从湿热角度探析理养脾阴之法

罗杰 余宗明 吴建英

【摘 要】 脾阴学说是藏象理论的组成部分，后世医家对其内涵进行阐释与发挥，并将其应用于临床实践。在明清湿热理论的影响下，脾湿之论长，而脾阴之说渐消。仔细梳理脾阴与湿热的相关理论，发现脾阴与脾湿不仅对立且是辩证统一，二者在湿热病的证治中相得益彰。并通过分析湿热病证治用药规律，进一步阐释理养脾阴之法。

【关键词】 脾阴学说;脾之阴位;脾湿;湿热证治

【中图分类号】R229   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0010-04

Abstract：The theory of spleen-yin is a part of visceral manifestion， theory. Doctors of later generations explain it and apply it to clinical practice.Under the influence of the theory of damp-heat in Ming and Qing dynasties，the discussion of the theory of spleen- dampness is more than spleen-yin.Combing the relevant theories of spleen-yin and damp-heat， it is found that they are not only opposite but also dialectical unity， and they complement each other in the diagnosis and treatment of damp-heat disease.And through the analysis of the law of syndrome and treatment of damp-heat disease， the method of regulating and nourishing spleen yin was further explained.

Key words：The Theory of Spleen-yin;The Position of Spleen-yin;Spleen-dampness;Damp-heat Syndrome and Its Treatment

脾阴学说这一概念可归溯于《黄帝内经》与《伤寒论》，其正式确立于明清时期，受到诸多医家的广泛探讨［1］。然明清湿温病诸家对其未展开深入讨论，在众多著作中，涉及脾阴之处，或粗略带过，或以脾液、脾精、脾气、中气、元气、胃气等代以讨论，或避而不谈。笔者认为，要推动脾阴学说的发展，明晰脾阴的实质意义，应从回避谈脾阴虚的湿热证治中对脾阴内涵加以研究讨论，以厘清脾阴与脾湿的关系，避免脾阴学说的发展受“脾喜燥恶湿”的限制，从而进一步开展其临床意义和实践价值的探讨。

1 脾阴的概念

1.1 脾阴含义及体现 《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也。”可以看出脾阴的广义概念包含脾精等在内，是具有濡润、化气等作用的物质［2］。《灵枢·本神》曰：“是故五脏者，主藏精。”张景岳认为“肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之腑，精藏于此”［3］。精是有形态的一类物质，五脏藏精，说明五脏各有相应的贮藏精之处所，肾藏先天之精的处所叫命门，那么脾藏有形物质的地方可称为脾之阴位。故脾阴的广义概念还应拓展，其不仅指脾脏的一类特定的物质，还包含脾脏储存物质的位置。为方便讨论，避免混淆，以下将脾阴的空间概念称为脾之阴位。脾阴的狭义概念是脾精所化脾气中具有宁静、濡润、收摄、制约阳热等作用的部分，也包括“脾藏营”的具有濡养作用的营血部分［4］，与之相对的部分是具有推动、温煦、升散等作用的脾阳。

缪希雍倡导的脾阴虚介于广义和狭义概念之间。《神农本草经疏·五脏虚实门》提到“脾气虚”和“脾阴虚”“脾虚中满，昼剧夜静，属脾气虚，用参、姜皮、二术、橘红、白芍、茯苓等甘温、淡渗、辛香之品补气健脾；脾虚中满，夜剧昼静属脾阴虚，用枣仁、白芍、石斛、扁豆、莲肉、山药、橘皮、木瓜、五味子、茯苓、车前子等甘平、酸寒、淡渗之品补脾阴、兼制肝清热”［5］。缪希雍所指的脾气、脾阴在此处具有推动、运化的作用，均属脾气的功能，但在用药温凉、辛润上以及根据症状表现不同，有偏阳偏阴之异。他还提到“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气虚则不能纳”，此处的脾阴的含义则完全是脾气的概念。所以，缪希雍脾阴的含义处在一个不断变化的状况中，在论其作用上，有时指脾气，有时指脾气中的一部分，在论其症状表现以及用药时，又体现了狭义脾阴的濡养、凉润的部分。

1.2 脾之阴位探析 《素问·灵兰秘典论》指出“脾胃者，仓禀之官”。胃如容器，受纳水谷，脾也应有贮藏精微物质的场所，如此才能将二者统称为仓禀。《素问·五运行大论》提及“（脾）其化为盈”，言盈满者，也能说明其存在贮藏之所。《素问·生气通天论》言及“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味”，脾有中宫之称，宫者室也，也说明脾脏有容物的地方。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”故有形者属阴，容有形之物的地方称阴位，脾脏储藏的精、血、津、液等屬阴俱为有形之物，皆占据脾之阴位。湿、痰、水、饮等病理物质也俱属阴，倘若脾脏中属阴物质亏损，脾之阴位则空缺，痰饮水湿等阴邪势必侵占脾之阴位，阴位大小相对恒定，故浊邪多一分则脾阴少一分。将脾湿和脾阴这对模糊概念，纳入“脾之阴位”加以探讨，有助于厘清其关系。《素问·阴阳应象大论》提到“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”，此中“湿”指水谷精微，属脾阴范畴，能化生精气，长养机体，为“生理之湿”。《素问·宣明五气论》提到“脾恶湿”，此“湿”指湿浊之邪，属阴邪，易占脾之阴位，既阻滞气机郁遏脾阳升散，又无脾阴之化气濡养之能，为“病理之湿”。所以占据脾之阴位，具有化气濡养生理功能的属阴物质，可称作脾阴，无化气濡养而有阻碍气机的阴邪物质，可称脾湿。依此定义，二者都属广义概念，可据此对医书典籍中脾湿、中湿、脾阴、脾液、脾精、脾营、脾血、脾津等称谓加以分属归类。

脾之阴位概念能将脾阴与脾阳在生理功能上统一起来。湿邪困脾，既能郁遏脾阳，也能侵占脾阴之位。健运脾阳以化湿浊，湿邪渐去，则脾之阴位可填，脾阴得实则化气愈足。芳香化湿、苦温燥湿，湿浊去则阳气宣，湿去则阴位得虚，加以甘补则脾阴充实，阴充阳足，脾能化气，自能健运；甘淡养阴，通利小便以通阳，淡渗利湿以虚脾之阴位，甘淡养阴而不碍气机，湿渐去，阴渐回，阳气渐化，脾亦得运。《湿热论》第二十二条，记载因吐下导致的中气亏虚、升降悖逆，选用“生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓”［6］38等药以除脾湿、清化湿热、养脾阴，如果中气不支严重，选用理中汤法。由此可见脾阴虚、脾阳虚、脾湿滞三种病机不是孤立的，而是共同存在、互相影响的，有时甚至是统一的，只是需要根据何为主要病理矛盾而选择相应的立法处方。

2 从湿热角度探讨脾阴学说

2.1 湿热证治中的脾阴学说运用 吴鞠通有言：“寒湿多伤脾胃之阳，湿热多伤脾胃之阴，”亦提及“湿入中焦……有伤脾阳、有伤脾阴”，认为湿伤脾阳的情况多于伤脾阴，“湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见”［7］，这似乎与寒湿多伤脾阳、湿热多伤脾阴结论相矛盾。吴氏是温病学家中对脾阴概念讨论较多者，其受“脾喜燥恶湿”观念的影响，对脾阴未展开更多探究，其他温病诸家对脾阴概念亦显得较为顾忌，在湿热论中遇脾阴不足时，虽用理养脾阴之药，未立脾阴虚之论。

《湿热论》二十八条言：“湿热症，曾开泄下夺者，恶候皆平，独神思不清，倦语，不思食，溺数，唇齿干，胃气不输，肺气不布，元神大亏。宜人参、麦冬、生谷芽、川斛、木瓜、甘草、鲜莲子等味。”［6］41说明了“胃气不输，肺气不布”实际是脾升清散精功能失常，不能“为胃行津液、布散精微于肺”。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”与其有异曲同工之妙。在此条文中，脾气升散不足，不用补中益气、温中健脾之方，而将人参与甘淡养阴之品相伍，以方测证，可推断出此“脾之不足”为“脾阴不足”，而不能化生脾气以升清散精。薛雪在此处用了养脾阴之法，不忘在本条文自注告诫后人：“开泄下夺，恶候皆平，正亦大伤，故见症多气虚之象，理合清补元气。若用泥滞阴药，去生便远”。［6］41“清补”一词道出了补养脾阴的关键，湿热病后期，湿热虽去，仍有覆蹈之势，妄用泥滞阴药便是不得其法。薛氏担心“阴”字给后学带来误导，故以元气之称以代脾阴之名。

《湿热论》第十九条论：“湿热症，十余日后，大势已退，惟口渴汗出，骨节疼，隐痛不已，余邪留滞经络。宜元米汤泡於术，隔一宿去术，煎饮之。”［6］37湿热证后期，口渴身痛，是为阴虚夹湿，然救阴则助湿，治湿则伤阴，治以甘淡养阴，微以除湿。用元米汤泡白术一宿，去白术后煎服之，薛氏称其为“宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴”，此处略有区别，薛氏将白术泡于元米汤中一宿，再去滓煎服。轻煎取其气，久煎取其味。泡一宿是为取其甘苦之味，以益脾燥湿，不直接煎煮白术，而去滓再煎，是为缓其温燥之性，以防伤阴，再佐以元米汤甘淡养脾阴，可确保无虞，以达养阴逐湿，两不相妨的目的。薛氏在此处强调“取气不取味，走阳不走阴”突出了阴虚夹湿证型的治法中，养阴要薄滋味，味厚则为阴，薄为阴之阳，味薄则不壅滞，其对脾阴学说的理解和运用可谓独到。

《临症指南医案》曰：“夏热泄气，脾液外越为黄，非湿热之疸，继而不欲食，便溏。用大半夏汤通胃开饮，已得寝食。露降痰血，乃气泄不收，肃令浅。不必以少壮热症治，顺天之气，是老年调理法。人参、炙草、生扁豆、山药、茯神、苡仁。”［8］夏月暑湿为患，湿热致人汗出气泄，脾液外越，脾阴大亏，阴虚无以化气，水饮内生，进而发黄，先用半夏通胃除饮，人参、白蜜益脾气阴，再以甘淡之法，人参、山药、炙甘草、生扁豆甘薄益脾阴以化气，茯神、苡仁、生扁豆淡渗利湿。叶氏此处不提脾阴大亏，而以脾液外越代替，因其脾阴不足，但夹有水湿饮邪，况仍处暑天，湿热蒸蕴，恐后人只执此脾阴不足一端，只知濡润益脾，不知逐湿化饮。浊邪不去，占据脾之阴位，虽用万般滋补，对脾阴也毫无裨益，徒增脾之运化负担。所以叶氏用逐饮祛湿浊、甘淡益脾阴之法，而不立脾阴虚之论。

以上俱是湿热后期，邪气已退大半，正气耗损，脾阴不足，夹有湿邪之例证，可见医家用药时的掣肘之难——化湿恐温燥伤阴生热，养阴恐滋腻助湿碍脾。故立平和权衡、两不相妨之法——甘平育阴，淡渗利湿。

2.2 顾及湿热的理脾阴之法 薛雪将湿热病的成因分为两类，一类是“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”，一类是“先因于湿，再因饥饱劳役而病”［6］。薛氏认为，“湿热之证，不夹内伤，中气实者，其病必微”，湿热与中气不两立。脾阴、脾阳不足，可导致中气不足，故易受湿热侵袭，脾阴不足，湿邪内停者，更易化热，因脾阴不足与湿热内留互为因果，所以湿热证诸多治法中不能缺少理脾阴之法，理脾阴治法也多顾及湿热之邪的防治。徐伟超等［9］在讨论脾阴虚及证治规律时，概括脾阴虚的六种治法：甘寒柔润法、甘淡育阴法、酸甘化阴法、滋补脾营法、清热养阴法、化浊养阴法。其中甘淡育阴和化浊养阴都体现了脾阴虚夹湿热证的治则。叶桂言“甘淡驱湿”［6］4，此论应存在言犹未尽之意，完整的表述应是甘淡驱湿育阴，单单驱湿又何须多一个“甘”字，所以叶氏对脾阴虚夹湿的证治早已有立法，只是顾忌脾阴与脾湿关系的复杂敏感，省去“育阴”不谈。从诸多倡导脾阴学说医家所创的理养脾阴方中也可以窥探其对湿热之邪治疗的重视。缪希雍治疗脾虚中满，夜劇昼静属脾阴虚者，除了用枣仁、白芍、石斛等甘平养阴的药，还用到扁豆、橘皮、茯苓、车前子等化湿除热的药［5］35。

《周慎斋遗书》中提到“脾阴不足，六君子汤加白芍七分，归参七钱，姜、枣煎服”［10］，其中用白芍、当归、人参、甘草、大枣养脾阴滋脾营，用白术、茯苓、陈皮、半夏化脾湿清中宫。《不居集》中理脾阴正方，治疗“食少泄泻，痰嗽失血，遗精等症，虚劳不任芪、术者”［12］，用河车、山药、人参、白芍、甘草等滋阴养脾，用橘红、扁豆、茯苓、荷叶化湿清浊。《医学衷中参西录》中的资生汤［11］，用山药益脾阴，玄参滋阴制热，白术、鸡内金、牛蒡子除湿益脾、化积清热。《温病条辨》七九条：“太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之”［13］，“此偏于热甚，故清热之品重，而以芍药收脾阴也”。也是除湿热与养脾阴结合的证明，是以除湿热为主，佐以养脾阴。

因脾阴虚多见湿热之邪，故一些清热利湿或者燥湿化浊同时兼有甘补之性的药物直接被纳入理脾陰之药。胡渊龙等［14］基于数据挖掘理脾阴方剂中发现高频甘淡味药物中有山药、茯苓、薏苡仁、白术、白扁豆等。白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁都是具有化湿和健脾两种作用的药物，所以理脾阴方剂中多可见到。《脾胃论》提到“橘皮不去白，二分或三分，以导滞气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃”［15］，由此也可证实具有燥湿行气、利湿化浊的药物，是可以益元气、实脾阴的，宜配伍味甘性润之药，若独用则有泻伐太过之弊。吴澄在《不居集》言：“芳香甘淡之品，补中宫而不燥其津液。”［12］亦是佐证。

3 病案举隅

韦某，女，62岁。2022年3月13日就诊。长期纳少，厌油，便溏，食欲可，但一旦超量则腹泄故控制饮食，易肠鸣，口干欲饮，疲倦，嗜睡，身重，目涩，怕风，遇风则眼睛流泪，头有时疼痛，鼻痒鼻塞，身体消瘦，舌淡红，苔薄白腻略浮黄，有裂纹，脉沉弦滑，关尺按弱。治则：化湿健脾，淡养脾阴。处方：炙甘草12 g，生晒参6 g，生白术15 g，生谷芽30 g，麦冬10 g，茯苓15 g，大枣10 g，藿香15 g，厚朴15 g，大腹皮10 g，苍术12 g，陈皮6 g，猪苓10 g，泽泻10 g，蔓荆子15 g，白芷10 g。3剂，2日1剂，每天3次。患者服3剂后自觉有好转，自行重方再服，断续服上方两月，约15剂药，后带其外孙就诊时反馈其各项症状均有好转，精神、消化、怕风、鼻眼情况等都得到好转，以前曾服多种健脾方如香砂六君子、附子理中丸等效果不佳，想继续服此方改善情况。询问其偶有小腿抽筋，仍不喜吃肉等表现，在前方基础上加木瓜12 g、仙鹤草15 g、焦山楂10 g、炒麦芽15 g。嘱患者继续服用。

本案为笔者亲诊案例，观之确有稳定疗效，本案应用脾阴理论指导治疗脾阴虚夹湿证，观患者长期食少便溏，神疲乏力，确有湿邪困脾，脾失健运之象，但舌有裂纹、口干目涩等气阴损伤之患，脾气阴虚又夹杂湿邪，一昧行气化湿、燥湿健脾势必加重气阴的耗伤，伤其脾阴后阴位空虚则后续湿邪更易侵占，所以行清补脾气、淡养脾阴、兼以淡渗芳化之药，用生白术、生晒参、生谷芽、麦冬、茯苓、大枣等淡养脾之气阴，茯苓、猪苓、泽泻淡渗除湿以通清阳，藿香、厚朴、大腹皮、苍术等小剂量应用以燥湿行气又避免过耗阴分，蔓荆子、白芷疏风以解头目鼻窍之苦。充分考虑脾阴虚与脾湿这两个对立且统一的关键因素，故能收此良效。

4 小结

理脾阴中体现的湿热之法，是脾阴学说的重要组成部分。众多理脾育阴方中包含着化湿除浊之法，诸多湿热证治中又渗透着甘淡益阴的脾阴学说思想。这是脾阴亏虚与湿热留滞这一对基本病机相互交织结果。补血养血时要注意“瘀血不去，新血不生”的病理特点，理脾养阴时也应关注病理之湿不除，生理之“湿”难补的特点，重视对湿热证的把握，详辨湿热之邪的有无，湿热邪气的轻重、状态、转归等。脾之阴位的概念有助于厘清脾阴（生理之湿）与脾湿（病理之湿）的关系，有助于理解补益脾阴过程中适时运用化浊祛湿法的必要性和重要性。缪希雍言：“世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也。”从湿热角度看脾阴学说的临床运用，有利于把香燥温补、甘寒益阴、甘淡实脾等益脾之法统一起来，根据具体情况加以灵活运用，而不是徒知一法，死于句下，陷入某家某派的条框之中。

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（收稿日期：2022-08-05 编辑：陶希睿）