异维A酸口服相关性发疹性黄瘤病1例

刘冬梅,李婷婷,布瓦杰尔·亚克亚,康晓静

1 临床资料

患者男,44岁,汉族,躯干、四肢出现淡红色丘疹2个月。患者2个月前无明显诱因左手无名指伸侧出现一直径约3 mm大小淡红色丘疹,表面光滑,无瘙痒疼痛不适,自行挤压后局部破溃,而后结痂脱落,无内容物流出。此后双上肢、颜面部、躯干、下肢逐渐出现上述皮疹,呈绿豆至黄豆大小。自觉近期皮疹明显增多遂就诊于本院。患者1年前因头面部聚合性痤疮口服异维A酸治疗6个月。其他传染性疾病史、个人史、家族史无特殊。皮肤科情况:颜面部、躯干、四肢可见数个散在分布、淡红色丘疹,呈绿豆至黄豆大小,表面光滑,部分中央可见脐凹(图1),表面无鳞屑、破溃,触之质软,与基底部黏连紧密,活动度差,与周围组织境界清楚,无压痛。实验室检查:甘油三脂2.71 mmo/L↑(<1.71 mmol/L),总胆固醇、载脂蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖均正常。皮损组织病理示:(左上臂)表皮萎缩变薄,真皮层可见泡沫样组织细胞弥漫或呈结节状浸润,可见Touton巨细胞,夹杂数量不一的淋巴细胞(图2)。免疫组织化学染色示:CD68、CD1a组织细胞均阳性表达(图3)。切片考虑组织细胞增生性疾病,结合临床不除外发疹性黄瘤病可能。诊断:发疹性黄瘤病。治疗:低脂健康饮食,非诺贝特0.2 g,1次/d口服降脂治疗,因患者对美观要求,颜面部皮疹给予CO2点阵激光治疗后出院。同时加强对患者健康宣教,告知积极加强锻炼,低脂、低碳水化合物饮食,减少含糖饮料的摄入,必要时监测血脂血糖。1个月后患者复查血脂及正常,目前规律随访10个月未见新发皮疹。

HE×4;HE×40

2 讨论

黄瘤病是由于含有脂质的组织细胞和巨噬细胞聚集于皮肤或肌腱,表现为黄色斑片、丘疹或结节的一组皮肤病,常伴有全身性脂质代谢紊乱。依据发病部位和形态特点不同分为结节性黄瘤、扁平黄瘤、发疹性黄瘤三种类型[1]。发疹性黄瘤病比较罕见,临床表现为四肢伸侧、臀部及背部散在或密集分布的1～4 mm大小的黄色或红棕色丘疹、结节,皮疹周围有红晕[2]。此外,还可以观察到Koebner现象[3]。本例患者颜面部及躯干四肢出现多发淡红色丘疹,完善相关检查未见系统受累,皮肤病理检查见泡沫样组织细胞弥漫或呈结节状浸润可明确诊断发疹性黄瘤病。

发疹性黄瘤是血脂异常的皮肤表现,可能是潜在疾病的首发症状,如高甘油三酯血症或先天性乳糜微粒血症,或继发于糖尿病、胰腺炎、口服维甲酸治疗或酗酒的后天性高脂蛋白血症[3-5]。大约一半的黄瘤患者伴有血脂异常,发疹性黄瘤并发高甘油三酯血症相关国内外报道较多,但维甲酸类药物所致的发疹性黄瘤罕见报道[6]。异维A酸(13-顺式维A酸)自1982年被批准作为聚合性痤疮患者的一线治疗方案[7],能减少皮脂的分泌,缩小皮脂腺的大小,防止粉刺的发生,减少痤疮丙酸杆菌的定植,具有抗炎特性,并降低皮脂中的金属蛋白酶水平从而降低痤疮发生的作用[8];但其在发挥治疗作用的同时有着导致高甘油三酯血症、皮肤黏膜干燥等不良反应[9]的可能。本患者既往因聚合性痤疮应用异维A酸口服治疗6个月,近2个月全身泛发黄色丘疹结节,实验室检查血清甘油三酯升高,组织病理检查符合发疹性黄瘤病。停用异维A酸同时口服降脂药物,皮损未见进一步进展,既往无血脂异常病史且无高血脂家族史。结合患者发病及诊治过程,考虑起病与异维A酸口服相关。异维A酸影响甘油三酯代谢的机制可能在于异维A酸作为核受体维甲酸受体和维甲酸X受体亚家族转录因子激活剂的作用引发了多种协同代谢效应:乳化液的去除或脂蛋白脂肪酶活性的降低、减弱脂蛋白脂解作用并抑制脂解产物的清除[10]。因此提示本患者发病机制可能为异维A酸作为转录因子激活剂对脂蛋白脂肪酶活性的抑制从而减弱脂解作用,导致甘油三酯合成增加并沉积于皮肤而致病。

本患者以躯干四肢多发皮损就诊,完善系统体检除外系统受累,结合临床及组织病理学结果确诊,伴发甘油三酯升高给予控制血脂治疗,同时加强患者低脂健康饮食宣教,加强运动锻炼,必要时监测血脂及血糖。目前发疹性黄瘤病无特效治疗方法,部分患者皮疹可在血脂及血糖代谢异常控制后逐渐消退,对于少量无法消退的皮疹可以尝试采取激光、手术、化学剥脱等治疗。有报道使用超脉冲CO2激光治疗黄瘤获得显著疗效[11],同时患者满意度高、不良反应少、复发风险低。口服异维A酸治疗痤疮时应严密随访血脂情况。