛 王玉阳 张子青 李展菲

(青岛大学附属医院康复医学科,山东 青岛 266003)

卒中后失语(post stroke aphasia,PSA)是脑卒中后常见的并发症,约30%的脑卒中后幸存者患有PSA[1-2］,表现为口语、书面语理解与表达等多种语言模式不同程度受损,降低患者生存质量,加重社会负担[3］。经颅直流电刺激(tDCS)通过敷在靶区头皮上的电极对大脑皮质产生微弱的直流电刺激,从而起到神经调控的作用,是治疗PSA的新兴方法。tDCS有阳极刺激和阴极刺激两种模式,阳极刺激可提高大脑皮质兴奋性,阴极刺激则抑制大脑皮质兴奋性[4］。目前国内外使用tDCS治疗PSA的相关研究中,亚急性期PSA患者的相关研究报道较少且疗效不佳[5-6］,使用阳极刺激亚急性期PSA患者右半球语言同源区的相关研究未见报道。本研究以亚急性期非流利性PSA患者右半球语言同源区为靶区,采用tDCS阳极刺激,并与该靶区的阴极刺激和假性刺激的疗效相比较,旨在为tDCS治疗PSA的临床应用提供数据参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月—2021年9月于青岛大学附属医院西海岸院区康复医学科住院的亚急性期非流利性PSA患者60例。使用PASS 15软件进行样本量估算,取α=0.05,POWER=0.8,算得总样本量为60例,本研究纳入的样本量满足试验的要求。纳入标准:①18岁≤年龄≤75岁,且文化程度为小学及以上、母语为汉语者;②经由中国脑出血诊治指南(2019)[7］或者中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)[8］确诊为脑卒中,本次为首次发病,病灶位于左半球,7 d≤病程≤30 d,病情稳定者;③西方失语症成套测试(WAB)汉化版[9］评估为失语、爱丁堡利手问卷[10］评估为右利手、汉语失语症成套测验[11］评估为非流利性者;④语言功能障碍由本次脑卒中导致者;⑤视听觉正常或矫正后正常者。排除标准:①伴有严重基础疾病者;②脑卒中后存在严重认知障碍、不能配合治疗者;③治疗部位有金属植入器或体内有植入式电子装置者,治疗部位有皮肤破损、感染、颅骨缺失者;④癫痫患者;⑤妊娠期女性。将所有患者随机分为阳极刺激组、阴极刺激组、假刺激组,每组20例。治疗期间,阳极刺激组患者因为提前出院脱落1例,假刺激组患者因病情需要转入其他科室治疗脱落1例,最终有58例患者完成研究,即阳极刺激组19例,阴极刺激组20例,假刺激组19例。3组患者一般资料比较均无显著差异(P>0.05)。见表1。

1.2 研究方法

所有患者均使用江西华恒京兴医疗科技有限公司生产的MBM-Ⅰ型tDCS仪进行治疗,电极直径为50 mm,以患者右半球Broca同源区为头皮靶区,定位方法依据10-20国际脑电定位系统对应的F8位点[12］。3组患者tDCS治疗的参数分别为:阳极刺激组患者:阳极电极置于其F8位点,阴极为参考电极,放置于左肩,电流强度为1.5 mA,刺激时长为20 min;阴极刺激组患者:阴极电极置于其F8位点,阳极为参考电极,放置于左肩,其余同阳极刺激组;假刺激组患者:电极放置、电流强度均同阳极刺激组,刺激时长为20 s,但患者佩戴电极时长仍然为20 min。所有患者tDCS治疗均为每天1次,每周治疗5 d,共治疗3周。所有患者在进行tDCS治疗的同时也进行常规语言治疗,治疗时长和频次等完全同步。常规语言治疗过程为:治疗前每例患者先经语言治疗师评估,依据患者失语的严重程度,采用Schuell刺激疗法等方法,设计一对一的个性化语言治疗程序;治疗时,患者先佩戴好电极,然后开始同步治疗。参与所有治疗的医师均具有5年以上治疗经验,对患者和参与语言治疗、疗效评估的医师设盲,参与tDCS治疗的医师不设盲。

1.3 观察指标及其标准

记录所有患者治疗前以及治疗结束(治疗3周)24 h内的自发语言(加权总分20)、听理解(加权总分10)、复述(加权总分10)、命名(加权总分10)情况,并计算失语商(AQ),AQ为以上4项加权总分之和的2倍,总分100,低于93.8评估为失语,分数越低,失语程度越重;同时计算患者治疗前后各指标的差值(改善度)。评估标准采用WAB汉化版[9］,对2名医师的评估值取均值。

1.4 统计学方法

2 结 果

治疗前3组患者的自发语言、听理解、复述、命名、AQ各项评分比较,差异均无显著性(P>0.05);治疗后3组患者的上述各项评分较治疗前均有显著提升(t=5.349～12.220,P<0.05);治疗后3组患者之间自发语言、听理解、命名、AQ改善度方面比较,差异均有显著性(F=4.360～10.340,P<0.05),其中阳极刺激组患者显著优于阴极刺激组和假刺激组患者(q=3.426～5.695,P<0.05),阴极刺激组与假刺激组比较差异无显著性(P>0.05);3组患者复述改善度比较差异均无显著性(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

目前国内外应用tDCS治疗PSA的临床研究多使用右半球语言同源区阴极刺激[5,12］或左半球语言区阳极刺激[6,13-14］的方案,这两种刺激方案均基于经胼胝体抑制理论[15］和神经可塑性理论[16］,通过直接增强或通过胼胝体去抑制来增强左半球语言网络的补偿作用,发挥左半球幸存脑组织的功能。但上述两种治疗方案仅对PSA患者慢性期时的效果显著[12-14］,对亚急性期PSA患者的疗效不佳[5-6］,而亚急性期是语言功能恢复的重要时期,探讨该时期tDCS有效的刺激方案对提升患者的生活质量非常关键。研究发现,使用右半球语言同源区阳极刺激方案可以有效改善PSA患者慢性期时的语言功能[17-18］,而该方案对亚急性期PSA患者的疗效未见相关研究报道。本研究以亚急性期常见的非流利性PSA患者为研究对象,在常规语言治疗的基础上,评估了右半球语言同源区阳极刺激的治疗效果,并与右半球语言同源区阴极刺激、假性刺激进行疗效对比。

表1 3组一般资料比较

表2 3组患者治疗前后的WAB评分比较(分,

本研究发现,相较于阴极刺激组及假刺激组,右半球语言同源区阳极刺激方案疗效更好,可能与如下因素有关:①本研究的PSA患者处于亚急性期,神经影像学研究发现,该时期语言功能的改善与右侧额叶(其中右侧Broca同源区激活最高)的激活高度相关[19］。而本研究阳极刺激组接受的正是右侧Broca同源区的阳极刺激,推测阳极刺激通过提高该区域的神经元兴奋性,改善了神经递质传递效率,促进突触长时程增强[4］,进一步增强了该区域对语言恢复的促进作用,改善了语言功能。②本研究纳入的是非流利性PSA患者,有研究显示非流利性PSA患者损伤部位多在Broca区深部区域[20］,阳极刺激Broca区对应的右侧同源区,可能在一定程度上代偿了损伤部位的功能,促进了语言恢复。③近些年研究发现Broca区不仅与自发语言的产生有关,同时还参与了听理解和命名等多种复杂的语言任务[21］,阳极刺激Broca区对应的右侧同源区,可能不仅改善了自发语言的能力,也改善了听理解、命名的能力及AQ。④相较于经颅磁刺激,tDCS电极覆盖面积更大,刺激范围更广,DATTA等[22］研究发现阳极刺激组的电极放置方式不仅导致了右半球语言同源区的高电场,受病灶部位的调制,电流还分布于左半球额叶后部及颞叶,可能产生了广泛的语言网络调节作用,促进了语言功能恢复。

本研究阴极刺激组疗效与假刺激组比较并无明显差异,与之前的研究结果一致[5,23］。分析原因可能为:①阴极刺激对右半球Broca同源区产生了抑制作用,阻碍了该区域对语言恢复的促进作用[19］。②ROSSO等[24］研究表明,对右半球语言同源区阴极刺激有反应的PSA患者需同时具备以下3个条件:左半球Broca区轻度损伤、半球间功能失衡、弓状束完整性保留。而住院治疗的PSA患者病情大多比较严重,本研究中纳入的患者可能存在左半球Broca区严重损伤、弓状束完整性破坏的情况,而导致对阴极刺激不敏感。此外,有研究表明弓状束的损害与复述缺陷显著相关[25］,这也是复述的改善度方面3组间无明显差异的原因。

治疗3周后,本研究3组患者的语言功能均较治疗前显著改善,这可能与患者均接受了长达3周的常规语言治疗[26］、且处在语言功能恢复的黄金期(前3个月)有关[27］。但LASKA等[28］的研究认为早期治疗没有优势,早期的功能改善很大程度上依赖于自发恢复,然而,尚不清楚该研究是否所有受试者都达到了预期的治疗强度,是否足以在自发恢复的基础上改善语言功能。

综上所述,作用于右半球Broca同源区tDCS阳极刺激是改善亚急性期非流利性PSA患者语言功能的有效方案。本研究也存在评估指标单一、长期随访数据缺乏等不足。未来还需在影像学支持下,进一步探讨右半球Broca同源区tDCS阳极刺激在PSA治疗方面的具体机制,以更好地指导临床治疗。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准(文件号QYFYWZLL27356)。所有试验过程均遵照《赫尔辛基宣言》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：王强、柏广涛、王玉阳、李展菲、张子青、刘晓蔚参与了研究设计;王强、王玉阳、刘晓蔚参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。所有作者均声明不存在利益冲突。